Какой препарат УДХК эффективнее при желчнокаменной болезни: исследование?

М.Б. Щербинина, д.м.н., профессор,

ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск

Рост заболеваемости, появление новых диагностических методов и накопление знаний о патогенезе желчнокаменной болезни (ЖКБ) обусловили существенные изменения подходов к ее лечению. В данном обзоре внимание акцентировано на основных направлениях консервативного и малоинвазивного лечения ЖКБ, в частности на возможностях профилактики камнеобразования и методах литолиза.

Подходы к ведению пациентов с билиарным сладжем

Единая тактика ведения пациентов с билиарным сладжем и терапия начальной стадии ЖКБ не разработаны. Существует мнение, что пациенты, не имеющие каких-либо клинических проявлений, не требуют медикаментозного лечения и врачебного наблюдения. Однако подобный взгляд не поддерживается большинством гастроэнтерологов. В этом убеждают данные, свидетельствующие о естественном развитии заболевания.

В зависимости от особенностей клинического течения билиарного сладжа выделяют три группы пациентов с различной тактикой ведения:

I группа – пациенты, не требующие лечения, так как устранение этиологического фактора приводит к регрессу билиарного сладжа (спонтанное исчезновение билиарного сладжа в течение 3 мес);

II группа – пациенты, нуждающиеся в терапевтическом лечении, или без соответствующего лечения билиарный сладж трансформируется в желчные камни с вовлечением в патологический процесс других органов и систем (при сохранении билиарного сладжа свыше 3 мес);

III группа – пациенты, нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности.

Таким образом, при выявлении билиарного сладжа прежде всего необходимо выяснить и по возможности устранить причину его возникновения, а также провести модификацию управляемых факторов риска, прежде всего коррекцию ожирения. Факторы риска и причины, способствующие формированию ЖКБ, были рассмотрены выше.

По мнению ряда авторов, показанием для медикаментозной терапии является персистирование билиарного сладжа более 3 мес. Подходы к лечению основаны на представлениях о патогенезе ЖКБ, поэтому используются средства, направленные на снижение литогенности желчи, восстановление эвакуаторной функции желчного пузыря и моторики сфинктерного аппарата желчных путей, нормализацию состояния внутриполостного давления в двенадцатиперстной кишке (ДПК).

Оптимальным вариантом литолитической терапии считают применение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Подробное описание урсотерапии и возможности применения других групп лекарственных препаратов приведено далее. Продолжительность курса лечения зависит от формы билиарного сладжа. Для билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно бывает достаточным месячного курса лечения. При других формах (эхонеоднородная желчь со сгустками, замазкообразная желчь) – курс лечения более длительный, но, как правило, не превышающий 3 мес. Эффективность урсотерапии в течение 3 мес в зависимости от вида билиарного сладжа составляет 75-85%. При необходимости терапию продолжают до полной элиминации сладжа из желчного пузыря. УЗИ желчного пузыря проводят с периодичностью 1 раз в 3 мес.

В ряде случаев после успешной терапии билиарный сладж может возникнуть вновь. В этой ситуации действенны повторные курсы терапии. Своевременное выявление билиарного сладжа и применение средств, обеспечивающих его элиминацию, создают условия эффективной первичной профилактики холецистолитиаза.

Наличие билиарного сладжа часто сочетается с дисфункциями желчного пузыря и сфинктера Одди. В настоящее время лучшими по этому вопросу признаны клинические рекомендации, получившие название «Римский консенсус» III (2006).

Диагноз дисфункции желчного пузыря считают вероятным, если по данным холесцинтиграфии с холецистокининовой пробой зарегистрировано опорожнение желчного пузыря менее 40% и нет других причин, приводящих к нарушению эвакуации желчи. Согласно Римскому консенсусу III (2006) наиболее эффективным методом лечения этого состояния, приносящим облегчение более 2/3 из числа пациентов, признана холецистэктомия. Отсутствие положительных результатов в остальных случаях связывают с ошибочной диагностикой дисфункции желчного пузыря. Однако обсуждается и плацебо — эффект холецистэктомии, когда после первоначально благоприятного действия операции через некоторое время возвращаются симптомы, беспокоившие пациентов ранее.

Два ведущих признака дисфункции сфинктера Одди – билиарная боль при нормальной фракции опорожнения желчного пузыря и идиопатический рецидивирующий панкреатит. При отсутствии объективных данных, подтверждающих спазм сфинктера Одди, лечение рекомендуется начинать с применения спазмолитиков и блокаторов кальциевых каналов (нифедипин). При дисфункции сфинктера Одди, подтвержденной инструментально, и неэффективной консервативной терапии показана эндоскопическая сфинктеротомия. Иногда ее выполняют без манометрии сфинктера Одди, поскольку принято, что такое вмешательство обеспечивает симптоматическое облегчение от 55 до 95% пациентам. По другим данным, эндоскопическая сфинктеротомия полезна лишь у пациентов с доказанными признаками нарушения эвакуации желчи. В 5-16% случаев эта процедура осложняется острым панкреатитом. Более высокая частота осложнений наблюдается при гидростатической баллонной дилатации и установке билиарного (или панкреатического) стента для временного облегчения болевого синдрома.

Наиболее эффективным методом лечения дисфункции сфинктера Одди панкреатического типа считают тотальную сфинктеротомию. Это обеспечивает свободный дренаж панкреатического сока и желчи в ДПК. Метод рекомендуют после выявления соответствующих изменений при эндоскопической манометрии сфинктера Одди. Традиционно тотальную сфинктеротомию выполняют открытым трансдуоденальным доступом. Методом выбора лечения дисфункции сфинктера Одди панкреатичного типа является эндоскопическая сфинктеротомия сфинктера поджелудочной железы. Во время операции используют диатермию, после процедуры на короткий период времени часто оставляют в протоке стент небольшого диаметра. Использование стентирования уменьшило количество случаев панкреатита, обусловленного проведением ЭРХПГ. Однако не доказано, что стентирование панкреатических протоков имеет продолжительный позитивный эффект.Для лечения пациентов с дисфункцией сфинктера Одди используют также ботулотоксин, который вводят в область сфинктера Одди для отбора пациентов, у которых могла бы быть эффективной сфинктеротомия. Ботулотоксин обеспечивает химическую сфинктеротомию продолжительностью до 3 мес.

Таким образом, в Римском консенсусе III (2006) рекомендации, связанные с коррекцией дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди, имеют преимущественно хирургическую направленность. В Украине традиционно используется консервативный подход в лечении этой группы заболеваний. Хотя доказательная база по целесообразности применения фармакологических средств отсутствует, опасность развития осложнений во время проведения эндоскопической сфинктеротомии, предлагаемой при дисфункции сфинктера Одди, и ее последствия могут быть более серьезными, чем положительное влияние на клиническое состояние пациентов.

В то же время без хирургических методов коррекции невозможно обойтись при стенозе большого дуоденального сосочка. В арсенале хирургов имеют место несколько малоинвазивных методик, способствующих улучшению пассажа сока поджелудочной железы и желчи через большой дуоденальный сосочек. Как наиболее перспективные рассматриваются варианты стентирования большого дуоденального сосочка после выполнения тотальной папиллосфинктеротомии или баллонной дилатации с последующей установкой стента с длительным сроком рассасывания (от 2 до 8 мес) или стента из нерассасывающегося материала (металлическая спираль, гладкий стент из металла или полипропилена, доступный дальнейшему извлечению).

Применение различных способов пластики большого дуоденального соска в виде открытых лапаротомических операций как самостоятельных вмешательств считается нецелесообразным из-за большого числа неудовлетворительных результатов и высокого риска послеоперационных осложнений. Использование билиодигестивных анастомозов, таких как холедоходуоденоанастомоз, гепатикоэнтероанастомоз в комбинации с операциями, дренирующими проток поджелудочной железы, считается рациональным исключительно при поражении поджелудочной железы или внепеченочных желчных протоков.

Таким образом, в лечении билиарного сладжа существует много вопросов, требующих совершенствования хирургических и консервативных методов его разрешения.

Подходы к ведению пациентов с желчными камнями

Методы лечения ЖКБ на стадии сформированных желчных камней можно разделить на три группы:

• неинвазивные с применением медикаментозного перорального литолиза желчных камней;
• малоинвазивные с использованием экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (ЭУВЛ) и прямого контактного литолиза желчных камней сложными эфирами;
• хирургические.

Медикаментозный пероральный литолиз предполагает применение per os лекарственных средств для получения эффекта растворения желчных камней. В настоящее время с этой целью используют препараты УДХК, поэтому метод часто называют урсотерапией. Подобные результаты достигаются с помощью тауринконъюгированной УДХК, то есть тауроурсодезоксихолевой кислоты (в Украине этот препарат не зарегистрирован).

Ранее применялась также хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) в виде монотерапии или ее сочетанный прием с УДХК. Однако результаты мультицентровых исследований не показали достоверных различий комбинации ХДХК и УДХК или только УДХК в отношении частоты растворения желчных камней и уменьшения билиарной боли. Кроме того, ХДХК ассоциировалась с дозозависимым увеличением в сыворотке крови аминотрансфераз, липопротеинов низкой плотности и диареей. Это заставило отказаться от применения ХДХК.

Необходимым условием успешного медикаментозного перорального литолиза является сохраненная проходимость билиарных путей.

Урсотерапия целесообразна:

• при раннем выявлении ЖКБ (при длительном анамнезе происходит обызвествление камней);
• при неосложненном течении ЖКБ, редких коликах, умеренной абдоминальной боли;
• при наличии холестериновых некальцифицированных камней (коэффициент ослабления при КТ ниже 70 единиц по Хаунсфилду);
• при диаметре камней не более 10 мм; одиночные камни растворяются хуже, чем множественные (более оптимальное отношение поверхности камней к объему желчного пузыря);
• при сохраненной сократительной функции желчного пузыря.

Литолитическая терапия противопоказана:

• при повышенной чувствительности к компонентам препарата УДХК;
• при карциноме желчного пузыря;
• при отключенном желчном пузыре;
• при осложненной ЖКБ;
• при наличии в желчном пузыре пигментных и обызвествленных холестериновых камней; камней свыше 10 мм в диаметре; множественных камней, занимающих более 50% просвета желчного пузыря;
• в первом триместре беременности.

Ранее к противопоказаниям относили также выраженное ожирение; ряд сопутствующих заболеваний пищеварительной системы – острый и хронический гепатит, цирроз печени; активную язву желудка или ДПК; хронические воспалительные заболевания кишечника, сопровождающиеся диареей; снижение сократительной функции желчного пузыря с фракцией выброса менее 30%. Однако в настоящее время эти взгляды пересмотрены.

Показано, что пациенты с ожирением не требуют повышения лечебной дозы УДХК, а в период быстрого снижения массы тела урсотерапия может предотвратить формирование у них желчных камней.

Заболевания печени являются одним из показаний к назначению УДХК, которая оказывает прямое гепатопротекторное действие за счет взаимодействия с липофильными мембранными структурами клетки, позволяет разрешить функциональный холестаз и улучшить реологические свойства желчи.

Возможность применения медикаментозного перорального литолиза при ЖКБ, сочетающейся с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, длительное время сдерживалась мнением о том, что холеретический эффект желчных кислот может усугублять течение этого процесса. Однако это относится лишь к препаратам желчных кислот на основе ХДХК в связи с известными ее детергентными свойствами. Исследования в этом направлении показали, что урсотерапия не оказывает отрицательного влияния на состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта.

При неспецифическом язвенном колите назначение УДХК кроме коррекции билиарных проблем обосновано снижением у этих пациентов частоты развития колоректального рака. Экспериментально установлено, что дезоксихолевая кислота (естественная желчная кислота) участвует в патогенезе рака толстой кишки посредством влияния на процессы пролиферации, дифференцировки и апоптоза колоноцитов. УДХК наоборот подавляет вызванную дезоксихолевой кислотой активацию транскрипционного фактора NF?B и активирующего протеина АР-1. В целом, урсотерапия ассоциирована со снижением кишечной абсорбции холестерина.

Что касается сократительной функции желчного пузыря, следует отметить улучшение этого показателя у значительной части пациентов на фоне урсотерапии к третьему месяцу лечения. Этот эффект УДХК подтвержден и в экспериментах на животных.

Таким образом, объем предварительного обследования при отборе пациентов для перорального литолиза с помощью УДХК должен оценить все перечисленные выше характеристики состояния пациента, камней, желчных протоков и желчного пузыря. Считают, что на стадии сформировавшихся желчных камней этому методу терапии могут быть подвергнуты в среднем около 30% страдающих ЖКБ, из них половина с симптомной ЖКБ.

Препараты УДХК (капсулы, таблетки, сироп) назначают внутрь из расчета 10-15 мг/кг/сут, принимают всю дозу однократно вечером. Длительность лечения колеблется от 3 до 48 мес при непрерывном приеме УДХК.Установлено, что концентрация препарата в желчи растет в зависимости от дозы и достигает плато при применении УДХК в суточной дозе 10-15 мг/кг. При последующем увеличении дозы концентрация УДХК в желчи не повышается, поскольку снижается уровень ее всасывания. Кроме того, при увеличении дозы УДХК увеличивается возможность побочных реакций, в частности диареи. Поэтому увеличивать рекомендованную дозу, рассчитывая на повышение клинической эффективности, нецелесообразно.

Исходя из того что физиологический пик содержания холестерина в желчи наблюдается в ночной период суток, влияние УДХК, принятой вечером, является более эффективным. Определенные преимущества при длительной терапии имеет прием препарата 1 раз в сутки. Это удобно для пациентов и повышает их комплайенс.

Как правило, пациенты указывают на улучшение клинических симптомов через 5-7 дней от начала урсотерапии. В ряде случаев заметно снижается частота желчных колик или они исчезают вовсе. Однако вопрос, может ли терапия УДХК привести к снижению частоты случаев развития симптомов со стороны билиарной системы у пациентов с ЖКБ, ожидающих плановой холецистэктомии, остается спорным.

УДХК обладает спазмолитическим действием, однако этот эффект начинает проявляться не ранее чем через 10 дней приема препарата. Поэтому с целью профилактики желчной колики в первые 10-14 дней урсотерапию целесообразно сопровождать препаратами спазмолитического действия, например мебеверином.

Обязательным условием проведения успешной медикаментозной пероральной литотрипсии является отсутствие глистных инвазий (лямблиоз, аскаридоз, токсокароз, описторхоз и др.). При их выявлении дегельминтизация проводится до начала урсотерапии.

Среди факторов, отягощающих течение ЖКБ, особое место занимает патология ДПК. С каждым обострением хронического дуоденита прогрессирует и поражение желчного пузыря, ухудшается гастродуоденальная моторика с дискоординацией сфинктерных систем желчного пузыря и большого дуоденального сосочка. В настоящее время признано, что за группой заболеваний гастродуоденальной зоны и нарушениями физиологических механизмов регуляции верхних отделов пищеварительного канала стоит инфицирование слизистой оболочки желудка H. pylori. В случаях наличия хеликобактерной инфекции тактика ведения пациентов должна отвечать рекомендациям Маастрихтского соглашения.

Наличие хронического дуоденита, не ассоциируемого с H. pylori, у пациентов с билиарной патологией нуждается в средствах, направленных на разрешение воспалительного процесса, который может иметь абнормальный характер или вызываться бактериальной флорой. Одним из вариантов лечения в таких случаях является применение месалазина. Известно, что это соединение влияет на пусковые механизмы воспалительного повреждения слизистой оболочки кишечника. Месалазин имеет антибактериальное действие по отношению к кишечной палочке и некоторых видов кокков. Допускают, что он ингибирует синтез свободных радикалов и метаболитов арахидоновой кислоты (особенно лейкотриенов), замедляет миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов, а также секрецию иммуноглобулинов лимфоцитами.

Итак, при назначении урсотерапии в случае ЖКБ, сочетанной с хроническим нехеликобактерным дуоденитом, рекомендуется одновременное проведение в течение первых двух недель противовоспалительной терапии – месалазин в дозе 500 мг 4 раза в сутки.

Перед началом лечения пациент должен быть обследован на наличие вирусов гепатитов B и C. Учитывая различные аспекты лечения хронических вирусных гепатитов, пациента необходимо информировать о том, что медикаментознаяпероральная литотрипсия на фоне вирусов гепатита может быть эффективна лишь частично, а при успешном литолизе высока вероятность рецидива камнеобразования.

Во время лечения у 2-5% пациентов отмечается транзиторное повышение активности печеночных ферментов, поэтому на протяжении первых 3 мес рекомендуется контролировать эти показатели каждый месяц, затем каждые 6 мес. Контроль состояния желчных камней по данным УЗИ проводят не ранее чем через 3 мес от начала терапии, затем каждые 6 мес. Другие лабораторные и инструментальные исследования выполняют по необходимости.

Результаты терапии зависят в первую очередь от тщательности отбора пациентов, а также соблюдения режима и регулярности приема препарата и т.д. Применение УДХК в стандартной дозе обеспечивает уменьшение диаметра желчного камня в среднем на 1 мм в течение одного месяца. При наличии желчных камней диаметром менее 5 мм предполагается, что полный литолиз может быть достигнут за 6 мес лечения в 90% случаев. Одиночный крупный желчный камень или множественные желчные камни более 5 мм в диаметре через год лечения полностью растворяются у 40-50% пациентов. Внешнее обызвествление желчных холестериновых камней в течение урсотерапии появляется у 10-12% получающих лечение. Это препятствует проведению дальнейшего литолиза. В отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через год — лечение следует прекратить.

Лечение обычно хорошо переносится. Побочные эффекты редки. При применении рекомендуемых доз транзиторная диарея возникает менее чем у 5% пациентов. В случае появления у пациента диареи на фоне урсотерапии прежде всего необходимо исключить другие возможные причины ее появления. Если, по мнению пациента и врача, это состояние связано с приемом препарата, то можно разделить суточную дозу на 2-3 приема либо снизить дозу препарата. Если и после этого диарея не проходит, то препарат временно отменяют, возвращаясь к терапии после устранения симптома.

Иногда у пациентов с выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом на фоне приема УДХК может наблюдаться появление горечи во рту, особенно если препарат был принят натощак непосредственно перед сном. Для коррекции этого состояния пациенту следует принимать препарат сразу после ужина и придерживаться общепринятых лечебных мероприятий при гастроэзофагеальном рефлюксе (не ложиться сразу после еды, лежать или спать с приподнятым изголовьем, следить за регулярным опорожнением кишечника, не надевать тугие пояса, не употреблять продукты, вызывающие метеоризм кишечника и др.).

Поскольку растворение камней происходит в течение длительного времени, в период лечения возможно развитие желчной колики и ее осложнений, частота которых не превышает таковую у пациентов с ЖКБ, не получающих урсотерапию. Таким образом, урсотерапия не увеличивает вероятность применения хирургического лечения. Риск неблагоприятного исхода операции при применении литолитического лечения в тех случаях, когда пациента приходится оперировать, не возрастает.

В течение 5 лет после успешного растворения камней рецидивы камнеобразования отмечаются ежегодно у 10% пациентов, затем частота рецидивов начинает постепенно снижаться. Урсотерапию рецидива начинают сразу после выявления желчных камней. Это позволяет добиться их растворения у 70-90% пациентов.

Частота рецидивирования в определенной степени зависит от исходного количества желчных камней. У пациентов с одиночными желчными камнями частота рецидивов за 5 лет составляет 30-35%, с множественными камнями – 50-55%.

В 90% случаев повторно образующиеся камни бывают холестериновыми. В отсутствие рецидивов в течение 3-5 лет наблюдение прекращают. При соблюдении такого алгоритма лечения 80% пациентов избавляется от ЖКБ.

Профилактика рецидивов включает продолжение приема УДХК в течение 3 мес после растворения камней по данным УЗИ; контрольные УЗИ каждые 6 мес после окончания лечения; выполнение рекомендаций по оптимизации образа жизни, питания и др.

Таким образом, преимуществом медикаментозного перорального литолиза является легко выполнимая схема лечения, возможность ее осуществления в амбулаторных условиях, отсутствие клинически значимых побочных эффектов, умеренная стоимость терапии. Вместе с тем узкий круг пациентов с ЖКБ, у которых возможно достижение результата, длительный срок лечения, необходимость контроля УЗИ и высокая частота развития рецидивов ограничивают выбор этого метода лечения.

К малоинвазивным методам лечения ЖКБ относят ЭУВЛ и прямой контактный литолиз желчных камней сложными эфирами. Отбор пациентов проводят по тем же правилам, что и для медикаментозного перорального литолиза. Манипуляции выполняют обычно без общего наркоза, под местной аналгезией или достаточном введении седативных и аналгетических средств. Побочные эффекты встречаются редко. Возможно проведение повторных процедур.

Метод ЭУВЛ предполагает дробление желчных камней ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Мощность ударноволнового излучения позволяет дробить одиночные камни размером до 2 см либо множественные (не более трех) диаметром до 1 см. Образовавшиеся мелкие фрагменты желчных камней и песок могут иногда самостоятельно покинуть желчный пузырь и желчевыводящие пути. Чаще проводят последующую урсотерапию. Фрагменты раздробленных желчных камней размером до 3 мм лучше поддаются медикаментозному литолизу. Дозы и схема лечения соответствуют обычной урсотерапии. Начинать ее рекомендуют за 2-3 нед до процедуры. Частота рецидивов после ЭУВЛ составляет 10-15%.

При прямом контактном литолизе желчных камней жидкое растворяющее вещество вводится непосредственно в желчные протоки или желчный пузырь. Средством для растворения камней является метилтретбутиловый эфир. Растворению подвергаются только холестериновые камни. При этом могут быть использованы различные доступы: Т-образное послеоперационное дренирование (при остаточных камнях после холецистэктомии), назобилиарный постоянный зонд после эндоскопической папиллотомии (камни желчных протоков, особенно при их внутрипеченочном расположении), чрескожный чреспеченочный доступ в желчные пути (когда транспапиллярный доступ невозможен), чрескожный чреспеченочный доступ в желчный пузырь (при наличии камней желчного пузыря). Частота рецидивов при этом методе составляет 50-60%.

Оба варианта малоинвазивных методов лечения ЖКБ не нашли широкого применения в Украине. Однако в настоящее время к ним утрачен клинический интерес и в мировой практике: эти методы фактически перестали применять.

Новые направления терапии ЖКБ: статины и эзетимиб

Учитывая что литогенность желчи возникает в результате увеличения в ней концентрации холестерина, теоретически влиять на формирование и содействовать растворению холестериновых желчных камней возможно воздействуя на два ключевых этапа метаболизма холестерина: печеночный и кишечный. Полагают, что эта цель достижима с помощью статинов, ингибирующих печеночный синтез, в результате чего снижается секреция холестерина в желчь, и/или эзетимиба, снижающего всасывание холестерина в кишечнике.

Возможности применения статинов при ЖКБ

Статины являются конкурентными ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы – основного фермента синтеза холестерина. Предполагают также, что статины уменьшают секрецию холестерина и его концентрацию в желчи независимо от их способности ингибировать синтез холестерина в печени. Поэтому применение статинов может быть благоприятным для снижения риска ЖКБ.

Эффект статинов в предотвращении образования желчных холестериновых камней был показан в экспериментах на животных. В то же время результаты влияния статинов у пациентов с ЖКБ оказались неоднозначными. В нескольких сообщениях отмечено предотвращение образования желчных холестериновых камней, снижение концентрации холестерина в желчи и растворение желчных холестериновых камней; в других – такие изменения не наблюдали. В двух небольших исследованиях не выявлено никакой связи при использовании статинов и риском ЖКБ или эффектов статинов при имеющихся желчных камнях, хотя статистическая достоверность была низкой.

Новые перспективы применения статинов при ЖКБ открыли два недавних исследования. В когорте американских женщин длительное использование статинов привело к некоторому уменьшению риска холецистэктомии по поводу ЖКБ. Анализ базы данных общеклинических исследований в Великобритании c 1994 по 2004 г. по типу «случай-контроль» среди пациентов, принимавших статины от 1 до 1,5 года, установил снижение количества холецистэктомий по поводу ЖКБ по сравнению с пациентами, не получавшими такой терапии. Целесообразно ли применение статинов для профилактики холелитиаза у пациентов, имеющих риск формирования ЖКБ, или с целью медикаментозного литолиза, покажут дальнейшие клинические исследования.

Возможности применения эзетимиба при ЖКБ

Эксперименты на животных показали, что полное исключение пищевого холестерина приводит к его синтезу в печени de novo, при этом менее 15% вновь синтезированного холестерина поступает в желчь. Установлено, что всасывание холестерина, поступающего с пищей, также как и повторное всасывание холестерина, выделенного с желчью, происходит в тонком кишечнике. Влияние на этот процесс привлекает возможностью уменьшить поступление холестерина из кишечника в печень, тем самым уменьшить секрецию холестерина в желчь, снизив в ней его концентрацию. Задача была решена созданием нового гиполипидемического препарата эзетимиб. При поступлении в тонкую кишку эзетимиб в щеточной каемке энтероцитов блокирует специфический белок, обеспечивающий транспорт пищевого и билиарного холестерина из просвета кишечника.

Показано, что применение эзетимиба (20 мг в сутки в течение одного месяца) значительно снижает концентрацию и индекс насыщения желчи холестерином. Таким образом, эзетимиб препятствует кристаллизации холестерина у пациентов с ЖКБ. В этой среде желчные камни могут распадаться на мелкие фрагменты. Предполагают, что эзетимиб может проявить себя в предотвращении формирования желчных холестериновых камней и реализации литолиза. Применение эзетимиба также способствует восстановлению сократительной функции желчного пузыря при восстановлении реологических свойств желчи.

Необходимо отметить, что механизм, лежащий в основе эффектов эзетимиба на физико-химическое состояние желчи, отличается от воздействия гидрофильных желчных кислот, например УДХК. Эзетимиб не повышает экскрецию желчных кислот (в отличие от препаратов, связывающих желчные кислоты) и не ингибирует синтез холестерина в печени (в отличие от статинов).

Эзетимиб получил широкое распространение в США и других странах с развитым здравоохранением как средство, позволяющее достигнуть низких современных целевых уровней липопротеинов низкой плотности в случаях, когда это не удается с помощью статинов или когда пациенты по каким-то причинам не могут принимать статины в высоких дозировках. Комбинация 10 мг эзетимиба с низкими дозами статинов позволяет добиться значительного снижения липопротеинов низкой плотности без увеличения риска побочных эффектов, ассоциированного с применением высоких доз статинов. За счет снижения абсорбции холестерина в кишечнике эзетимиб уменьшает его поступление в печень. Статины снижают синтез холестерина в печени. Различные механизмы действия препаратов этих двух классов при совместном назначении обеспечивают дополнительное снижение уровня холестерина.

• Таким образом, появление лапароскопической холецистэктомии отдалило на некоторое время интерес от фармакологического лечения желчных камней. Сегодня медикаментозная литотерапия ограничивается малой группой симптоматических пациентов. Негативную роль в применении терапевтических методов играют продолжительность лечения ЖКБ, значительные затраты и высокая частота рецидивов камнеобразования.
• Наиболее известные варианты медикаментозного литолиза включают препараты желчных кислот. Однако сегодня на повестку дня активно выносятся исследования роли генов ЖКБ, механизмы кишечной абсорбции холестерина и пути секреции синтеза холестерина печенью. Надежду возлагают на применение статинов в виде монотерапии или в комбинации с эзетимибом. Предполагают также, что будущее в профилактике и лечении ЖКБ связано с влиянием на специфические для печени агонисты/антагонисты ядерных рецепторов FXR/LXR, вовлеченные в секрецию липидов с желчью.

В последнее время произошло значительное изменение подходов к лечению желчнокаменной болезни в связи с тем, что появились новые знания об её патогенезе  и более современные методы диагностики. Учитывая новую информацию о процессе камнеобразования, его профилактике и  о появившихся методиках растворения конкрементов, основное внимание в терапии ЖКБ теперь акцентируется на консервативной и неинвазивной терапии.

Билиарный сладж

В настоящее время не существует единых критериев по лечению пациентов на начальной стадии ЖКБ, у которых имеется билиарный сладж. Выделяют три группы больных, в зависимости от клинического течения:

1. 1 группа – к ней относят тех, ликвидация этиологического фактора у которых приводит к спонтанному устранению билиарного сладжа в течение трех месяцев, и поэтому они не нуждаются в лечении;
2. 2 группа — это пациенты, которым необходима медикаментозная терапия, так как без нее произойдет образование желчных камней.  При этом при персистировании сладжа более трех месяцев, вероятно поражение других органов и систем;
3. 3 группа — к ней относят больных, которые требуют хирургического лечения, так как при его отсутствии есть высокая вероятность развития осложнений с большим риском гнойных процессов, которые могут потребовать неотложной хирургической терапии.

На начальном этапе, при обнаружении билиарного сладжа, необходимо первоначально установить его этиологию и устранить ее. При дальнейшем персистировании (более трех месяцев) показано терапевтическое лечение.Принципы терапии базируются на основах патогенеза болезни и направлены на: уменьшение литогенных свойств желчи, улучшение моторики желчного пузыря и сфинктеров, нормализацию давления внутри двенадцатиперстной кишки.  В данном случае самым оптимальным будет использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), продолжительность терапии которыми будет зависеть от формы сладжа. Если имеется простая взвесь частиц повышенной эхогенности, то проводится месячный курс лечения. В случае наличия иных форм (желчь со сгустками неоднородной консистенции или замазкообразная) длительность терапии увеличивается до трех месяцев, вплоть до полного исчезновения признаков застоя в желчном пузыре. В некоторых случаях возможны рецидивы и повторное возникновение билиарного сладжа, что устраняется путем назначения этого же  лечения вновь в тех же дозировках.  Своевременное обнаружение застоя желчи и коррекция его элиминирующими препаратами обеспечивают условия для того, чтобы камни в желчном пузыре не имели условий для своего образования.

Нарушение работы желчного пузыря

Формирование билиарного сладжа часто сопровождается патологией эвакуаторной функции желчного пузыря. В этом случае наиболее оптимальным методом лечения считают оперативное его удаление лапароскопическим путем.

При сопутствующей  дисфункции сфинктера Одди проводят сфинктеротомию эндоскопическим способом, в результате чего создается свободный пассаж желчи и сока поджелудочной в полость двенадцатиперстной кишки.  Также для коррекции спазма применяют ботулотоксин,  обеспечивающий  сфинктеротомию химическим способом в течение трех месяцев. Таким образом, при терапии билиарного сладжа используют как консервативные, так и хирургические методы лечения в зависимости от наличия сопутствующей патологии.

Тактика ведения пациентов с желчными конкрементами

Методы  лечения желчнокаменной болезни с уже имеющимися камнями делят на три группы:

1. Неинвазиные с использованием медикаментозных средств для литолиза.
2. Малоинвазивные (ЭУВЛ, контактный литолиз прямым способом);
3. Оперативные.

Консервативное медикаментозное лечение предполагает использование препаратов, способствующих растворению желчных камней при их пероральном применении. С данной целью применяют средства из группы УДХК, а способ литолиза называют урсотерапией. Необходимым  условием для успешного лечения является хорошая проходимость желчных протоков.

Урсотерапию используют:

• При малом сроке болезни (пока конкременты не затвердели);
• При легком течении заболевания, редких приступах обострения;
• Если диаметр камней составляет не более 1 см;
• При нормальной моторной функции желчного пузыря.

Данный метод не используется, если:

• Есть аллергия на препараты УДХК;
• Имеется онкологическое заболевание желчного пузыря;
• Желчно-каменная болезнь осложнена;
• В желчном пузыре имеются пигментные камни; камни размерами свыше 1 см;
• Пациентка находится в первом триместре беременности.

Также прямым показанием к применению препаратов УДХК являются болезни печени, так как данные лекарственные средства оказывают гепатопротекторный эффект. При язвенном колите неспецифического происхождения назначение урсодезоксихолевой кислоты способствует профилактике развития рака прямой кишки. То есть, при оценке показаний для медикаментозного литолиза, необходимо рассмотреть общее  здоровье пациента, характер камней, состояние пузыря и протоков гепатобилиарной системы.

Лекарственные препараты УДХК назначаются в суточной дозировке до 15 мг/кг один раз  с длительность применения от трех месяцев до трех лет. Видимый положительный эффект отмечается уже через неделю от начала лечения: улучшение клинической симптоматики, уменьшение частоты колик. Спазмолитический эффект терапии проявляется в течение 10 дней.

Результаты медикаментозного литолиза прямо зависят от соблюдения принципов лечения, режима и доз препаратов. Использование стандартных дозировок урсодезоксихолевой кислоты  способствуют уменьшению размера конкремента на 1 мм за один месяц.  Отсутствие положительного клинического эффекта в течение года является показанием для прекращения дальнейшего лечения. После излечения и исчезновения конкрементов возможны рецидивы, частота которых составляет около 35% процентов. Для предотвращения повторного камнеобразования УДХК принимается еще спустя три месяца после растворения камней, проводятся ультразвуковые исследования  желчного пузыря каждые полгода после излечения и соблюдается диета и режим питания.

Таким образом, медикаментозный литолиз имеет определенные преимущества, которые заключаются в достаточной легкой схеме лечения (прием препаратов один раз в сутки), возможности проведения амбулаторной терапии, отсутствии выраженных и значимых побочных эффектов, невысокая стоимость лекарственных средств. Однако возможности данного метода ограничены малым количеством пациентов, которым возможно его применение, довольно долгим сроком терапии, необходимостью частого ультразвукового контроля и высокой вероятностью развития рецидива.

Малоинвазивные методы лечения

В настоящее время все меньшей популярностью стали пользоваться методы малого инвазивного вмешательства и их практически перестали применять, что, тем не менее, не может отрицать их существование. Показания для  применения те же, что и для медикаментозного литолиза. К данным методам относят:

1. Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия – это процесс, суть которого составляет дробление камней в желчном пузыре ударной волной. Мощность излучения такова, что это дает возможность дробить единичные камни диаметром до 2 см либо множественные, но размером не более 1 см. В дальнейшем мелкие частицы и песок либо самостоятельно выходят из пузыря, либо проводят урсотерапию. Раздробленные фрагменты легче поддаются медикаментозному лечению, дозы при котором стандартные.
2.  Прямой литолиз контактным способом – метод, суть которого заключается в том, что растворяющее конкременты вещество вводят прямо в желчный пузырь (метилтретбутиловый эфир). Данный способ используют только в отношении холестериновых камней.

Новые препараты в терапии

В настоящее время все более широкое распространение получили новые группы лекарственных средств, помогающих вывести камни из желчного пузыря. Их действие основано на том известном факте, что литогенный характер желчь приобретает в результате увеличения в ней количества холестерина. Поэтому для воздействия на процесс образования и растворения холестериновых конкрементов используют группу статинов, которые угнетают синтез в печени, и препараты эзетимиба, снижающие абсорбцию в кишечнике.

Статины угнетают синтез холестерина путем ингибирования его основного фермента и таким образом снижают концентрацию в желчи, и уменьшают риск развития желчнокаменной болезни.

Эзетимиб относится к гиполипидемическим препаратам, механизм действия которого основан на блокаде белка в клетках эпителия тонкой кишки, обеспечивающего реабсорбцию холестерина из кишечника вновь в печень, что снижает его поступление в желчь, уменьшает концентрацию и литогенность желчного сока. Применение данного препарата в суточной дозе 20 мг препятствует  образованию холестериновых кристаллов, способствует восстановлению нормальных свойств желчи и улучшает моторную функцию желчного пузыря. Эзетимиб стал широко распространен в развитых странах как лекарство, позволяющее добиться значительного снижения липопротеинов низкой плотности в ситуациях, когда статины не помогают либо их использование в высоких дозировках невозможно.

Заключение

Таким образом, интерес к консервативному лечению желчных конкрементов значительно уменьшился в связи с появлением возможности удаления пузыря лапароскопическим способом, и на данный момент медикаментозный литолиз используется лишь у некоторых пациентов. Не способствуют популярности медикаментозной терапии и её значительная стоимость, достаточная длительность приема препаратов и высокая вероятность рецидива.

В случае медикаментозного камнеразрушения наиболее популярны препараты группы желчных кислот. Однако постепенно они уступают место лекарственным средствам групп статинов и эзетимиба.

.

Для цитирования: Филимонов М.И. Желчнокаменная болезнь: алгоритм диагностики и лечения // РМЖ. 2001. №3. С. 106

РГМУ имени Н.И. Пирогова

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу широко распространенных заболеваний. В хирургических стационарах среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные ЖКБ занимают первое место. В послевоенный период в экономически развитых странах Европы и Северной Америки число больных ЖКБ значительно возросло. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций – к примеру, только в США ежегодно проводятся более 500 000 холецистэктомий. В нашей стране также отмечается высокая заболеваемость ЖКБ, и в каждое последующее десятилетие число больных удваивается. Эту болезнь справедливо считают “болезнью века” и “болезнью благополучия”, имея в виду непосредственную связь ее развития с характером питания.

В последние три десятилетия достигнуты значительные успехи в решении вопросов диагностики и лечения ЖКБ, во многом обусловленные прогрессом в области разработки медицинской техники и фундаментальных наук. Благодаря этим достижениям во врачебной практике появились эффективные методы диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, прямые методы контрастирования билиарного тракта. Наряду с этим не утратили своего значения такие методы исследования, как пероральная холецистография и внутривенная холеграфия. К традиционному лечению с помощью открытой холецистэктомии добавились методы лапароскопического вмешательства и малотравматические операции из минидоступа. Более того, в распоряжении врачей появились неоперативные методы лечения: медикаментозное растворение и экстракорпоральное дробление камней. Широкий спектр диагностических и лечебных методов привел к пересмотру стратегии и тактики при ЖКБ. Естественно, возникла необходимость в оптимизации выбора диагностических исследований и метода лечения индивидуально для каждого пацмента.

Необходимость в избавлении больного от ЖКБ продиктована не только возникающими приступами желчных колик, но и опасностью возникновения тяжелых осложнений (острого холецистита, механической желтухи, деструктивного панкреатита и др.), которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства, а при длительном течении основного заболевания – развитием рака желчного пузыря. Поэтому лечению должны подлежать как больные с симптоматической ЖКБ, так и с латентно протекающей ее формой, при которой всегда существует угроза внезапного тяжелого осложнения патологического процесса. Рекомендация больному определенного метода лечения должна быть основана на оценке его физического состояния, характера заболевания, сопутствующих изменений в желчных протоках (камни, стриктура). Необходимую для этого информацию можно получить с помощью ряда инструментальных и лабораторных исследований.

Диагностика

Ультразвуковое исследование

Основной метод диагностики ЖКБ. Его неинвазивность, безопасность и простота выполнения позволяют обследовать большой контингент населения и прибегать к повторному исследованию в ближайшие 2–3 дня в случае неудачи или неинформативности первичного исследования. УЗИ позволяет определить: наличие камней в желчном пузыре, их количество и размеры, суммарный объем и, что немаловажно, качественный состав конкрементов; расположение, размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки и наличие в нем сужений, степень воспалительно-инфильтративных изменений; диаметр гепатикохоледоха и наличие камней в нем. Вариант функционального УЗИ с использованием желчегонного завтрака позволяет оценить сократительную и эвакуаторную функции желчного пузыря.

.

Пероральная холецистография

Метод рентгеноконтрастного исследования желчного пузыря, основанный на пероральном приеме йодосодержащих препаратов. Его применение целесообразно в тех случаях, когда необходимо располагать точными данными о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ). Одним из недостатков метода является невозможность контрастирования желчных протоков, о состоянии которых необходимо знать во всех без исключения случаях, когда больному предписывают лечение.

Внутривенная холеграфия

Основанный на внутривенном введении контрастного раствора метод дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков. Это обстоятельство чрезвычайно важно для выявления камней в желчных протоках, определения степени их дилатации или сужения. Обнаружение на холангиограммах даже умеренного расширения желчных протоков является косвенным признаком нарушения желчеоттока в кишечник, и в этом случае необходимы дополнительные исследования для выявления причины желчной гипертензии. Проведение внутривенной холеграфии абсолютно показано в тех случаях, когда на основании анамнестических и клинических признаков возникает подозрение на сопутствующее поражение желчных протоков – наличие в них камней и стриктуры. Для снятия этих подозрений можно прибегнуть к применению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Но по сравнению с этим диагностическим методом внутривенная холеграфия является щадящим и менее опасным методом, которому не свойственны опасные для жизни осложнения.

Гепатобилиосцинтиграфия

Относится к числу радиоизотопных методов исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения радиофармпрепарата из клеток печени, его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по внепеченочным желчным протокам и задержке его выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры. Для разрешения этих сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследований (внутривенной холеграфии, ЭРХПГ или интраоперационной холеграфии). Метод гепатобилиосцинтиграфии (ГБСГ) позволяет оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток, что особенно важно при подозрении на наличие у больного хронического гепатита. Малая инвазивность, высокая технологичность и информативность являются основанием для применения ГБСГ во всех случаях неосложненной ЖКБ, когда положительно решен вопрос о назначении больному неоперативного или оперативного метода лечения. Нормальные показатели функционального состояния желчных протоков по данным ГБСГ позволяют отобрать больных на изолированную холецистэктомию и не прибегать при этом к рентгеноконтрастным исследованиям как до операций, так и во время нее.

Биохимическое исследование крови

Необходимо для оценки функционального состояния печени и характеристики липидного обмена. В биохимическом анализе определяют уровень билирубина (прямой и непрямой фракции), аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерина и триглицеридов. Нормальные показатели уровня билирубина и активности основных ферментов печени указывают на отсутствие активного воспалительного процесса в гепатоцитах. Обнаруженный высокий уровень плазменных холестерина и триглицеридов свидетельствует о связи заболевания с нарушением липидного обмена. Этому факту следует придать особое значение, так как больным с гиперхолестеринемией помимо предложенного базисного лечения необходимо проводить гипохолестеринемическую терапию, направленную на профилактику рецидива камнеобразования.

Лечение Как показывает многолетний опыт, консервативная терапия, которую практикуют многие поликлинические врачи, неэффективна при ЖКБ. Рекомендуемые ими лечебные мероприятия не только не предупреждают появления желчных колик, но и могут их спровоцировать вследствие миграции конкрементов и закупорки биллиарного тракта. Более того, длительное пребывание камней в желчном пузыре грозит осложнениями и развитием воспалительного процесса, что затрудняет в дальнейшем хирургическое вмешательство и ухудшает его результаты. Поэтому при ЖКБ не следует годами проводить консервативное лечение и ожидать от него эффекта. При установленном диагнозе необходимо своевременное применение эффективных методов лечения, которые избавят больного от камней или желчного пузыря. Наблюдения показывают, что в ранние сроки заболевания существующие методы лечения, будь то литотрипсия или операция, дают лучшие результаты, лечение протекает более успешно с низким риском осложений и летального исхода. Применение того или иного метода лечения ЖКБ не должно ограничиваться возрастом больного. При выборе способа лечения определяющим фактором должен быть не возраст больного, а его общее физическое состояние и степень операционного риска.

Литолитическая терапия

Идея растворения камней желчного пузыря медикаментозными средствами захватывает исследователей всего мира. Она привлекательна тем, что при успешном применении препаратов отпадает необходимость в операции, при которой всегда существует риск неблагоприятного исхода. В медицинской практике метод медикаментозного растворения желчных камней появился в начале 70-х годов, когда была получена хенодеоксихоловая кислота, а в последующем – урсодеооксихоловая кислота (УДХК). Лекарственные препараты этого ряда снижают содержание холестерина в желчи за счет торможения его синтеза в печени и увеличивают пул желчных кислот в желчи. В результате желчь теряет литогенность и наступает растворение камней.

Терапевтический эффект при энтеральном применении литолитических препаратов достигается у больных с желчными камнями, состоящими преимущественно из холестерина. А, как известно, большинство конкрементов являются смешанными, содержащими также билирубин, белки и различные соли. В этой связи использование литолизиса возможно лишь у 20% больных, страдающих ЖКБ. Применение метода показано тяжелым больным с высоким операционно-анестезиологическим риском и больным, отказывающимся от операции или экстракорпоральной литотрипсии (ЭКЛТ). Метод литолизиса имеет много противопоказаний к назначению, при недоучете которых терапевтический эффект не достигается и возможны осложнения.

Лечебный эффект при приеме литолитических препаратов можно ожидать через 1,5–2 года. Суточная доза препарата УДХК составляет 10–15 мг/кг. Лучшие результаты наблюдают при ограничении употребления жирной пищи, насыщенной холестерином. Основным недостатком метода литолизиса является невысокая эффективность. Даже при строгом отборе больных растворить камни или уменьшить их размеры удается не более чем у 60% из них, причем этот эффект достигается при мелких чисто холестериновых камнях. После прекращения приема медикаментозных препаратов отмечен высокий процент рецидива заболевания. Недостаточно высокая эффективность ограничивает применение литолитической терапии, как самостоятельного метода лечения ЖКБ. Более широко его применяют в комплексе с другими методами и, в частности, с дистанционным дроблением камней.

Экстракорпоральная литотрипсия

Метод неинвазивного дробления конкрементов желчного пузыря вошел в медицинскую практику в 1985 г. Появление этого метода породило у врачей надежду на возможность его широкого использования, что позволило бы многим больным избежать операции. Однако первые наблюдения показали, что далеко не каждому больному можно рекомендовать эту лечебную процедуру и не во всех случаях достигается положительный результат. Для получения лечебного эффекта необходим строгий отбор больных. Опыт показывает, что эффективность экстракорпоральной литотрипсии (ЭКЛТ) зависит от свойств конкрементов, определяющих успех их фрагментации и элиминации, а также от функционального состояния желчного пузыря, определяющего частоту развития осложнений и побочных эффектов периода элиминации и ранних рецидивов камнеобразования.

Критериями отбора больных с холецистолитиазом (с симптоматической и бессимптомной формами заболевания) для проведения ЭКЛТ являются: единичные и немногочисленные (2–4) конкременты, занимающие менее 1/2 объема желчного пузыря; сохраненная сократительно-эвакуаторная функция желчного пузыря. Успех лечения во многом зависит от наличия в конкрементах солей кальция и степени их кальцификации. Хорошие результаты лечения достигаются у больных с эхопроницаемыми и эхонеплотными (не содержащими солей кальция) рентгенопрозрачными конкрементами, по мере увеличения их эхонепроницаемости и эхоплотности с признаками рентгеноконтрастности эффективность дробления падает.

Противопоказанием к применению ЭКЛТ являются: множественный холецистолитиаз, занимающий более 1/2 объема желчного пузыря; кальцинированные камни; снижение сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря и “отключенный” желчный пузырь; конкременты желчных протоков и билиарная обструкция; невозможность проведения энтерального литолизиса после дробления конкрементов (гастродуоденальная язва, аллергия); беременность.

О результатх литотрипсии судят через 3–18 мес, когда происходит освобождение желчного пузыря от фрагментов камней. Для ускорения процесса элиминации и уменьшения размеров фрагментов больным назначают оральную литолитическую терапию. В ближайшем и отдаленном периодах процесс элиминации фрагментов может давать осложнения в виде приступов желчных колик, острого холецистита, обтурационной желтухи и острого панкреатита. Следует отметить, что эти осложнения возникают редко. При строгом отборе больных хорошие результаты лечения (полное освобождение желчного пузыря от конкрементов) наблюдается у 65–70% больных. Неудовлетворительные результаты ЭКЛТ, когда фрагменты не выходят из желчного пузыря или, напротив, увеличиваются в размерах, связаны либо с неправильной оценкой функции желчного пузыря, либо с качественным составом камней. После успешно проведенной литотрипсии возможен рецидив камнеобразования, отмечаемый у 20–23% больных, перенесших эту процедуру (большинство из них имеют нарушения липидного обмена). Мерой профилактики рецидива заболевания у этой категории больных является проведение корригирующей холестеринснижающей терапии.

Неоперативным методам лечения присущ один существенный недостаток – непатогенетичность терапии. Ожидать хороших результатов лечения при их применении в отдаленном периоде не приходится, так как при невозможности воздействовать на все звенья патогенеза заболевания еще остается желчный пузырь – орган, формирующий конкременты. Вот почему оперативное удаление желчного пузыря рассматривают, как радикальный метод лечения ЖКБ, избавляющий больного от желчных колик и опасных осложнений. В настоящее время в медицинских учреждениях применяют три способа удаления желчного пузыря: лапароскопический, хирургический из минимального операционного доступа и из стандартной лапаротомии.

Лапароскопическая холецистэктомия

Появление в медицинской практике метода лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) явилось новой вехой в развитии хирургии ЖКБ. За чуть более чем 10-летний период существования она завоевала широкое признание и получила дальнейшее совершенствование. Эндоскопическим методом стали производить до 70–80% холецистэктомий.

К показаниям для проведения ЛХЭ относят симптоматическую неосложненную ЖКБ, бессимптомно протекающую форму заболевания и холестероз желчного пузыря. Совершенствование технологии эндоскопической операции позволило расширить показания к вмешательству при сочетанных поражениях желчных протоков. Среди противопоказаний к этой операции выделяют плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, беременность, перенесенные лапаротомии, ожирение, цирроз печени, внутрипеченочное расположение желчного пузыря, механическую желтуху и острый панкреатит. Некоторые авторы считают эти противопоказания, за исключением первых двух, относительными и при этом подчеркивают, что успех операции во многом определяется уровнем подготовки хирурга и технической оснащенностью операционной. Однако недооценивать эти противопоказания нельзя, так как при указанных ситуациях существует риск развития интраоперационных осложнений и к тому же возникает необходимость в конверсии (переходе к лапаротомии), что удлиняет время операции в 2–3 раза.

Операцию ЛХЭ проводят обычно под общим обезболиванием, добиваясь при этом глубокой релаксации брюшной стенки. Основными этапами эндоскопической операции являются: создание пневмоперитонеума, введение троакаров и инструментов, ревизия брюшной полости, выделение желчного пузыря из сращений, пузырного протока и пузырной артерии с последующим их клипированием и пересечением; выделение желчного пузыря из ложа печени и извлечение его из брюшной полости (иногда с использованием контейнера) и установка контрольного дренажа в подпеченочном пространстве. Для введения троакаров в брюшную полость производят дугообразный разрез длиной 1,5–2 см над или под пупком и три разреза длиной 5–6 мм в правом подреберье.

Небольшая травматичность при операции ЛХЭ, щадящая инструментальная техника обеспечивают легкое течение послеоперационного периода, кратковременное нахождение больного в стационаре (3–5 дней) и сокращение сроков восстановления трудоспособности (2,5–3 нед). Этими факторами определяется низкий процент послеоперационных осложнений со стороны операционной раны, брюшной полости и сердечно-легочной системы. Перечисленные достоинства ЛХЭ делают ее социально значимой и перспективной в лечении ЖКБ.

Наряду с неоспоримыми преимуществами операция ЛХЭ таит в себе опасность развития серьезных осложнений: кровотечение в брюшную полость, пересечение холедоха, травма внутренних органов, желчеистечение в брюшную полость, гнойный процессы в зонах вмешательства. Причинами их возникновения чаще всего являются спаечный и воспалительный процесс в гепатодуоденальной зоне; нарушение техники операции и отказ от своевременного перехода к широкой лапаротомии. При операции ЛХЭ послеоперационная летальность невысокая, она колеблется от 0,5 до 1,5%.

Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа

В нашей стране приоритет в разработке технологии холецистэктомии из малого оперативного доступа принадлежит И.Д. Прудкову и его последователям.

Этот способ операции холецистэктомии состоит из открытого малого оперативного доступа с элементами эндохирургии. Операцию осуществляют с помощью комплекта инструментов, включающего в себя кольцевой ранорасширитель, шарнирные ретракторы-зеркала (изменяющие свою геометрию), осветительный прибор и электрокоагуляторы.

Для выполнения операции из мини-доступа производят вертикальный трансректальный разрез длиной 4–5 см в правом подреберье. Ретракторы-зеркала создают значительное по объему операционное пространство, позволяющее оперировать на глубине 5–20 см, визуально контролировать ход операции и свободно манипулировать инструментами. Изменяя положение ретракторов-зеркал и увеличивая тем самым операционное пространство в зоне “интереса”, можно производить не только изолированную холецистэктомию, но и расширить вмешательство: выполнить холедохолитотомию, холедохоскопию, сформировать супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз.

Применение мини-лапаротомного доступа при холецистэктомии целесообразно в тех случаях, когда имеются противопоказания к лапароскопическому вмешательству. Технология этой операции позволяет произвести удаление желчного пузыря при наличии воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в зоне гепатодуоденальной связки; при ранее перенесенных лапаротомиях, когда можно ожидать спаяния органов брюшной полости с брюшной стенкой; при ожирении и внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Мини-доступ предпочтителен у больных с сопутствующими заболеваниями сердечной и легочной систем, у которых нежелательно создавать напряженный пневмоперитонеум.

Операция холецистэктомия из мини-доступа не является альтернативой лапароскопического способа. По многим параметрам медицинского характера эти способы операции существенно не отличаются друг от друга. Однако операции из мини-доступа присуща несколько повышенная травматичность из-за длины разреза брюшной стенки, введения инструментов и тампонов в брюшную полость. Несомненными преимуществами операции холецистэктомии из минимального оперативного доступа являются: сходность техники и приемов оперирования с открытой лапаротомией и визуальный контроль за этапами операции, что снижает риск ятрогенных осложнений, позволяет хирургу легко преодолеть психологический барьер и быстро перейти к открытой лапаротомии, если возникают технические трудности. Кроме того, себестоимость операции из мини-доступа в 2,5–3 раза меньше лапароскопической операции. Перечисленные достоинства операции холецистэктомии из мини-доступа с использованием отечественного инструментария делают ее привлекательной для хирургов. В настоящее время во многих лечебных учреждениях нашей страны эта операция вытеснила открытый метод оперативного вмешательства.

Холецистэктомия из открытого лапаротомного доступа

Удаление желчного пузыря из стандартного широкого лапаротомного доступа относится к категории травматичных вмешательств с повышенным риском развития осложнений. Несмотря на этот недостаток широкой лапаротомии, необходимость в ее применении остается при осложненном течении ЖКБ, когда требуется вмешательство на внепеченочных желчных протоках, а также в хирургии острого холецистита. Вынужденный переход на широкую лапаротомию возникает при операциях лапароскопических и из мини-доступа, если в ходе оперативного вмешательства возникают технические трудности или ятрогенные осложнения.

Итак, из существующих способов лечения ЖКБ наиболее эффективным является хирургический – удаление желчного пузыря. При плановых операциях у больных с неосложненной ЖКБ послеоперационная летальность не превышает 0,5%. Важно своевременно выявить показания к операции, не дожидаясь развития осложненных форм заболевания.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения предкаменной стадии желчнокаменной болезни. Для этого на фоне приема минеральной воды «Увинская», нагретой до 40-45°C, на ночь вводят урсодезоксихолевую кислоту. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет уменьшения повышенной литогенности желчи при повышении сократительной способности желчного пузыря. 1 з.п. ф-лы, 1 табл., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии, и касается лечения первой (предкаменной) стадии желчнокаменной болезни (ЖКБ).

В соответствии с классификацией желчнокаменной болезни, предкаменная ее стадия характеризуется наличием «билиарного сладжа» по результатам УЗИ. При проведении УЗИ изменения в структуре желчи могут быть в виде неоднородной желчи или различных вариантов билиарного сладжа.

Известно также, что у пациентов с предкаменной стадией ЖКБ часто выявляется хронический гастрит желудка различной степени выраженности.

Выделяют следующие патогенетические подходы к медикаментозной коррекции предкаменной стадии ЖКБ:

– уменьшение синтеза холестерина в гепатоците;

– повышение секреции холестерина с желчью;

– восстановление сократительной функции желчного пузыря;

– уменьшение всасывания холестерина в кишечнике;

– восстановление кишечного транзита.

Известен способ лечения предкаменной стадии желчнокаменной болезни, включающий применение препарата урсодезоксихолевой кислоты (А.А. Ильченко «Заболевания желчного пузыря и желчных путей», М.: Анахарсис, 2006 г., с.111-115). Эффективность лечения контролируется с помощью УЗИ, при этом первое исследование проводят через 1 месяц терапии.

К недостаткам способа следует отнести тот факт, что препарат урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в небольшой степени улучшает сократительную способность желчного пузыря, не оказывает эффективного противовоспалительного воздействия на желчный пузырь и на слизистую оболочку тела желудка.

Известен способ лечения предкаменной стадии желчнокаменной болезни с помощью минеральных вод. Известный способ курсового лечения пациентов осуществляется с помощью лечебно-столовой питьевой сульфатно-магниево-кальциевой минеральной водой курорта «Ключи» (Тудакова В.Г., Владимирский Е.В., Гордеева В.Д., Рыболовлев Е.В. / Эффективность лечения больных хроническим бескаменным холециститом питьевой минеральной водой курорта «Ключи» / Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. – Ижевск. – 2008. – С.236-238). Показано, что данная минеральная вода у этих больных (особенно в сочетании с гипокинезией желчного пузыря) оказывает холеретическое, холекинетическое, спазмолитическое действие, а также способствует снижению литогенных свойств желчи.

Недостатком способа, взятого в качестве прототипа, является отсутствие его положительного влияния при ЖКБ на слизистую оболочку тела желудка.

Целью заявленного изобретения является повышения качества лечения и расширения области его применения.

Поставленная цель достигается тем, что согласно способу консервативного лечения предкаменной стадии желчнокаменной болезни, включающему внутреннее применение минеральной воды, дополнительно применяют на ночь препарат урсодезоксихолевои кислоты, а в качестве минеральной воды используют минеральную воду «Увинская», нагретую до 40-45°С. При пониженной кислотности желудка минеральную воду принимают за 20-30 минут до приема пищи, а при нормальной и повышенной кислотности желудка за 1 час – 1 час 30 минут до приема пищи.

Применение заявленного способа позволяет уменьшить воздействие факторов, приводящих к развитию предкаменной стадии желчнокаменной болезни, таких как повышенная литогенность желчи, сниженная сократительная способность желчного пузыря, хроническое воспаление желчного пузыря. Кроме этого, предложенный метод лечения предкаменной стадии ЖКБ с сопутствующим хроническим гастритом оказывает благоприятное влияние на структурные компоненты слизистой оболочки желудка (СОЖ), уменьшает воспалительную активность, изменяет пролиферативную активность клеток СОЖ и, вероятно, уменьшает явления клеточного апоптоза.

Преимуществом способа является положительный эффект комбинированного использования УДХК и MB «Увинская» при предкаменной стадии ЖКБ, более выраженный по сравнению с монотерапией УДХК, за счет улучшения биохимического состава пузырной желчи после проведенной терапии в виде снижения холестерина желчи, увеличения содержания желчных кислот в желчи, повышения холато-холестеринового коэффициента. Неожиданным эффектом явилось оказание благоприятного влияния на структурные компоненты СОЖ, уменьшение воспалительной активности у всех больных, а у части изменение пролиферативной активности клеток СОЖ.

Способ осуществляется следующим образом.

Внутрь назначается препарат урсодезоксихолевой кислоты (в частности, «Урсосан») в суточной дозе 10-15 мг/кг массы тела на ночь в сочетании с приемом минеральной воды «Увинская» в начальной дозе 50 мл 3 раза в день (перед завтраком, обедом и ужином) температурой 45°C. Минеральную воду принимают за 30 минут до еды при пониженной и за 1-1,5 часа до еды при повышенной кислотности желудка на фоне диеты №5 по М.И. Певзнеру. При нормальной переносимости минеральной воды в течение 3 дней ее дозу увеличивают до 200 мл 3 раза в день и продолжают в сочетании с приемом урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) по той же схеме. Данное комбинированное лечение продолжают в течение 24 дней, затем проводится монотерапия УДХК в течение 2-х месяцев внутрь из расчета суточной дозы препарата 10-15 мг/кг массы тела на ночь.

По физическим свойствам минеральная вода «Увинская» характеризуется как бесцветная, прозрачная, на вкус несколько солоноватая, без запаха, имеет стабильный химический состав и высокий суточный дебит. Химический состав минеральной воды представлен в таблице 1.

Пример 1:

Больная Т., 53 года.

В течение 24 дней на фоне диеты №5 по М.И. Певзнеру получала лечение урсодезоксихолевой кислотой (2 капсулы на ночь)+MB «Увинская» температурой 45°C. С учетом пониженной кислотности желудка (рН желудка = 4,0) принимала минеральную воду за 30 минут до приема пищи. На 5-й день от начала лечения отмечала уменьшение болевого синдрома и диспепсических явлений, а купирование синдромов на 11 день лечения. После завершения водолечения, продолжала терапию урсодезоксихолевой кислотой в течение 2-х месяцев.

ФГС (до лечения) Заключение: Атрофический-гиперпластический гастрит.

Гистологическое заключение: Хронический поверхностный гастрит тела желудка. Инфильтрация собственной пластинки слизистой мононуклеарами высокая. Активность умеренная. Н.р. не обнаружена. УЗИ желчного пузыря (до лечения): Желчный пузырь (гипотоничен) размеры: 9,3×2,9 см, стенка не утолщена, в просвете – эховзвесь

После лечения:

УЗИ: Желчный пузырь (в нормотонусе) размеры: 7,8×2,7 см, стенка не утолщена, в просвете пузыря эховзвеси и конкрементов не обнаружено.

ФГС: Заключение: Атрофический гастрит тела желудка умеренной степени активности.

Гистологическое заключение: Хронический поверхностный гастрит тела желудка в стадии умеренной степени активности.

Заключение: высокая эффективность проведенной комбинированной терапии.

Пример 2.

Больной Ш., 60 лет.

В течение 24 дней на фоне диеты №5 по М.И. Певзнеру получал лечение урсодезоксихолевой кислотой (2 капсулы на ночь) и MB «Увинская» температурой 45°C. С учетом нормальной кислотности (pH=1,8) принимал минеральную воду за 1 час до приема пищи. На 7-й день от начала лечения отмечал уменьшение симптомов диспепсии, а купирование симптомов на 16 день. После завершения водолечения продолжал терапию урсодезоксихолевой кислотой в течение 2-х месяцев.

ФГС (до лечения) Заключение: Поверхностный гастробульбит.

УЗИ (до лечения): Заключение: Признаки хронического холецистита с наличием эховзвеси.

После лечения:

УЗИ: В просвете желчного пузыря камни не лоцируются. Просвет эхонегативен.

ФГС: Заключение: Хронический гастрит.

При контрольном исследовании через 10 месяцев после курсового лечения у больного жалоб на горечь во рту, кожный зуд нет.

1. Способ консервативного лечения предкаменной стадии желчнокаменной болезни, включающий внутреннее применение минеральной воды, отличающийся тем, что дополнительно применяют на ночь препарат урсодезоксихолевой кислоты, а в качестве минеральной воды используют минеральную воду «Увинская», нагретую до 40-45°С.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при пониженной кислотности желудка минеральную воду принимают за 20-30 мин до приема пищи, а при нормальной и повышенной кислотности желудка за 1 ч – 1 ч 30 мин до приема пищи.