Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ" на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Оглавление [Показать]

SonoAce-R7

Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности.

Гемангиомы печени впервые описали Dupuytren и Gruveilhier в 1816 г. . По материалам аутопсии, частота гемангиом печени колеблется от 0,4 до 7,3%, по данным клинических исследований, гемангиомы диагностируют у 2-4% взрослого населения, а во время операций по поводу очаговых образований печени их выявляют у 10-28% пациентов . Различают три гистологических типа гемангиом: капиллярную (узкие сосудистые просветы, сильно развитая строма), скиррозную (расширенные блокированные сосуды, выраженная фиброзированная строма), кавернозную (крупные сосудистые лакуны, разделенные узкими фиброзными прослойками) . Хотя анатомическим субстратом развития гемангиом являются венозные сосуды печени, их главными источниками питания признаны печеночная артерия и ее ветви .

Клиническая картина гемангиом разнообрана и зависит от величины и локализации опухоли. Жалобы появляются при достижении опухолью размеров свыше 5 см . От степени растяжения глиссоновой капсулы зависит выраженность болевого синдрома, который встречается у 50-75% пациентов, от состояния гемодинамики в воротной вене — наличия синдрома портальной гипертензии, от сдавления опухолью желчных протоков в воротах печени — наличия желтухи и нарушения венозного оттока от печени .

Наиболее грозным осложнением, встречающимся в 10% случаев при больших гемангиомах, является спонтанный или травматический ее разрыв, сопровождающийся массивным кровотечением в брюшную полость и приводящий к летальному исходу в 63-80% случаев . Отмечены единичные случаи малигнизации гемангиом . Вероятны и другие осложнения: тромбоз опухоли с возможным инфицированием тромба и последующим абсцедированием; перекручивание ножки опухоли с появлением симптомов «острого живота», сращение с сальником или петлями кишечника и развитие кишечной непроходимости; гемангиоматозная дегенерация печени с развитием печеночно-клеточной недостаточности; гемобилия; нарушение свертываемости крови (синдром КазабахаМерритта) .

Комплексное обследование пациентов с гемангиомами печени позволяет установить точный диагноз в 82,5-100% случаев .

В диагностике гемангиом печени используют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию.

Инструментальное обследование пациента с гемангиомой начинают с УЗИ печени, учитывая неинвазивность, экономичность, простоту и доступность этого исследования. Однако данный метод, несмотря на большую информативность, не всегда позволяет однозначно высказаться в пользу гемангиомы.

В связи с этим представляем следующее клиническое наблюдение.

Клиническое случай

Больная К., 48 лет, предъявляет жалобы на боли в правом подреберье.

УЗИ брюшной полости. Печень увеличена в размерах, контуры ровные, структура неоднородная, средней эхогенности, признаков портальной и билиарной гипертензии нет. В правой доле печени визуализируется образование размером 142×95 мм, гиперэхогенное, выраженно неоднородное по эхоструктуре, с неровными контурами, наличием мелких эхонегативных зон, имеющее ободок пониженной эхогенности по периферии, с кальцинатами внутри. Образование гиповаскулярное. Желчный пузырь спавшийся. Поджелудочная железа без особенностей. Селезенка нормального размера, структурно не изменена.

Заключение: объемное образование правой доли печени (рис. 1).

Рис. 1. УЗ-картина гигантской кавернозной гемангиомы печени.

Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ

а) B-режим. В правой доле печени визуализируется образование размером 142х95 мм, гиперэхогенное, неоднородное по эхоструктуре, с неровными контурами, наличием мелких эхонегативных зон, имеющее гипоэхогенный ободок по периферии.

Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ

б) Кальцинаты внутри (стрелки) образования.

Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ

в) Режим ЦДК. Образование гиповаскулярное. Стрелкой обозначены кальцинаты.

КТ брюшной полости. Печень увеличена в размерах, неоднородная по эхоструктуре, признаков портальной и билиарной гипертензии нет. В правой доле печени, занимая практически всю долю, определяется дополнительное объемное образование, неоднородно пониженной плотности, с неровными четкими контурами, размером 143х93 мм. После введения контрастного вещества образование неравномерно накапливает его от периферии к центру, в виде языков пламени. В центре образования определяется участок равномерно низкой плотности, продолговато-ветвистой формы, с четкими контурами (гиалиновая щель). В центре образования видны участки кальцификации. В отсроченной фазе образование продолжает неравномерно накапливать контрастное вещество, максимальное его накопление отмечено в центре. Поджелудочная железа без особенностей. Селезенка нормального размера, структурно не изменена.

Заключение: гигантская кавернозная гемангиома правой доли печени (рис. 2).

Рис. 2. КТ гигантской кавернозной гемангиомы правой доли печени.

Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ

а) Паренхиматозная фаза.

Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ

б) Паренхиматозная фаза.

Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ

в) Отсроченная фаза.

Пациентке проведено оперативное лечение (рис. 3).

Рис. 3. Гигантская кавернозная гемангиома правой доли печени, макропрепарат.

Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ

Опухоль неправильной формы, темно-красного цвета, губчатого вида, напоминает пчелиные соты.

Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ

Обсуждение

Ультразвуковая картина гемангиомы определяется ее видом: капиллярная или кавернозная.

Типичными эхографическими признаками капиллярной гемангиомы (рис. 4) являются: небольшой размер (от 20 до 40 мм) образования, однородные, гомогенные гиперэхогенные, с четкими ровными (иногда неровными волнистыми, бугристыми в виде «штрихов») контурами, имеющие вид «спущенного шара»; хорошо отграничены от окружающей ткани; без затухания, иногда с усилением эхосигнала позади образования . Типичные эхографические признаки кавернозной гемангиомы: образования больших размеров, с четкими бугристыми контурами; хорошей очерченностью от окружающей их неизмененной ткани печени; характеризуются высокой эхогенностью и неоднородностью структуры, которая обусловлена наличием кавернозных полостей, определяемых при УЗИ в виде эхонегативных зон различных форм и размеров . При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) кровоток в самой гемангиоме в 86,9% случаев, как правило, не определяется (образование аваскулярное или гиповаскулярное); в 75% случаев хорошо виден подходящий к гемангиоме питающий сосуд с признаками артериального, ламинарного кровотока. При оценке количественных показателей кровотока в артериях средняя систолическая линейная скорость кровотока, по данным разных исследователей, в гемангиомах составляет от 37,56±17,68 до 15,0±16,0 см/с; линейная скорость венозного кровотока в среднем достигает 20,61±9,8 см/с; PI в гемангиоме в среднем равен 0,91±0,14, RI — 0,5 . Индекс допплеровской перфузии при гемангиомах — 0,22, что значительно меньше, чем при злокачественных образованиях (0,62±0,1) .

Рис. 4. УЗ-картина капиллярной гемангиомы печени.

Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ

а) В-режим. В печени визуализируется образование небольшого диаметра, однородное, гомогенное гиперэхогенное, с четкими ровными контурами, хорошо отграниченное от окружающей ткани, с усилением эхосигнала позади образования (стрелки).

Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ

б) Режим ЦДК. Образование аваскулярное, вокруг образования визуализируются огибающие сосуды (стрелка).

По данным литературы , чувствительность УЗИ с ЦДК в диагностике гемангиом составляет 80%, специфичность — 86,5%, точность — 69-85%, положительная прогнозирующая ценность — 41%, отрицательная прогнозирущая ценность — 97%.

Однако анализ эхограмм при УЗИ показывает, что с увеличением размеров гемангиомы утрачивают типичные признаки. От 20 до 42% (а по данным некоторых авторов, до 75%) гемангиом имеют атипичную эхоструктуру. Это проявляется наличием у 5% гемангиом гипоэхогенного ободока, в 36% случаев гемангиомы имеют тенденцию к повышению негомогенности, в 4-24% они проявляются как гипо- или изоэхогенные образования по отношению к нормальной паренхиме печени, контуры образования становятся неровными и нечеткими у 85% больных, в 16% случаев имеет место нетипичный сосудистый рисунок .

Длительное время ангиографическое исследование считалось «золотым стандартом» в диагностике гемангиом печени. Однако в настоящее время КТ и МРТ с контрастным «усилением» обеспечивают надежную диагностику гемангиом печени, позволяя не прибегать к инвазивному ангиографическому исследованию. КТ-картина зависит от гистологического типа гемангиомы и имеет ряд характерных особенностей, позволяющих точно установить генез образования, а также провести дифференциальную диагностику с другими опухолями.

Капиллярная гемангиома при нативном исследовании описывается как образование малого размера, округлой формы, с четкими ровными контурами, четко отграниченное от окружающей ткани, плотность 24-54 ед. Н, гиподенсная или равная по плотности окружающей печеночной паренхиме. Кавернозная гемангиома — как образование более 6 см в диаметре, с четким контуром, но более бугристое по сравнению с капиллярной гемангиомой, четко отграниченное от окружающей ткани. Плотность кавернозной гемангиомы 32-38 ед. Н (гиподенсная). Кроме того, на КТ-срезе в паренхиме гемангиомы появляются мелкие участки в виде отдельных точек диаметром 1-3 мм или полосок размером 1×3 мм, пониженной плотности, которые разбросаны по всему срезу гемангиомы или сгруппированы в центре, но практически отсутствуют на периферии. С увеличением размеров гемангиомы более 8 см на КТ-срезах выявляется специфичный для гемангиом симптом «гиалиновой щели». Он в том заключается, что в центре гемангиомы определяется участок равномерной низкой плотности (15-30 ед. Н), звездчатой или продолговатоветвистой формы, с четкими контурами. В отличие от симптома «гиалиновой щели» участок низкой плотности, встречающийся при распаде злокачественной опухоли, имеет более округлую форму, нечеткие границы, неравномерную плотность .

После внутривенного болюсного введения контрастного препарата в первой, артериальной фазе (20-40 с) контрастирования печеночной паренхимы капиллярная гемангиома накапливает контрастное вещество от периферии к центру, поэтому обычно наблюдается симптом краевого или периферического накопления контрастного вещества в опухоли, так называемый симптом «ободка»; кавернозная гемангиома накапливает контрастное вещество в лакунах в виде «языков», распространяющихся от периферии к центру и постепенно сливающихся между собой, причем плотность лакун приближается к плотности контрастируемых в этот момент артерий. Визуализация гемангиомы за счет ярких скоплений контрастного вещества улучшается. В артериальной фазе появляются ветви печеночной артерии, кровоснабжающие гемангиому, именно эти ветви служат основой появления на периферии гемангиомы гиперконтрастных точек. Чем выраженнее артериальная фаза, тем ярче точка контрастирования артерии.

В венозной фазе (40-70 с) капиллярная гемангиома остается гиподенсной по отношению к паренхиме печени, продолжая накапливать контрастное вещество от периферии к центру; кавернозная гемангиома продолжает накапливать контрастное вещество, равномерно распределяющееся по всей гемангиоме, при этом «гиалиновая щель» контрастное вещество не накапливает. В артериальную и венозную фазы контрастного усиления время появления контрастного вещества и скорость накопления его в паренхиме печени значительно опережают эти величины в ткани гемангиомы (за исключением зон «гиперденсных точек-лакунязыков пламени»).

В паренхиматозной фазе (90-150 с) в паренхиме печени контрастное вещество достигает своей наивысшей концентрации, после чего плотность паренхимы печени снижается. В гемангиоме же, наоборот, накопление контрастного вещества с 3-й минуты увеличивается, распространяется в центре образования и может продолжаться даже на протяжении 30 мин. При визуальной оценке примерно на 10-й минуте плотность гемангиомы выравнивается с плотностью печени, т.е. гемангиома становится «изоденсной», вследствие чего она плохо видна или ее изображение «исчезает».

Отсроченная фаза (через 7-30 мин после контрастирования, поздняя, паренхиматозная). Временной интервал удлиняется прямо пропорционально увеличению размеров гемангиомы. В эту фазу однозначно можно высказаться в пользу гемангиомы. На томограммах, сделанных через 20-30 мин после контрастного «усиления», гемангиомы выглядят уже как гиперденсные образования (денситометрические показатели гемангиом превышают денситометрические показатели плотности печени), так как контрастное вещество еще сохраняется в интерстициальном пространстве опухоли. Это типичный признак гемангиом печени, поэтому следует выполнять и поздние (отсроченные) компьютерные томограммы.

При КТ в крупных гемангиомах зоны гиалиноза (плотность 15-20 ед. Н) позволяют даже при нативной диагностике провести дифференциальную диагностику с аденомой, более того, в гемангиомах могут быть скопления кальцификатов (плотность 168-243 ед. Н), что также не характерно для аденом . Характерная дифференциально-диагностическая особенность, позволяющая различить аденомы и крупные кавернозные гемангиомы при КТ, — это динамика контрастирования . Аденомы благодаря артериальному кровоснабжению быстро накапливают контрастное вещество с максимальным повышением денситометрических показателей через несколько секунд после инъекции по всему сечению образования с последующим снижением плотности также по всей площади, в то время как для гемангиом характерна специфическая динамика контрастирования — накопление контрастного вещества от периферии к центру . КТ позволяет уточнить не только локализацию, но и резектабельность при сосудистых опухолях печени .

При проведении МРТ на Т2-взвешенных изображениях МР-томограмм даже мелкие гемангиомы печени (диаметр менее 1 см) достаточно надежно диагностируются по сильному сигналу, интенсивность которого значительно превосходит интенсивность сигнала от неизмененной паренхимы печени или метастазов . Полученные некоторыми авторами данные коррелировали с результатами подсчета Т2-релаксационного времени для гемангиом, гепатом и метастазов. Так, для гемангиомы этот показатель составил 288±20 мс, для гепатом — 83,7±12 мс, для метастазов — 78±10 мс . При МРТ печени так же широко, как и при КТ, используется болюсное контрастное «усиление» паренхимы печени, принципы которого идентичны болюсному контрастированию при КТ . В отличие от метастазов и первичного рака печени гемангиомы при МРТ с контрастированием контрастируются только в паренхиматозную или отсроченную фазу с длительным сохранением усиления интенсивности сигнала, неравномерным очаговым накоплением контрастного вещества по периферии опухоли и отсутствием эффекта вымывания (при первичном раке и метастазах отличается эффект вымывания) .

К тактике лечения гемангиом необходим дифференцированный подход. При небольших размерах гемангиом (до 5 см), протекающих бессимптомно, показано динамическое наблюдение с проведением динамического УЗИ . Методы инвазивного лечения гемангиом можно разделить на 2 группы. К радикальным относятся резекции печени, которые в свою очередь подразделяются на анатомическую (лобэктомия, гемигепатэктомия, расширенная гемигепатэктомия) или атипичную (резекция-вылущивание, краевые, клиновидные, поперечные резекции); экстирпация или энуклеация опухоли. Паллиативные методы включают резекцию опухоли; прошивание опухоли; перевязку или рентгеноэндоваскулярную окклюзию сосудов, питающих опухоль; криовоздействие на опухоль; склерозирование опухоли 96% спиртом; лучевую терапию .

Выводы

Таким образом, эффективность УЗИ при гемангиомах печени находится в зависимости от размера образования: более эффективно при образованиях небольшого диаметра и менее эффективно при больших и гигантских образованиях. В свою очередь КТ/МРТ с болюсным контрастированием позволяет однозначно дигностировать крупные кавернозные гемангиомы печени.

Литература

  1. Алиев М.А., Султаналиев Т.А., Сейсембаев М.А. и др. Диагностика и хирургическое лечение кавернозных гемангиом печени // Вестник хирургииим. И.И. Грекова. 1997. N 4. С. 12-16.
  2. Алимпиев С.В. Современные тенденции хирургической тактики при гемангиомах печени // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. N 1. С. 97-103.
  3. Кармазановский Г.Г., Тинькова И.О., Щеголев А.И.,Яковлева О.В. Гемангиомы печени: компьютернотомографические и морфологические сопоставления // Медицинская визуализация. 2003. N 4. С. 37-45.
  4. Blachar A., Federle M.P., Ferris J.V. et al. Radiologists performance in the diagnosis of liver tumors with central scars by using specific CT criteria // Radiology.2002. V. 223. P. 532-539.
  5. Лемешко З.А. Ультразвуковая диагностика объемных образований печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. N 1. С. 92-98.
  6. Шкарбун Л.И., Резникова Е.Р. Результаты длительного динамического ультразвукового контроля за больными с гемангиомами печени // Сборник тезисов Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченный к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. N 2. С. 219.
  7. Maeshima E., Minami Y., Sato M. et al. A case of systemic lupus erythematosus with giant hepatic cavernous hemangioma // Lupus. 2004. V. 13. N 7.Р. 546-548.
  8. Martinez-Gonzalez M.N., Mondragon-Sanchez R., Mondragon-Sanchez A. et al. Cavernous hemangioma of the liver and hepatic hemangiomatosis. Indications andresults of the surgical resection // Rev GastroenterolMex. 2003. V. 68. N 4. Р. 277-282.9. Schima W., Strasser G. Обнаружение и характеристика очаговых образований печени // Медицинскаявизуализация. 2001. N 3. С. 35-43.
  9. Chen Z.Y., Qi Q.H., Dong Z.L. Etiology and management of hemmorrhage in spontaneous liver rupture:a report of 70 cases // World. J. Gastroenterol. 2002. V. 8. P. 1063-1066.
  10. Мирошниченко И.В., Мартынова Н.В., Нуднов Н.В. и др. Комплексная лучевая диагностика очаговыхизменений печени на амбулаторном этапе // Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва. 2003. С. 130.
  11. Семенова Т.А. Комплексная лучевая диагностика кавернозных гемангиом // Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2003. С. 160.
  12. Зубарев А.В. Новые возможности ультразвука в диагностике объемных поражений печени и поджелудочной железы // Эхография. 2000. N 2. С. 140-146.
  13. Котляров П.М., Шадури Е.В. Трехмерная реконструкция изображения, ультразвуковая ангиография и спектральная допплерография в оценке природы очаговых образований печени // Эхография. 2003. N 3. С. 281-285.
  14. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии // Минск.Кавалер Паблишерс. 1999. 256 с.
  15. Харченко В.П., Котляров П.М., Шадури Е.В. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени // Медицинская визуализация. 2003. N 1. С. 68-81. 17. Kudo M., Tochio H., Zhou P. Differentiation of hepatic tumors by color Doppler imaging: role of the maximum velocity and the pulsatility index of the intratumoral blood flow signal // Intervirology. 2004. V. 47. N 3-5. Р. 154-161.
  16. Ратников В.А., Лубашев Я.А. Сложности и ошибки диагностики заболеваний печени при использовании комплексной МРТ // Материалы 9-й Российской конференции «Гепатология сегодня». Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. N 1. Приложение N 12. С. 59.
  17. Bleuzen A., Tranquart F. Incidental liver lesions: diagnostic value of cadence contrast pulse sequencing (CPS) and SonoVue // Eur Radiol. 2004. V. 14. Suppl. N 8. Р. 53-62.
  18. Хомяков С.Д., Игнатьев Ю.Г., Карлов И.Ю., Кулагин В.Н. Определение артерилизации гемангиом печени // Материалы научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению». 2004. С. 199-201.
  19. Kullendorff С.М., Cwikiel W., Sandstrom S. Embolization of hepatic hemangiomas in infants // Europ. J. Pediatr. Surg. 2002. V. 12. P. 348-352.
  20. Strzelczyk J., Bialkowska J., Loba J., Jablkowski M. Rapid growth of liver hemangioma following interferon treatment for hepatitis C in a young woman // Hepatogastroenterology. 2004. V. 51. N 58. Р. 1151-1153.

SonoAce-R7

Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности.

Пол пациента: 

Мужской пол

Тип патологии: 

Другое

Область исследования: 

Пищеварительная система

Методы исследования: 

КТ

Как вы думаете, что это за образование в печени и какие рекомендации можно высказать пациенту?

 

 

Вс, 07/06/2009 — 20:36

#1 Евгений Магонов

Не на сайте

Был на сайте: 9 часов 25 минут назад

Зарегистрирован: 07.03.2008 — 15:28

Публикации: 1244

По артериальной фазе контрастирования похоже на гемангиому. Остальные фазы, к сожалению, не представлены.

Добрый админ

Наверх

Пнд, 08/06/2009 — 10:23

#2 Dr.Mario

Не на сайте

Был на сайте: 3 года 1 месяц назад

Зарегистрирован: 06.08.2008 — 08:44

Публикации: 920

Вы абсолютно правы! Это классическая гемангиома печени. Остальные фазы не были опубликованы намеренно. По последним данным; для точной диагностики гемангиом печени, вполне достаточно исследования в артериальную фазу; Вы спросите почему? На эту тему я как раз и предлагаю поговорить.

Let me see…

radiographia.ru

Наверх

Пнд, 08/06/2009 — 12:57

#3 Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ rentgengb1

Не на сайте

Был на сайте: 4 года 1 неделя назад

Зарегистрирован: 13.02.2009 — 23:02

Публикации: 291

Марио я с Вами соглашусь, даже и своего скромного опыта замечал,  что заряжая многофазовое исследование гемангиому узнаешь сразу на артериальной, а все отсальные фазы идут без диагностической ценности.

Наверх

Пнд, 08/06/2009 — 14:52

#4 Евгений Магонов

Не на сайте

Был на сайте: 9 часов 25 минут назад

Зарегистрирован: 07.03.2008 — 15:28

Публикации: 1244

Видите, я же узнал ее по артериальной фазе, значит действительно, наверное достаточно =)

Теперь хотелось бы услышать научные аргументы доктора Марио.

Добрый админ

Наверх

Пнд, 08/06/2009 — 15:20

#5 Dr.Mario

Не на сайте

Был на сайте: 3 года 1 месяц назад

Зарегистрирован: 06.08.2008 — 08:44

Публикации: 920

КТ/МРТ исследования печени требуют чётких и обоснованных протоколов, невозможно все пациентам выполнять ,нативные, ранние/поздние артериальные, портальные и отсроченные фазы. Это трудоёмко, весьма затратно о несёт серьёзную лучевую нагрузку для пациента. Было отмечено, что образования печен с периферическим усилением в артериальную фазу, имеют два типа контрастирования (lesions with peripheral contrast attenuations at arterial phase):

1. contineous peripheral ring-like enhancement: по типу замкнутого кольца: метастазы метастазы и абсцессы (также грибковые поражения, например кандидоз).
2. non-contineous peripheral puddle-like enhancement: по типу не-замкнутого периферического усиления с отдельными «лакунами», иногда с центрипетальными «языками» (centripetal contarst extensions); характерных исключительно для гемангиом.

Вывод: если идёт КТ исследование брюшной полости, и вся желаемая диагностическая информация была получена на поздней артериальной фазе, при обнаружении характерной картины гемангиомы печени, можно остановить исследование и не выполнять отсроченные венозные фазы, экономя деньги, амортизацию аппарата и конечно заботясь о лучевой безопасности пациента.

Let me see…

radiographia.ru

Наверх

Пнд, 08/06/2009 — 15:35

#6 Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ rentgengb1

Не на сайте

Был на сайте: 4 года 1 неделя назад

Зарегистрирован: 13.02.2009 — 23:02

Публикации: 291

Марио. Вопрос!  как быть с  мизерными гемангиомами, они в артериальную фазу «вспыхивают» одномоментно, как же тут применить тип контрастирования?. У меня реально существует проблема в диф.диагностики малых образований, толи это гемангиомы, толи гиперваскулярные метастазы (были случаи), причем я ориентировался именно на отсроченные фазы, известно, что гемангиомы выравниваются с плотностью печени, а метастазы нет+ быстро «вымывают» контраст.

Наверх

Пнд, 08/06/2009 — 15:51

#7 Dr.Mario

Не на сайте

Был на сайте: 3 года 1 месяц назад

Зарегистрирован: 06.08.2008 — 08:44

Публикации: 920

Интересный вопрос, в таких случаях (множественные гиперваскулярные образования), отсроченную фазу делать необходимо, исключить метастазы является первейшей задачей. Таk что всё Вы делаете правильно. И заметьте, при мелких множественных гемангиомах, они могут контрастироваться (как Вы правильно заметили «вспыхивать»), полностью, так что говорить о «периферическом типе усиления с лакунами контраста» в таких случаях нельзя, следовательно и правило на сработает.

Let me see…

radiographia.ru

Наверх

Пнд, 08/06/2009 — 17:51

#8 Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ rentgengb1

Не на сайте

Был на сайте: 4 года 1 неделя назад

Зарегистрирован: 13.02.2009 — 23:02

Публикации: 291

Еще один вопрос. Марио  у Вас были ситуации например: на КТ данных за гемангиому нет, а при верификации она есть!?. К тому что все ли гемангиомы, именно ВСЕ и ВСЕГДА имеют  патогномоничную картину контрастирования. Бывало что я встречался с такими заключениями как атипичные, гиповаскулярные гемангиомы. Но классификация не подразумевает таких видов гемангиом, и совершенно не понятно на каких признаках выносятся такие заключения.

Наверх

Втр, 09/06/2009 — 09:42

#9 Dr.Mario

Не на сайте

Был на сайте: 3 года 1 месяц назад

Зарегистрирован: 06.08.2008 — 08:44

Публикации: 920

Атипичные гемангиомы печени:Вы задали очень сложный вопрос. Мы все прекрасно знаем; что медицина это не математика, всегда будет 5-10% патологии, которая не подходить под классическое описание.

Термин атипическая гемангиома печени; используют в УЗИ диагностике, имеется ввиду такие гемангиомы, которые имеет не-классическую (гиперэхогенную),атипическую презентацию. Как правило они в разной степени гипоэхогенны, особенно в центральной части (могут быть гетерогенными) с гипрэхогенным ободком. Такая презентация объясняется последствиями центрального геморрагического некрозом, формированием рубцов или миксоматозными изменениями. Некоторые авторы заявляют, что процент таких атипичных гемангиом достигает 40% (!) (Moody and Wilson 1993).

В отношении КТ и МРТ; более распространён термин: гемангиомы с атипическим контрастированием; как правило такая атипия объясняется изменениями в окружающей печёночной ткани, например наличие фиброзных изменений за счёт активного вирусного гепатита С: посмотрите эту статью (можно скачать .PDF):

http://www.springerlink.com/content/n11n762475112635/Masakatsu Tsurusaki1, 3 Contact Information, Ryota Kawasaki1, Masato Yamaguchi1, Koji Sugimoto1, Takumi Fukumoto2, Yonson Ku2 and Kazuro Sugimura1

(1)      Department of Radiology, Kobe University Graduate School of Medicine, 7-5-2 Kusunokicho, Chuo-ku, Kobe 650-0017, Japan
(2)      Department of Hepato-Biliary and Pancreatic Surgery, Kobe University Graduate School of Medicine, Kobe, Japan
(3)      Present address: Department of Diagnostic Radiology, National Cancer Center, 5-1-1 Tsukiji, Chuo-ku, Tokyo 104-0045, Japan

Received: 29 September 2008  Accepted: 10 December 2008  Published online: 3 May 2009

Abstract  We report a case of hemangioma with an atypical vascular enhancement pattern. The hemangioma showed peripheral rim enhancement at the arterial phase during dynamic magnetic resonance imaging, and the peripheral enhanced zone was still apparent during the delayed phase, as shown on double-phase computed tomography hepatic arteriography. The rim enhancement pattern of this case, mimicking that of hepatocellular carcinoma, may be due to the surrounding liver parenchymal fibrotic change caused by an active hepatitis C viral infection.

Другие разновидности гемангиом которые могут попадать под термин атипические; включают в себя:

1.Быстро накапливающие гемангиомы (как Вы написали «вспыхивающие»).
2.Медленно накапливающие гемангиомы (до 24 часов!), их бывает очень сложно дифференцировать.
3.Кальцинированные гемангиомы: редко встречаются, кальцинация может быть как по периферии, так и в центре (по типу флеболитов), в диагностике таких гемангиом помогает МРТ, мы увидим гиперинтенсивное на Т2W образование с кальцинацией.
4.Гиалинизированная гемангиома: считается что гиалинизирование, это последняя стадия инволюции гемангиомы, патоморфологи описывают выраженные процессы фиброза с облитерацией сосудов. Такие гемангиомы практически невозможно диагностировать при помощи радиологических методов (Вы об этом как раз писали).
5.Кистозные и мультикистозные гемангиомы: очень редкий вариант, мультикистозная гемангиома была описана только единожды (Hihara et al. 1990), отличить от других вариантов кист печени практически невозможно. 
6.Гемангиомы с уровнями жидкости: также очень редкий вариант, на УЗИ выглядят гипоэхогенными, уровни выявляются только на КТ и МРТ.
7.Гемангиомы с артерио-венозным шунтированием: хотя артерио-венозное шунтирование связывают с злокачественными образованиями, этот феномен описан и при таких доброкачественных образованиях, как гемангиомы. Данные феномен можно визуализировать на динамическом КТ с усилением или МРТ с контрастированием; наблюдается раннее паренхиматозное контрастирование с наполнением портальной вены. В литературе описано, что > 25% гемангиом могут наблюдаться с таким феноменом, чаще в гемангиомах с быстрым наполнением.
8.Гемангиомы с ретракцией капсулы: описаны при ассоциации гемангиомы с злокачественными опухолями (холангиокарцинома, гемангиоэндотелиома и метастазами); существует всего несколько наблюдений описанных в литературе.

Я постарался более менее ответить на Ваш вопрос; и благодарен Вам, так как сам узнал для себя новую информацию, в процессе подготовки этого поста.

Если Вы владеете английским, я представляю Вашему вниманию две статьи по теме, где наиболее полно раскрыта эта тема.

http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/20/2/379

http://www.ajronline.org/cgi/content/full/180/1/135

HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS
QUICK SEARCH:   

This Article
Figures Only
Full Text (PDF)
Alert me when this article is cited
Alert me if a correction is posted
Citation Map
Services
Email this article to a friend
Similar articles in this journal
Similar articles in PubMed
Alert me to new issues of the journal
Download to citation manager
Citing Articles
Citing Articles via HighWire
Citing Articles via Google Scholar
Google Scholar
Articles by Jang, H.-J.
Articles by Lee, J.-H.
Search for Related Content
PubMed
PubMed Citation
Articles by Jang, H.-J.
Articles by Lee, J.-H.
Social Bookmarking
                    
What’s this?

AJR 2003; 180:135-141
© American Roentgen Ray Society

Pictorial essay

Hepatic Hemangioma: Atypical Appearances on CT, MR Imaging, and Sonography

Hyun-Jung Jang1,2, Tae Kyoung Kim3, Hyo Keun Lim4, Sang Jae Park2, Jung Suk Sim1, Hyae Young Kim1 and Joo-Hyuk Lee1

1 Radiation Medicine Branch, Research Institute, National Cancer Center, 809 Madu 1-dong, Ilsan-gu, Goyang-si, Gyeonggi-do, 411-764, Korea.
2 Center for Liver Cancer, National Cancer Center Hospital, National Cancer Center, Gyeonggi-do, 411-764, Korea.
3 Department of Diagnostic Radiology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 388-1, Poongnap-dong, Songpa-gu, Seoul, 138-736, Korea.
4 Department of Radiology and Gastrointestinal Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, 50 Ilwon-dong, Kangnam-gu, Seoul, 135-710, Korea.

Received April 25, 2002; accepted after revision July 2, 2002.

 
Address correspondence to H.-J. Jang.

Introduction

 
Hemangioma is the most common benign tumor of the liver. Theclassic diagnostic findings for hemangioma are as follows :on unenhanced CT, hypoattenuation similar to that of vessels;on dynamic contrast-enhanced CT or MR imaging, peripheral globularenhancement and a centripetal fill-in pattern with the attenuationof enhancing areas identical to that of the aorta and bloodpool; on T2- and heavily T2-weighted MR imaging, hyperintensitysimilar to that of cerebrospinal fluid; on sonography, homogeneoushyperechogenicity or hypo- or isoechogenicity with a hyperechoicrim; and on delayed phases of 99mTc RBC scanning, a defect inthe early phases that shows prolonged and persistent filling-in.Because of advances in imaging technology, hemangiomas are beingdetected more frequently. We have encountered various atypicalforms that may be difficult to recognize as hemangiomas on cross-sectionalimaging. In this pictorial essay, we illustrate the varied appearancesof hemangiomas that do not meet conventional criteria on variouscurrent imaging techniques and provide possible explanationsfor their atypical appearances.

Small Hypoattenuating Hemangioma

 
Small hemangiomas are detected more frequently with helicalCT, whereas they are easily overlooked on conventional CT becausethey tend to be isoattenuating on late-phase images . Dueto earlier scanning, slowly enhancing hemangiomas have morechance to show persistent hypoattenuation, the incidence beingup to 8-16% . In daily practice, the incidence of thisform of hemangioma is even greater than previously reported, especiallyfor small hemangiomas that may not show the classic rapid-fill-in pattern. The reason for this reported lower incidence is likelythat the atypical appearance of this type of hemangioma mayhave misled researchers into precluding the possibility of hemangiomain the first place.

Small hypoattenuating hemangiomas are particularly problematicin patients with underlying malignancy. If present, the «bright-dot» sign—tinyenhancing dots in the hemangioma that do not progress to the classicglobular enhancement because of the small size of the lesionand the propensity for very slow fill-in—is helpful indiagnosing this type of hemangioma (Fig. 1A,1B,1C,1D). However,a number of hemangiomas have no discernible enhancement (Fig. 2A).One pathologic correlative study suggested that hemangiomaswith a slow fill-in pattern have relatively large vascular spacesand that those with rapid enhancement have small vascular spacesand a large interstitium . Such a tendency has no relationshipto the size of the tumor . Therefore, hemangioma should beincluded in the differential diagnoses of small hypoattenuating lesionsas well as hypervascular lesions. Contrast-enhanced gray-scale harmonicsonography, which has the capability of real-time dynamic assessment, couldbe of help in characterizing such a small hypoattenuating hemangioma seenon routine single-phase helical CT (Figs. 2B and 2C).

View larger version (125K):

 

Fig. 1A. Hypoattenuating hemangioma with «bright-dot» sign in 62-year-old woman with rectal carcinoma. Contrast-enhanced CT scan obtained during portal venous phase shows small hypoattenuating mass with tiny enhancing dots (arrows).
View larger version (135K):

 

Fig. 1B. Hypoattenuating hemangioma with «bright-dot» sign in 62-year-old woman with rectal carcinoma. T2-weighted MR image (TR/TE, 3800/138) shows mass (arrows) with typical bright signal intensity.
View larger version (136K):

 

Fig. 1C. Hypoattenuating hemangioma with «bright-dot» sign in 62-year-old woman with rectal carcinoma. Dynamic gadolinium-enhanced T1-weighted MR images obtained 1 min (C) and 5 min (D) after initiation of contrast agent administration show very slow enhancement (arrows), a finding that is known to be rare in small hemangiomas.
View larger version (124K):

 

Fig. 1D. Hypoattenuating hemangioma with «bright-dot» sign in 62-year-old woman with rectal carcinoma. Dynamic gadolinium-enhanced T1-weighted MR images obtained 1 min (C) and 5 min (D) after initiation of contrast agent administration show very slow enhancement (arrows), a finding that is known to be rare in small hemangiomas.
View larger version (101K):

 

Fig. 2A. Hemangioma in 56-year-old man with gastric carcinoma. Preoperative CT scan obtained during portal venous phase shows small hypoattenuating hepatic lesion (arrow) with no discernible area of enhancement.
View larger version (181K):

 

Fig. 2B. Hemangioma in 56-year-old man with gastric carcinoma. Longitudinal scans of left hepatic lobe on contrast-enhanced gray-scale harmonic sonograms obtained 1 min (B) and 3 min (C) after initiation of contrast agent administration show typical nodular enhancement with progressive fill-in pattern in mass (arrows), diagnostic of hemangioma. CR = cranial aspect, CAUD = caudal aspect.
View larger version (183K):

 

Fig. 2C. Hemangioma in 56-year-old man with gastric carcinoma. Longitudinal scans of left hepatic lobe on contrast-enhanced gray-scale harmonic sonograms obtained 1 min (B) and 3 min (C) after initiation of contrast agent administration show typical nodular enhancement with progressive fill-in pattern in mass (arrows), diagnostic of hemangioma. CR = cranial aspect, CAUD = caudal aspect.

Atypical Signal on T2-Weighted MR Imaging

 
A long T2 relaxation time has been attributed to the presenceof slowly flowing blood in the vascular spaces of the tumor,and this bright T2 signal on MR imaging is one of the most reliablefindings in diagnosing hemangioma . It has been reportedthat a threshold of 112 msec of T2 relaxation time results in92% accuracy, 96% sensitivity, and 87% specificity for differentiatinghemangiomas from metastases . In small hemangiomas, markedhyperintensity on T2-weighted images is a particularly importantfinding because the pathognomonic nodular enhancement is frequently notpresent . Rarely, hemangiomas with rapid enhancement (Fig. 3A,3B) orwith unusual abnormalities (Fig. 4A) may show T2 signal intensitythat is not as bright as cerebrospinal fluid on MR imaging andmay cause confusion. The signal intensity characteristics areknown to be related to the relative composition of vascularspaces and connective tissue in the lesion and to the presenceof thrombosis, calcification, hemorrhage, or fibrosis .

View larger version (162K):

 

Fig. 3A. Hemangioma in 59-year-old man with gastric carcinoma. T2-weighted MR image (TR/TE, 3800/138) shows small nodule (long arrow) with unusually lower signal intensity than that of cerebrospinal fluid (short arrows).
View larger version (145K):

 

Fig. 3B. Hemangioma in 59-year-old man with gastric carcinoma. Dynamic gadolinium-enhanced T1-weighted MR image obtained 30 sec after initiation of contrast agent administration shows rapid, uniform enhancement (arrow). Intraoperative biopsy of hepatic lesion during gastric surgery revealed cavernous hemangioma.
View larger version (125K):

 

Fig. 4A. Sclerosing hemangioma proven by sonography-guided core biopsy in 47-year-old woman. T2-weighted MR image (TR/TE, infinite/134) shows mass (long arrow) with hypointensity relative to cerebrospinal fluid (short arrows).

Attenuation Relative to Vascular Pool

 
Because enhancing areas in hemangioma consist of vascular spacesdirectly supplied by arteries, the attenuation of such areasis theoretically identical to that of the aorta on hepatic arterialphase and that of blood pool during later phase imaging. Sucha characteristic is helpful in differentiating hemangiomas fromother tumors, but occasionally this finding makes it difficultto distinguish hemangiomas from vessels on CT (Fig. 5). On theother hand, not rarely for hemangiomas in general, and morecommonly in small hemangiomas, the enhancing areas show lowerattenuation than that of the aorta or portal or hepatic veinson multiphase helical CT (Figs. 4B and 6).

View larger version (134K):

 

Fig. 5. Hemangioma in 41-year-old woman. Contrast-enhanced CT scan obtained during portal venous phase shows ovoid mass (arrow) isoattenuating relative to hepatic vessels, which is apt to be overlooked without scrutiny. Diagnosis was verified by typical homogeneous hyperechogenicity and absence of new growth on follow-up sonography (not shown) after 17 months.
View larger version (155K):

 

Fig. 4B. Sclerosing hemangioma proven by sonography-guided core biopsy in 47-year-old woman. Contrast-enhanced CT scan obtained during portal venous phase shows fuzzy area of enhancement within mass hypoattenuating relative to hepatic vessels (arrow), which is unusual for hemangioma.
View larger version (157K):

 

Fig. 6. Hemangioma in 59-year-old man with gastric carcinoma. Preoperative CT scan obtained during single portal venous phase shows small nodule with area of enhancement (thick arrow) hypoattenuating to aorta (a) and to portal vein (thin arrow). Diagnosis was verified by typical findings on MR imaging and absence of new growth on 1-year follow-up CT scan (not shown).

Hemangioma Versus Hypervascular Malignancy

 
Differentiation of hemangiomas from other hypervascular tumorscan be a challenge because some hypervascular tumors can mimicperipheral globular enhancement (Fig. 7A,7B,7C), and not allhemangiomas show such a characteristic pattern . Neuroendocrinetumors or metastases from breast or colon cancer may show strongT2 hyperintensity , and prolonged contrast-enhancement maybe seen in certain hypervascular malignancies . It is helpfulto know that hemangiomas can remain unenhanced, but once theareas enhance they do not diminish. Interpretation based onthe combination of two or more imaging characteristics is required.

View larger version (158K):

 

Fig. 7A. Multiple angiosarcomas in 48-year-old man with no predisposing factor. Dynamic gadolinium-enhanced T1-weighted MR images obtained 45 sec (A) and 3 min (B) after initiation of contrast agent administration show multiple masses (arrows, B) with progressive fill-in pattern. Also visible is globular enhancement (arrows, A), as seen in typical hemangioma.
View larger version (149K):

 

Fig. 7B. Multiple angiosarcomas in 48-year-old man with no predisposing factor. Dynamic gadolinium-enhanced T1-weighted MR images obtained 45 sec (A) and 3 min (B) after initiation of contrast agent administration show multiple masses (arrows, B) with progressive fill-in pattern. Also visible is globular enhancement (arrows, A), as seen in typical hemangioma.
View larger version (106K):

 

Fig. 7C. Multiple angiosarcomas in 48-year-old man with no predisposing factor. T2-weighted MR image (TR/TE, infinite/134) shows masses (arrows) with bright but slightly heterogeneous signal intensity, which is unusual for hemangioma. Ascites (asterisks) is visible in perihepatic and perisplenic spaces.

Hemangioma with Arterioportal Shunt

 
An arterioportal shunt associated with a hepatic tumor is generally recognizedto be most characteristic of malignant tumors. However, an arterioportalshunt sometimes is seen in hepatic hemangiomas on multiphase helicalCT (Fig. 8A,8B). Similar temporal peritumoral enhancementcan be seen on dynamic MR images (Fig. 9A,9B). These tumorstend to show rapid enhancement . One possible explanation forthis finding is that a rapidly enhancing small hemangioma hashyperdynamic status with large arterial inflow, rapid tumoralenhancement, and consequently, large and rapid outflow, whichseems to result in early opacification of the draining portalvein via shunt and peritumoral enhancement . The findingto note is a wedge-shaped or irregularly shaped enhancementadjacent to the hemangioma—with or without early visualizedportal branches—during the hepatic arterial phase (Fig. 8A,8B) thatbecomes isoattenuating or slightly hyperattenuating relativeto the normal liver during the portal venous phase . An associationwith arterioportal shunt does not necessarily imply that theunderlying tumor is malignant.

View larger version (138K):

 

Fig. 8A. Rapidly enhancing hemangioma with arterioportal shunt in 43-year-old woman. Contrast-enhanced CT scan obtained during hepatic arterial phase shows mass (large arrow) with strong homogeneous enhancement. Also seen are hypoattenuating lesions (small arrows), proven to be other hemangiomas.
View larger version (141K):

 

Fig. 8B. Rapidly enhancing hemangioma with arterioportal shunt in 43-year-old woman. Contrast-enhanced CT scan obtained during hepatic arterial phase at level next caudal to A shows wedge-shaped faint enhancement (arrows) with early draining portal branch (arrowheads) accompanying mass seen in A.
View larger version (138K):

 

Fig. 9A. Rapidly enhancing hemangioma with arterioportal shunt in 58-year-old man. Dynamic gadolinium-enhanced T1-weighted MR image obtained 30 sec after initiation of contrast agent administration shows two masses (black arrows) with nearly complete fill-in pattern of enhancement. Also visible is wedge-shaped faint peritumoral enhancement (white arrows) that became isoattenuating relative to normal parenchyma on later phases (not shown).
View larger version (135K):

 

Fig. 9B. Rapidly enhancing hemangioma with arterioportal shunt in 58-year-old man. T2-weighted MR image (TR/TE, infinite/134) shows bright signal intensity of masses (arrows), typical for hemangioma.

Hemangioma in Fatty Liver

 
Severe fatty liver may alter the apparent enhancement patternof focal hepatic lesions. Even hypovascular tumors such as metastasescan show relatively high attenuation on CT and may mimic hemangiomaswith a persistent enhancement pattern (Fig. 10A,10B). In severefatty liver, the attenuation of hemangioma may reverse to even hyperattenuation,although not greater than that of vessels, on unenhanced CT. Hemangiomasmay also be accompanied by a focal spared zone as seen in malignanttumors in fatty liver. On sonography, this finding could create confusionwith the hypoechoic halo seen in malignant tumors (Fig. 11A,11B,11C), contraryto hemangiomas’ usual hyperechogenicity or hyperechoic rim.This unusual finding often makes subsequent CT or MR imagingnecessary. Hemangiomas in fatty liver could produce a peculiarhalo on CT or MR imaging as well, but in most cases, accuratediagnosis can be made without difficulty because of the characteristicdynamic enhancement pattern of hemangiomas.

View larger version (135K):

 

Fig. 10A. Metastasis from breast carcinoma in 37-year-old woman with severe fatty liver. Contrast-enhanced CT scan obtained 3 min after initiation of contrast agent administration shows mass (arrow) mimicking prolonged homogeneous enhancement of hemangioma. Hepatic arterial and portal venous phase images (not shown) also revealed homogeneous hyperattenuation.
View larger version (128K):

 

Fig. 10B. Metastasis from breast carcinoma in 37-year-old woman with severe fatty liver. Unenhanced CT scan shows relative hyperattenuation (arrow) because of background fatty liver.
View larger version (166K):

 

Fig. 11A. Hemangioma with hypoechoic halo in 37-year-old man with background fatty liver. Longitudinal sonogram shows hypoechoic mass with darker halo (arrows).
View larger version (128K):

 

Fig. 11B. Hemangioma with hypoechoic halo in 37-year-old man with background fatty liver. Opposed-phase T1-weighted MR image shows hyperintense rim representing focal spared zone (arrows) around mass.
View larger version (133K):

 

Fig. 11C. Hemangioma with hypoechoic halo in 37-year-old man with background fatty liver. Dynamic gadolinium-enhanced T1-weighted MR image obtained 90 sec after initiation of contrast agent administration shows typical peripheral globular enhancement (arrows) that can lead to confident diagnosis of hemangioma.

Hemangioma in Liver Cirrhosis

 
With progressive cirrhosis, hemangiomas are likely to decreasein size and become more fibrotic (Fig. 12A,12B,12C) and difficultto diagnose radiologically and pathologically . Conversely,hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules often mimichemangioma on sonography (Fig. 13A,13B) because of hyperechogenicityresulting from factors such as necrosis, fibrosis, fatty change,or sinusoid dilatation. In cirrhosis, any hyperechoic noduleshould be considered a probable hepatocellular carcinoma untilproven otherwise.

View larger version (161K):

 

Fig. 12A. Hemangioma in 59-year-old man with cirrhosis and known hepatocellular carcinoma in right lobe (not shown). Contrast-enhanced CT scan obtained during portal venous phase shows nodule (arrows) with subtle hypoattenuation.
View larger version (178K):

 

Fig. 12B. Hemangioma in 59-year-old man with cirrhosis and known hepatocellular carcinoma in right lobe (not shown). Intraoperative sonogram shows hyperechoic nodule (arrows), which cannot exclude possibility of hepatocellular carcinoma. Surgical resection revealed cavernous hemangioma.
View larger version (162K):

 

Fig. 12C. Hemangioma in 59-year-old man with cirrhosis and known hepatocellular carcinoma in right lobe (not shown). Photomicrograph of surgical specimen shows large noncommunicating vascular spaces (v) and abundant fibrosis (f), which may be responsible for lack of enhancement. (H and E, x 200)
View larger version (143K):

 

Fig. 13A. Early hepatocellular carcinoma in 51-year-old man. Patient had another known hepatocellular carcinoma (not shown) in lower part of right lobe and underlying cirrhosis. Sonogram shows homogeneous hyperechoic nodule (arrows), indistinguishable from typical hemangioma.
View larger version (179K):

 

Fig. 13B. Early hepatocellular carcinoma in 51-year-old man. Patient had another known hepatocellular carcinoma (not shown) in lower part of right lobe and underlying cirrhosis. Photomicrograph of surgical specimen reveals early hepatocellular carcinoma with extensive fatty infiltration (clear spaces). (H and E, x 40)

Conclusion

 
A subset of hepatic hemangiomas does not show the classic findingson CT, MR imaging, and sonography that are well known to radiologists.Radiologists should be aware that some hepatic hemangiomas mayhave atypical features on cross-sectional imaging that correlatewith their varied hemodynamic and pathologic findings.

References

Gore RM, Levine MS. Textbook of gastrointestinal radiology, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, : 1487-1497 Jang H-J, Choi BI, Kim TK, et al. Atypical small hemangiomas of the liver: «bright dot» sign at two-phase spiral CT. Radiology ;208:543 -548 Kim T, Federle MP, Baron RL, Peterson MS, Kawamori Y. Discrimination of small hepatic hemangiomas from hypervascular malignant tumors smaller than 3 cm with three-phase helical CT. Radiology ;219:699 -706 Yamashita Y, Ogata I, Urata J, Takahashi M. Cavernous hemangioma of the liver: pathologic correlation with dynamic CT findings. Radiology ;203:121 -125 Bennett GL, Petersein A, Mayo-Smith WW, Hahn PF, Schima W, Saini S. Addition of gadolinium chelates to heavily T2-weighted MR imaging: limited role in differentiating hepatic hemangiomas from metastases. AJR ;174:477 -485 Kim KW, Kim TK, Han JK, Kim AY, Lee HJ, Choi BI. Hepatic hemangiomas with arterioportal shunt: findings at two-phase CT. Radiology ;219:707 -711 Jeong M-G, Yu J-S, Kim KW. Hepatic cavernous hemangioma: temporal peritumoral enhancement during multiphase dynamic MR imaging. Radiology ;216:692 -697 Brancatelli G, Federle MP, Blachar A, Grazioli L. Hemangioma in the cirrhotic liver: diagnosis and natural history. Radiology ;219:69 -74

CiteULike    Complore    Connotea    Del.icio.us    Digg    Reddit    Technorati    What’s this?

This article has been cited by other articles:

S. H. Kim, J. M. Lee, J. Y. Lee, J. K. Han, S. K. An, C. J. Han, K. H. Lee, S. S. Hwang, and B. I. Choi

Value of Contrast-Enhanced Sonography for the Characterization of Focal Hepatic Lesions in Patients with Diffuse Liver Disease: Receiver Operating Characteristic Analysis Am. J. Roentgenol., April 1, 2005; 184(4): 1077 — 1084.

J. H. Byun, T. K. Kim, C. W. Lee, J. K. Lee, A. Y. Kim, P. N. Kim, H. K. Ha, and M.-G. Lee

Arterioportal Shunt: Prevalence in Small Hemangiomas versus That in Hepatocellular Carcinomas 3 cm or Smaller at Two-Phase Helical CT Radiology, August 1, 2004; 232(2): 354 — 360.

J. C. Vilanova, J. Barcelo, J. G. Smirniotopoulos, R. Perez-Andres, M. Villalon, J. Miro, F. Martin, J. Capellades, and P. R. Ros

Hemangioma from Head to Toe: MR Imaging with Pathologic Correlation RadioGraphics, March 1, 2004; 24(2): 367 — 385.

This Article

Figures Only

Full Text (PDF)
Alert me when this article is cited
Alert me if a correction is posted
Citation Map
Services
Email this article to a friend
Similar articles in this journal
Similar articles in PubMed
Alert me to new issues of the journal
Download to citation manager
Citing Articles
Citing Articles via HighWire
Citing Articles via Google Scholar
Google Scholar
Articles by Jang, H.-J.
Articles by Lee, J.-H.
Search for Related Content
PubMed
PubMed Citation
Articles by Jang, H.-J.
Articles by Lee, J.-H.
Social Bookmarking
                    
What’s this?
             

Let me see…

radiographia.ru

Наверх

Втр, 09/06/2009 — 09:57

#10 Диагностика гемангиомы печени при помощи МРТ rentgengb1

Не на сайте

Был на сайте: 4 года 1 неделя назад

Зарегистрирован: 13.02.2009 — 23:02

Публикации: 291

Марио очень благодарен за Ваш объемный ответ, чувствую себя виноватым перед Вами, что заставил Вас уделить столько времени на подготовку поста.

Наверх

Втр, 09/06/2009 — 10:05

#11 Dr.Mario

Не на сайте

Был на сайте: 3 года 1 месяц назад

Зарегистрирован: 06.08.2008 — 08:44

Публикации: 920

Вы не правы! Когда отвечаешь на такие вопросы, сам учишься, это я Вам благодарен за то что заставили в очередной раз перелопатить современные источники; я сам узнал для себя новую или подзабытую информацию. Надеюсь что представленная информация пригодится в Вашей работе.
С Уважением.

Let me see…

radiographia.ru

Наверх

Гемангиомы печени

Хирурги не только XIX в., но и первой половины XX в. считали прижизненный диагноз гемангиомы печени невозможным. К 1957 г. правильный пооперационный диагноз гемангиомы печени был поставлен всего у 8 больных. По сведениям клиники Мэйо, из 11 оперированных больных у 3 опухоли до операции по клиническим симптомам были правильно отнесены к печени, у 2 отнесены к печени предположительно, остальные оперированы с ошибочным диагнозом.

Среди 25 оперированных B.C. Шапкиным больных диагноз «гемангиома печени» был поставлен у 7, опухоль печени — у 8, опухоль предположительно отнесена к печени — у 2, оперированы с неверным диагнозом 2 и у 5 больных гемангиома печени была найдена случайно. Действительно, если опухоль не пальпируется, то на основании только клинических данных диагноз весьма проблематичен.

В то же время специальные методы исследования устраняют трудности и способствуют установлению правильного диагноза. Среди больных Томского гепатологического центра при гемангиомах правильный диагноз был поставлен у всех больных.

Клиническая диагностика

В случае наличия пальпируемой опухоли обращает на себя внимание медленный рост новообразования, жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, сопровождающиеся диспептическими явлениями, гепатомегалия с очаговым увеличением печени. Опухоль обычно гладкая, овальной или круглой формы, мягкоэластической консистенции. Иногда удается отметить изменение формы опухоли при сдавлении ее.

У наших больных даже при больших опухолях не удавалось про слушать над ними сосудистые шумы. В случае осложнений гемангиом клиническая картина существенно изменяется. Если учесть, что у 41 из пациентов Томского гепатологического центра опухоль была размерами более 10 см, то можно полагать, что клиническая диагностика гемангиом печени при достаточных размерах опухоли возможна.

При злокачественном перерождении отмечается быстрый рост опухоли, выраженный болевой синдром с прогрессирующим похуданием больного. В ряде случаев у больных отмечается субфебрилитет и, наконец, наличие жидкости в животе.

Разрыв гемангиом характеризуется симптомами острого живота с внутрибрюшным кровотечением. Иногда при этом удается определить наличие жидкости в брюшной полости.

Клинический диагноз гемангиомы печени строится на основании следующих признаков:

— медленная эволюция, при этом речь идет о женщинах 30-40 лет; поражение мало отражается на общем состоянии организма;

— асимметричная увеличенная печень (опухоль на одной доле или изолированно увеличенная доля);

— опухоль переменного объема при различных обследованиях, болезненная или слабо болезненная, плотноватой консистенции;

— выслушивание систолического шума над опухолью — единственного патогномичного признака гемангиомы. К сожалению, признак встречается редко.

Дополнительные методы исследования верифицируют диагноз.

Лабораторная диагностика

Результаты лабораторных исследований дают мало данных для диагноза гемангиомы печени. В случае очень больших размеров опухоли бывает анемия (гемоглобин от 101 до ПО г/л). По данным института хирургии РАМН, анемия отмечена у 5,75% больных с гемангиомами. При биохимических исследованиях не зарегистрировано существенных изменений, за исключением гипопротеинемии (4,67%) и снижения протромбитового индекса (3,45%).

По данным Томского гепатологического центра, при гемангиомах найдены гипералатемия (26%) и гиперасатемия (23%), гиперпротеинемия — в 20% случаев. Снижение фибриногена отмечено в 20%, а снижение количества эритроцитов — в 15% случаев. Гемоглобин был понижен у 16,6% больных. Наиболее часто наблюдалось увеличение скорости оседания эритроцитов — 51,6% и снижение протромбинового индекса до 33,3%. Все эти изменения не характерны для гемангиом, но их следует учитывать при подготовке больных к операции.

Лапароскопия

В последние годы в целях диагностики очаговых заболеваний печени, в том числе гемангиом, широко применяется лапароскопия. При использовании этого метода надо учитывать, что пункционную биопсию под контролем лапароскопа в диагностике применять не следует из-за возможности тяжелого кровотечения. Истинные размеры опухоли в толще печени при лапароскопии выявить не удается. Метод не позволяет судить об операбельности процесса.

В клинике он достаточно широко использовался в диагностике. При этом B.C. Шапкин считал, что внешний вид гемангиом настолько характерен, что после лапароскопии возможен окончательный диагноз. Мы согласны с этим при условии, что опухоль выходит на поверхность печени и находится в доступных осмотру зонах. При лапароскопии гемангиома печени выглядит как сине-багровая бугристая мягкая опухоль, вьгходящая на поверхность органа.

Лапароскопия. Гемангиома печени

Изучение печеночного кровотока

Изучение реогепатограмм у больных с гемангиомами печени показало, что удается распознать патологический очаг при размерах его не менее 3-5 см. При этом каких-либо данных, патогномичных для гемангиом, не выявлено. Установлено лишь, что в зоне опухоли имеется участок с усиленным кровотоком. Применение новых, более совершенных современных и информативных диагностических методик позволило оставить этот метод диагностики.

Рентгеновская диагностика

При гемангиомах в случае использования обычной рентгенографии для диагноза дает скудные данные. На обзорной рентгенограмме в некоторых случаях удается выявить тень опухоли на контуре печени, высокое стояние купола диафрагмы или участки кальцификапии в опухоли. Значительно нагляднее эти изменения видны на рентгенограммах, сделанных на фоне пневмоперитонеума. Из всех этих признаков нам кажется наиболее перспективным выявление очажков кальцификации в зоне опухоли.

Гемангиома печени. Рентгенограмма. Обызвествление опухоли

Ангиография сосудов печени

Метод дает достаточно много данных для диагностики гемангиом. При этом на ангиограммах находят нарушения типичной архитектоники внутриорганных ветвей сосудов в зоне опухоли. В зависимости от типа опухоли внутриорганные сосуды могут быть раздвинутыми или деформированными, либо выявляются участки с бессосудистой зоной. В пораженной части иногда видны бесформенные глыбки контрастного вещества.

Для диагностики гемангиом ангиография применялась в институте хирургии РАМН им. А.В. Вишневского и в Томском гепатологическом центре. На ангиограммах основным признаком гемангиом было накопление контраста в опухоли, дающее «снежноподобную» или «гроздевидную» картину у 97,44% больных.

Гемангиома печени. Ангиограмма. Гроздевидные сосуды

Ангиографическая картина при гемангиомах имеет следующие особенности:
— патологические сосуды в месте локализации опухоли;

— усиленное накопление контрастного вещества в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы; 

— сброс контраста через довольно крупный венозный ствол; 

— значительное увеличение кровотока по сосудам, питающим опухоль;

— деформация и смещение внутрипеченочных артерий, расположенных вблизи от патологического очага.

Гемангиома печени. Ангиограмма. Патологические сосуды в тени опухоли
Гемангиома печени. Ангиограмма. Усиленное накопление контрастного вещества в тени опухоли

Гемангиома печени. Ангиограмма. Деформация и смещение артерий вблизи от патологического очага

Селективная ангиография имеет разрешающую способность не ниже 2,5 см. Чувствительность метода приближается к 100%.

На основании данных литературы и собственных исследований можно заключить, что ангиография дает много данных для диагностики гемангиом печени. Венозная ангиография в клинике не применялась, поскольку при этом заболевании другие методы исследования позволяют получить исчерпывающую информацию.

Ультразвуковое исследование

УЗИ весьма ценно и информативно для диагностики гемангиом печени. Поданным В.Л. Ганноты (1991), эффективность его составляет 100%, то есть у всех больных патологическое образование в печени было обнаружено. Чувствительностъ метода, то есть топический диагноз, составила 94%  и зависела от размеров опухоли. При размерах опухоли до 3 см она была 87,5%, а при размерах ее от 3 см и выше достигала 100%. Специфичность исследования (морфологический диагноз) определялась наличием четких контуров — 88,4%, округлостью формы — 88,46%, эхопозитивным изображением опухоли — 92,86% и наличием эхонегативной окантовки — 5,7%.

Эхосемиотика гемангиом печени достаточно вариабельна, она часто зависит от размеров опухоли. При небольших опухолях до 3 см их акустическая идентификация достаточно проста. На эхограмме определяется обычно правильной формы округлое образование повышенной эхогенности с ровными четкими контурами. 

УЗИ. Гемангиома печени. Неопределенные структуры в центре образования

По мере увеличения размеров опухоли эхографическая диагностика становится более сложной из-за того, что акустическая картина теряет специфичность и достаточно трудноотличима от злокачественных опухолей. Примерно у половины больных контуры опухоли были неровными и нечеткими. В толще образования выявляется неопределенность структуры. 

УЗИ. Гемангиома печени. Отсутствие эхонегативного ободка

В гемангиомах с усиленной структурой определяются эхонегативные зоны различной формы и размеров, что служит ультразвуковым изображением сосудистых каверн.

УЗИ. Гемангиома печени. Эхонегативные зоны — сосудистые каверны

Наиболее типичной картиной для гемангиом большого размера можно считать наличие образования повышенной эхогенности с четкими ровными контурами, внутри которого определяются округлые гипоэхогенные зоны. При множественных гемангиомах приходится дифференцировать их от метастатических опухолей печени. Для гемангиом характерны ровность контура, отсутствие эхонегативного ободка по периметру новообразования и наличие питающего сосуда.

Радионуклидное исследование

В.Л. Ганнота (1991) считает, что общая эффективность метода достигает 72,4%, а чувствительность не зависит от морфологической структуры опухоли. Она определяется ее размерами и локализацией. Во время γ-сцинтиграфии в зоне распространения опухоли определяется дефект накопления изотопа. Метод позволяет распознавать опухоли более 2 см в диаметре, но не дает возможности выяснить характер новообразования. При этом опухоли любого генеза дают аналогичную картину дефекта накопления изотопа в зоне поражения органа. В диагностике гемангиом печени метод недостаточно специфичен, поскольку выявляет лишь наличие в печени патологического очага.

Компьютерная томография

Современный метод исследования. В нашей клинике применяется более 20 лет. По данным литературы и материалам автора, метод позволяет в 100% установить наличие в печени опухоли и выяснить ее распространенность. Применение дополнительного внутривенного контрастирования позволяет в ряде случаев добиться усиления плотности исследуемого объекта.

На характер изменений влияет размер опухоли. Мелкие гемангиомы (от 1 до 5 см) характеризуются круглой формой, четкими и обычно ровными контурами и однородной структурой паренхимы. Плотность их колеблется от 24 до 54 ед. Н (единиц Хоунефильда) при плотности паренхимы в норме 50-70 ед. Н. При гемангиомах 6-8 см в диаметре контур их также четкий, но более бугристый, чем у мелких гемангиом.

В паренхиме таких гемангиом на срезе появляются мелкие участки в виде отдельных точек диаметром 1-3 мм или полости 1-3 см плотностью 25—35 ед. Н. При размерах гемангиом свыше 8 см на срезах выявляется характерный только для гемангиом симптом «гиалиновой щели», проявляющийся в центре опухоли, как участок равномерной низкой плотности (15-30 ед. Н) звездчатой или продолговатой формы с четкими контурами. 

Гемангиома печени. Компьютерная томограмма

Опухоли печени визуализируются как низкоплотные очаги с плотностью в среднем +40,92 ед. Н. Метод также перспективен для диагностики гемангиом печени в связи с неинвазивностью, эффективностью, равной 100%, и чувствительностью при опухолях, равной 93,75% .

В целом можно заключить, что диагностика гемангиом печени при жизни возможна и базируется на данных клинического исследования и материалах специальных исследований, из которых главными являются лапароскопия, ультразвуковое исследование, ангиография артериальной системы печени и компьютерная томография.

Аденомы печени

Клиническая диагностика

Клиническая диагностика аденом печени достаточно проста при наличии пальпируемой опухоли. Она плотна на ощупь, имеет округлую форму и слегка болезненна при пальпации.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика аденом печени не помогает поставить диагноз, так как показатели крови почти не изменяются. Только при больших опухолях наблюдаются признаки анемии и неспецифические изменения свертывающей системы крови.

Пункционная биопсия

Пункционная биопсия дает некоторые данные для диагностики, но к ее результатам следует относиться с осторожностью. Б.И. Альперович сообщил о больном, у которого при пункционной биопсии был выставлен диагноз рака печени, а исследование резецированного препарата дало диагноз аденомы.

Рентгеновская диагностика

На рентгенограммах, как правило, выявляются опухоли, имеющие большие размеры. Кроме локального увеличения печени, имеющего округлую форму, довольно часто в тени печени удается выявить
круглую тень, по интенсивности отличающуюся от окружающих тканей.

Рентгенограмма. Аденома печени. Тень опухоли на рентгенограмме

В отличие от эхинококковой кисты, по периферии тени ни разу не было отмечено обызвествления.

Ангиография

Ангиографическая картина аденом печени достаточно характерна. В зоне опухоли имеется отличный от нормальной паренхимы печени уровень васкуляризации. При этом характерна гиповаскуляризация, в отличие от гемангиом печени. Имеют место деформация и смещение внутрипеченочных артерий по периферии зоны извращенной васкуляризации с ампутацией мелких ветвей в зоне опухоли.

Крупные магистральные стволы огибают опухоль в виде руки, держащей мяч. В отличие от гемангиом печени, в зоне опухоли не наблюдается гиперваскуляризации, отсутствуют сосудистые «озера». У ряда больных удается наблюдать на ангиограммах капсулу опухоли.

Аденома печени. Ангиография. Видна капсула опухоли

Чувствительность метода достигает 100%. Венозная ангиография печени для диагностики аденом печени нами не применялась.

Ультразвуковое исследование

При аденомах эффективность и чувствительность метода ультразвуковой диагностики составили 100%. У всех исследованных больных поставлен диагноз новообразования печени и точно установлена топография патологического процесса. Что касается специфичности метода, то у всех больных установлено наличие объемного образования в печени округлой формы и различного размера от 3 до 30 см. Контур образования четкий, но не обозначен, как при эхинококкозе или кисте.

У ряда больных выявлена капсула опухоли, что служит дифференциально-диагностическим признаком, отличающим аденомы от злокачественных опухолей. Особенно ценным при ультразвуковой диагностике аденом является возможность дооперационной визуализации крупных сосудистых стволов печени и выяснение взаимоотношений опухолей с ними (элементы ворот и их ветви, ствол нижней полой вены) без применения ангиографического исследования и компьютерной томографии.

Радионуклидное исследование

При аденомах метод позволяет выявить в печени очаг, который не накапливает радиоактивный препарат. Этот дефект накопления изотопа помогает установить наличие в печени новообразования, но не позволяет выяснить его топографию и характер. В.Л. Ганнота считает, что эффективность метода при аденомах — 72,4%. Метод значительно уступает по точности ультразвуковому исследованию.

Компьютерная томография

КТ позволяет установить наличие опухоли в печени, ее размеры и топографию. По данным В.Л. Ганноты (1991), эффективность метода 100%, а чувствительность — 93,75%.

Аденома печени. Компьютерная томограмма

Алгоритм диагностики

• Клиническое обследование (наличие пальпируемой опухоли, изменяющей свои размеры при пальпации).
• Лабораторное исследование (малоэффективно).
• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография.
• Артериальная ангиография.
• Лапароскопия.
• При необходимости пункционная биопсия (осторожно!).

Дифференциальная диагностика

Доброкачественные опухоли печени необходимо дифференцировать со злокачественными опухолями и альвеококкозом. При злокачественных опухолях наблюдают быстрый рост опухоли, характерную ультразвуковую картину и прогрессирующую кахексию. При альвеококкозе характерен медленный рост, каменистая плотность паразитарного узла, положительные иммунологические реакции. Окончательный диагноз достоверен только после морфологического исследования биопсированного материала.

Альперович Б.И.

Диагностика гемангиомы печени

На обзорных рентгенограммах можно увидеть обызвествленную капсулу.

УЗИ выявляет солитарное эхогенное образование с гладкими, хорошо очерченными контурами. Характерно усиление акустического сигнала при прохождении его через кровь, находящуюся в кавернозных синусах.

При КТ с контрастированием отмечается скопление контрастного вещества в венозном русле опухоли в виде лужиц. Оно диффундирует из периферических отделов к центру, и через 30-60 мин затемнение приобретает гомогенный характер. При динамической КТ после внутривенного струйного введения контрастного вещества видны глобулярные участки затемнения. Может обнаруживаться кальцификация, являющаяся следствием предшествовавшего кровотечения или образования тромба.

На магнитно-резонансных томограммах опухоль выглядит как участок высокой интенсивности сигнала. Время релаксации Т2 превышает 8 мс. МРТ особенно ценна в диагностике гемангиом небольших размеров.

Однофотонная эмиссионная КТ с меченными 99mТc эритроцитами выявляет длительное сохранение радиоактивности над опухолью, обусловленное задержкой в ней крови.

Ангиография показана лишь в тех случаях, когда с помощью КТ не удаётся подтвердить диагноз. Опухоль смещает крупные печёночные артерии в одну сторону. Они не увеличены, суживаются, как обычно, по мере отхождения ветвей. Заполненные контрастным веществом кавернозные пространства опухоли имеют форму кольца или полукольца вследствие фиброза центральных участков. В гемангиомах контрастное вещество может задерживаться до 18 с.

Пункционная биопсия печени (прицельная). Биопсия печени тонкой иглой обычно безопасна, однако необходимость в ней отсутствует в связи с достаточной информативностью визуализационных методов исследования.

Оставить комментарий