Камни в протоках желчного пузыря после удаления пузыря

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Камни в протоках желчного пузыря после удаления пузыря" на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Операция по удалению желчного пузыря – холецистэктомия, является достаточно распространенным хирургическим вмешательством в мировой медицине. По статистике этот вид оперативного лечения занимает второе место после удаления аппендикса (аппендэктомии).
Главным показанием для удаления желчного пузыря является наличие камней в нем — проявление желчекаменной болезни (ЖКБ).

Камни в протоках желчного пузыря после удаления пузыря

Оглавление [Показать]

Осложнения после операции по удалению желчного пузыря

Как и после любого оперативного вмешательства, при удалении желчного пузыря могут развиваться осложнения. Они бывают ранние и поздние.

Ранние послеоперационные осложнения, как правило, проявляются в первые сутки после оперативного вмешательства: кровотечения, желчный перитонит и т. д.

Такие состояния диагностируются и купируются еще при нахождении больного в хирургическом стационаре.
Поздние осложнения объединяют в понятие «постхолецистэктомический синдром», симптомы которого появляются спустя какое-то время после проведенной операции.

Постхолецистэктомический синдром

Камни в протоках желчного пузыря после удаления пузыря

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) является собирательным понятием, который объединяет в себя все те жалобы на состояние больного, возникающие после проведения операции по удалению желчного пузыря. То есть, является промежуточным диагнозом в процессе диагностического поиска причины, вызвавшей проблемы со здоровьем в послеоперационном периоде.

Причины развития ПХЭС

Причины возникновения этого синдрома весьма разнообразны. Объединяет их то, что развитие таких состояний напрямую связано с отсутствием желчного пузыря, как органа. Развитие ПХЭС может быть обусловлено:

  • Неполным устранением причины заболевания после проведения холецистэктомия, например, камни в общем желчном протоке.
  • Послеоперационными осложнениями, такими, как повреждения желчевыводящих путей, их сужение и деформация.
  • Осложнениями после длительного течения ЖКБ в области печени и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): хронический гепатит, дуоденит и т. д.
  • Функциональными нарушения ЖКТ после холецистэктомии – дискинезия желчных путей.
  • Сопутствующими заболеваниями, которые не связаны с заболеваниями гепатобилиарной системы.

Формы ПХЭС

Камни в протоках желчного пузыря после удаления пузыря

Классической классификации постхолецистэктомического синдрома не существует, так как это состояние является условным. Однако, можно выделить несколько типичных заболеваний, которые связаны с холецистэктомией:

  1. Повторное образование камней (рецидив) в желчевыводящих путях.
  2. Сужения (стриктуры) холедоха.
  3. Патологическое сужение (стеноз) большого дуоденального сосочка.
  4. Спаечный процесс в подпеченочном пространстве.
  5. Холепанкреатит (билиарный панкреатит).
  6. Вторичные язвы двенадцатиперстной кишки (билиарные или гепатогенные).

Частота возникновения ПХЭС

По разным данным частота развития ПХЭС колеблется от 5 до 25%. В последнее время отмечается некоторое замедление роста этого осложнения в связи с внедрением в хирургическую практику новых методов лечения и профилактики.

Наиболее часто встречается стеноз большого дуоденального сосочка с дисфункцией сфинктера Одди – в 30–40% случаях ПХЭС.

На втором месте – камни в желчевыводящих путях, чаще в общем желчном протоке. Эта патология выявляется в 15–20% всех случаев. Остальные состояния встречаются реже.

Дисфункция сфинктера Одди

Камни в протоках желчного пузыря после удаления пузыря

В двенадцатиперстной кишке в большом дуоденальном (фатеровом) сосочке располагается сфинктер Одди. Его основной функцией является регуляция поступления желчи и секрета поджелудочной железы в ЖКТ. Также он не допускает попадания содержимого кишечника в желчный и панкреатический протоки.

При нарушении функции сфинктера Одди нарушается отток желчи (билиарный тип) или панкреатического секрета (панкреатический тип). Иногда выявляется смешанный тип дисфункции.

Типичным проявлением дисфункции сфинктера Одди является болевой синдром.

Боль локализуется в правой подреберной и эпигастральной областях, иногда носит опоясывающий характер. Зависит от приема пищи, может сочетаться с тошнотой, рвотой.

При лабораторных исследованиях отмечается повышение активности печеночных трансаминаз, альдолазы. Применяется УЗИ, ФЭГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и другие инструментальные методы диагностики.

Для лечения дисфункции сфинктера Одди применяют препараты, обладающие спазмолитическим действием. Также производится коррекция сопутствующих состояний – дисбиоза кишечника, ферментной недостаточности и других. Назначается диетическое питание.

Камни в желчевыводящих путях

Образование камней (литиаз) в желчевыводящих путях называется холангиолитиазом. Если камень образуется изолированно в общем желчном протоке (холедохе), такой процесс называется холедохолитиаз.

Чаще всего камни в желчевыводящих путях встречаются в общем желчном протоке.

Реже их можно найти в общем печеночном и внутрипеченочных протоках. Также встречается локализация камня в фатеровом сосочке. Иногда наблюдается расположение камней во всех отделах желчевыводящей системы – тотальный холангиолитиаз.
Две трети всех случаев холангиолитиаза вызвано множественными конкрементами.

Виды камней

Камни в протоках желчного пузыря после удаления пузыря

По механизму образования различают конкременты ложные и истинные. Иногда встречается их сочетание.
К ложным или остаточным относятся камни, по разным причинам «забытые» во время проведения операции удаления желчного пузыря. Или их обнаружение было затруднено, например, когда камень располагается во внутрипеченочном протоке.

В этом случае симптомы заболевания проявляются в течение полугода после операции холецистэктомии. Конкременты имеют смешанный холестериново-пигментный состав.
Причинами возникновения истинных камней являются:

  • Факторы, нарушающие отток желчи, которые не удалось распознать или удалить во время операции холецистэктомии – рубцовые сужения (стриктуры) желчевыводящих путей, стеноз фатерова сосочка.
  • Инородные тела в желчных протоках, служащие основой для процесса литиаза.
  • Нарушенные свойства желчи – склонность к камнеобразованию (литогенность). Начальным проявлением чего является так называемый сладж-синдром.

Обычно, истинные камни возникают при дальнейшем прогрессировании желчекаменной болезни. Они темного цвета, имеют продолговатый вид, мягкую консистенцию, небольших размеров (до 30 мм). Образованы билирубином (пигментный состав) и возникают спустя несколько лет после операции.

Располагаться конкременты могут у стенок протоков или свободно перемещаться по ним («плавающие» камни).

Симптомы

Камни в протоках желчного пузыря после удаления пузыря

Основным проявлением камней в желчевыводящих путях является боль. Выраженность болевого синдрома различная: от незначительной до выраженной, напоминающей печеночную (желчную) колику. Интенсивность боли зависит от того, где расположен камень в желчевыводящем протоке и степени его закупорки. Локализуется боль чаще всего в области правого подреберья и эпигастрии.

Желтушный синдром (механическая желтуха) появляется вслед за болью.

Выраженность ее различная. Желтушная окраска кожи держится, как правило, недолго, особенно когда камень самопроизвольно переместился далее по протоку.
Часто присоединяется инфекция и возникает воспаление желчного протока – холангит. При этом наряду с болью и желтухой, появляются симптомы интоксикации – повышение температуры тела, озноб, возможно усиление боли. Холангит может принимать хроническое течение.

Диагностика

Камни в протоках желчного пузыря после удаления пузыря

Связь клинических проявлений с предшествующей операцией по удалению желчного пузыря и желчекаменной болезнью позволяет заподозрить конкременты в желчевыводящих путях.
При лабораторных исследованиях в крови выявляется повышение уровня активности печеночных трансаминаз (щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ). Уровень повышения концентрации билирубина зависит от выраженности желтухи.

При холангите также увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ.

Из дополнительных методов исследования проводят УЗИ, эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (ЭРПХГ), КТ, МРТ и другие обследования при необходимости.

Лечение

Камни в протоках желчного пузыря после удаления пузыря

Основное лечение холангиолитиаза оперативное и заключается в удалении конкрементов из желчевыводящих путей.
Для этого могут применяться как эндоскопические методы, так и классические хирургические (лапаротомия).

Объем и метод вмешательства зависит в основном от расположения камня и его размера.

Эндоскопические методы для удаления камня из общего желчного протока являются малоинвазивными и дают меньше осложнений. К эндоскопическим методам относятся:

  • Фиброгастродуоденоскопия – удаление камней производится при нормальном состоянии большого дуоденального сосочка. С помощью специальных инструментов удаляются конкременты.
  • Папиллосфинктеротомия – рассечение большого дуоденального сосочка при его патологии. Проводится при ЭРПХГ. После этого камни отходят либо самостоятельно, либо извлекаются специальными приспособлениями.

Если камень имеет большие размеры, применяется его дробление с помощью литотрипсии и выведение фрагментов вышеуказанными методами.
При невозможности использования эндоскопических методов применяется лапаротомия. При этом проводится удаление выявленных конкрементов с последующим наложением анастомоза (соединения) между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

Если камень расположен во внутрипеченочных протоках применяется чрескожная чреспеченочная холангиостомия с введением катетеров.

Учитывая наличие инфекции, обязательно назначаются антибиотики широкого спектра действия. Корректируются все виды нарушений: назначаются ферментные препараты, пробиотики, проводится детоксикационная терапия и т. д.

Камни в желчных протоках приходят в основном из желчного пузыря (вторичные образования) или — очень редко – образуются только в желчных путях (камни первичные).

Тип отложений зависит от места их возникновения. Отложения первичное, как правило, коричневые, а отложения из желчного пузыря могут быть холестероловыми или смешанными.

Как часто появляются камни в желчных протоках

В странах Европы и Северной Америки первичные камни в протоках желчного пузыря встречаются редко, однако распространенность этого заболевания у людей после холецистокомии (удаление желчного пузыря) оценивается на уровне 5-20%. Камни в протоках гораздо чаще встречаются у азиатов.

Симптомы камней в протоках желчного пузыря

Симптомы при образовании камней в желчных протоках, связаны с механическим препятствием току желчи. Небольшие отложения могут самопроизвольно перемещаться в желудочно-кишечном тракте, откуда удаляются.

Проявляются они следующими симптомами: приступы колик в пузыре, пожелтение кожи и белков глаз (желтуха) и зуд кожи. Часто встречаются также тошнота и рвота, а также характерные изменение цвета стула и темная моча, связанные с полным блокированием протока желчи в желчных путях.

Что делать в случае появления симптомов

Если у человека с подтвержденным диагнозом камней в протоках или после удаления желчного пузыря дошло до желтизны и зуда кожи и, если возникают болевые колики, необходимо как можно скорее обратиться к врачу.

Консультации врача требуют такие симптомы, как тошнота, рвота, лихорадка, озноб, ухудшение контакта с больным или нарушения сознания. Эти симптомы могут указывать на осложнения: острое воспаление желчных путей, острый панкреатит, перфорация желчных путей или воспаление брюшины.

Как врач устанавливает диагноз

Первым исследованием, рекомендованным врачом в случае подозрения камней в желчных протоках – узи брюшной полости (УЗИ).

Это исследование, однако, мало эффективно в обнаружении «проточных» желчных камней – поставляет в основном информацию о ширине желчных протоков, а иногда также о размере, количестве и месте отложений.

Важные сведения о камнях в протоках дает исследование крови, и в частности: определение концентрации билирубина и активности ферментов печени, которые являются показателями застоя желчи в желчных путях.

Для диагностики камней в желчных путей очень полезна эндоскопическая ультрасонография, которая хорошо показывает изменения вжелчных протоках.

Другим исследованием, которое может помочь поставить диагноз является магнитный резонанс, желчных путей. Это исследование безопасно и в то же время высокочувствительно для обнаружения желчных камней в протоках.

Это испытание проводится однако лишь в том случае, когда результаты УЗИ брюшной полости, а также исследования крови является неоднозначными и сомнительными. Также в данном случае проблемой является ограниченная доступность этого метода в нашей стране.

Методы лечения камней в протоках

В случае обнаружения отложений в желчных протоках применяется обратная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Это исследование выполняется с помощью гибкого эндоскопа – дуоэндескопа, который вводят через рот пациента в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку в окрестности подключения желчных путей к пищеварительному тракту.

В случае наличия больших отложений (диаметром от 15 мм) методом лечебной является литотрипсия, осуществляемая во время дуоэндескопического исследования. Она включает в себя разрушение и дробление образований в желчных путях, а затем удаления оставшихся после него частиц с помощью воздушного шара или эндоскопической корзины.

Если эти методы являются неэффективными, может потребоваться хирургическая процедура, с системой удаления отложений в желчных путях.

Возможно ли полное излечение

Полное излечение возможно после удаления камней из желчных путей одним из вышеупомянутых методов. В случае наличия камней также в желчном пузыре, следует рассмотреть возможность его удаления, потому что есть риск попадания оттуда камней в желчные протоки и развития заболевания.

У части больных, несмотря на удаление желчного, возникают рецидивы болезни в результате склонности к образованию камней в желчных протоках.

Что нужно делать после окончания лечения

Нет однозначных рекомендаций, касающихся поведения после операции удаления шлаков из желчных путей. Непосредственно после операции применяется однодневная строгая диета, а на следующий день больные могут принимать усваиваемую пищу.

Как и в случае пациентов, страдающих холециститом рекомендуется диета с низким содержанием жира и высоким содержанием углеводов. У больных с периодической мочекаменной болезнью целесообразным является введение лечения препаратами урсодезоксихолевой кислоты, которые «вымывают» холестерин из камней и приводят к их растворению.

В большинстве случаев камни общего жёлчного протока мигрируют из жёлчного пузыря и сочетаются с калькулезным холециститом. Процесс миграции зависит от соотношения размеров камня и просвета пузырного и общего жёлчного протоков. Увеличение размера камня в общем жёлчном протоке вызывает обтурацию последнего и способствует миграции новых камней из жёлчного пузыря.

Вторичные камни (образующиеся не в жёлчном пузыре) обычно связаны с частичной обтурацией жёлчных протоков при неудалённом камне, травматической стриктуре, склерозирующем холангите или врождённых аномалиях жёлчных путей. Пусковым звеном для образования камня может стать инфекция. Камни имеют коричневый цвет, могут быть одиночными или множественными, имеют овальную форму и ориентированы вдоль оси протока. Обычно они ущемляются в печёночно-поджелудочной (фатеровой) ампуле.

Изменения при холедохолитиазе

Из-за клапанного эффекта обтурация камнем конечной части общего жёлчного протока обычно бывает частичной и преходящей. При отсутствии желтухи гистологическая картина в печени не изменена; желтуха сопровождается признаками холестаза. При хроническом холедохолитиазе находят концентрическое рубцевание жёлчных протоков, а в итоге развиваются вторичный склерозирующий холангит и билиарный цирроз Холангит. Застой жёлчи способствует её инфицированию, в частности кишечной микрофлорой, при этом жёлчь становится мутной, тёмно-коричневой (жёлчная замазка), в редких случаях — гнойной. Общий жёлчный проток расширен, стенки его утолщены, отмечаются слущивание и изъязвление слизистой оболочки, особенно в печёночно-поджелудочной ампуле. Холангит может распространяться на внутрипеченочные жёлчные протоки и при тяжёлой длительной инфекции приводит к формированию абсцессов печени, которые на разрезе выглядят как сообщающиеся с жёлчными путями полости, заполненные гноем и жёлчью. Наиболее часто при холангите высевается Escherichia coliреже — Klebsiella spp., Streptococcus spp.. Bacteroides spp., Clostridia spp.

Ущемление или прохождение конкрементов через фатеров сосок может вызвать острый или хронический панкреатит.

Клинические синдромы

Холедохолитиаз может протекать бессимптомно и быть обнаружен лишь с помощью визуализационных методов исследования при холецистэктомии, предпринимаемой по поводу хронического калькулезного холецистита. В других случаях холедохолитиаз осложняется острым холангитом с желтухой, болью и лихорадкой. У пожилых людей болезнь может проявляться только умственной и физической истощаемостью. Неудалённые камни общего жёлчного протока обусловливают клинические признаки в ранние или поздние сроки после операции либо остаются «немыми».

Холангит с желтухой

Классическая клиническая картина характеризуется появлением желтухи, болей в животе, озноба и лихорадки у пожилых женщин с ожирением и болями в эпигастральной области в анамнезе, метеоризма, диспепсии, непереносимости жирной пищи. Холестатическая желтуха развивается не у всех больных, может быть слабовыраженной или интенсивной. Полная обтурация общего жёлчного протока наблюдается редко, с чем связаны колебания уровня жёлчных пигментов в кале.

Около 75% больных жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, которые носят сильный схваткообразный характер со светлыми промежутками и требуют применения анальгетиков. В некоторых случаях наблюдаются постоянные, резкие интенсивные боли. Боли иррадиируют в спину и правую лопатку, сопровождаются рвотой. Эпигастральная область при пальпации болезненна. У трети больных наблюдается лихорадка, иногда с ознобом. Моча тёмная, цвет её зависит от степени обтурации общего жёлчного протока.

В посевах жёлчи отмечается рост смешанной кишечной микрофлоры, преимущественно Escherichia coli.

Повышаются активность ЩФ, ГГТП и уровень конъюгированного билирубина в сыворотке, что характерно для холестаза. При острой обтурации может наблюдаться кратковременное значительное повышение активности трансаминаз.

Обтурация камнем главного панкреатического протока приводит к быстрому повышению активности амилазы, иногда при наличии клинических симптомов панкреатита.

Гематологические изменения. Количество полиморфноядерных лейкоцитов увеличено в зависимости от остроты и тяжести холангита.

Посевы крови повторяют на протяжении всего периода лихорадки. Необходимо определять чувствительность выявленных микроорганизмов к антибиотикам. Несмотря на преобладание в посевах кишечной микрофлоры (Escherichia coliанаэробные стрептококки), необходимо направленно искать и другие, необычные штаммы (Pseudomonas spp.). При проведении ЭРХПГ следует взять жёлчь для посева.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости можно увидеть камни жёлчного пузыря или камни общего жёлчного протока, которые расположены более медиально и кзади от проекции жёлчного пузыря.

УЗИ может выявить расширение внутрипеченочных жёлчных протоков, хотя чаще они не расширены. Камни терминального отдела общего жёлчного протока обнаружить с помощью УЗИ часто бывает невозможно.

Наличие камней подтверждается с помощью холангиографии (желательно эндоскопической).

Диагноз

Установить диагноз обычно нетрудно, если желтухе предшествовали печёночная колика и лихорадка. Однако часто встречаются клинические варианты с нечётко выраженной диспепсией, но без болезненности жёлчного пузыря, лихорадки, изменений лейкоцитарной формулы или с желтухой (иногда зудом), но без болей. В этих случаях дифференциальный диагноз проводят с другими формами холестаза (включая холестаз, обусловленный опухолью) и острым вирусным гепатитом. При опухолевой обструкции жёлчного протока инфицирование жёлчи и холангит наблюдаются редко и обычно развиваются после эндоскопической холангиографии или стентирования.

Неудалённые камни общего жёлчного протока

Примерно у 5-10% больных при холецистэктомии с ревизией общего жёлчного протока не удаётся удалить все камни. Чаще других остаются незамеченными во время операции камни внутрипеченочных жёлчных протоков. Боли, возникающие при пережатии Т-образного дренажа, позволяют заподозрить наличие в жёлчных путях камней, которые на холангиограммах выглядят как дефекты наполнения. В послеоперационном периоде могут развиться сепсис и холангит, однако в большинстве случаев неудалённые камни жёлчных протоков не проявляются в течение многих лет.

Лечебная тактика зависит от клинической картины, возраста и общего состояния больного, оснащённости медицинского учреждения оборудованием и наличия квалифицированного персонала. Назначение антибиотиков в большей мере направлено на лечение и предотвращение септицемии, чем на стерилизацию жёлчи, и при неустранённой обтурации общего жёлчного протока позволяет добиться лишь временного эффекта. Необходимо дренировать общий жёлчный проток, корригировать водноэлектролитные нарушения, при наличии желтухи внутримышечно вводить витамин К.

Острый гнойный обтурационный холангит

Клиническими проявлениями этого синдрома являются лихорадка, желтуха, боли, спутанность сознания и артериальная гипотензия (пентада Рейнольда). Позже развиваются почечная недостаточность и как следствие ДВС-синдрома — тромбоцитопения. Состояние требует срочного врачебного вмешательства.

Лабораторные исследования включают посевы крови, определение количества лейкоцитов и тромбоцитов, протромбинового времени и показателей функции почек. При УЗИ выявляют расширение жёлчных путей, которые могут содержать камни. Даже при отрицательных результатах УЗИ необходимо произвести эндоскопическую холангиографию, если симптоматика свидетельствует о патологии жёлчных путей.

Лечение заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, экстренной декомпрессии жёлчных путей и массивной инфузионной терапии. В расчёте на грамотрицательную кишечную микрофлору целесообразно комбинировать аминогликозиды (гентамицин или нетилмицин) с уреидопенициллинами (пиперациллин или азлоциллин) и метронидазолом (для анаэробов). При наличии камней в общем жёлчном протоке, с которыми связано большинство случаев заболевания, производят ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией и удалением камня, если этому не препятствует строение жёлчных путей и состояние свёртывающей системы. Когда извлечь камень не удаётся, оставляют назобилиарный дренаж.

Хирург должен обеспечить декомпрессию жёлчных путей любым доступным ему методом. В настоящее время методом выбора считается эндоскопическая декомпрессия, хотя она и сопряжена со значительной летальностью (5-10%). Если эндоскопическую декомпрессию провести невозможно, прибегают к чрескожному чреспечёночному дренированию жёлчных путей. При «открытом» дренировании летальность значительно выше, чем при малоинвазивном, и составляет 16-40%. Обычно после декомпрессии септицемия и токсемия быстро исчезают. Если этого не произошло, нужно проверить проходимость дренажа, а также исключить другие причины сепсиса, например эмпиему жёлчного пузыря и абсцесс печени.

Лечение антибиотиками продолжают в течение недели, что особенно важно при камнях жёлчного пузыря, поскольку холангит может осложниться эмпиемой жёлчного пузыря.

Такие вмешательства, как холангиография без дренирования или эндопротезирование стенозированного участка, могут привести к развитию гнойного холангита на фоне опухолевой стриктуры общего жёлчного протока. Лечебная тактика при этих осложнениях также заключается в назначении антибиотиков и декомпрессии жёлчных путей.

Острый холангит

Симптомы острого холангита:

Недомогание и лихорадка сменяются ознобом с обильным потоотделением (перемежающаяся билиарная лихорадка Шарко). Некоторые составляющие триады Шарко (лихорадка, боль, желтуха) могут отсутствовать. Лабораторное исследование включает определение количества лейкоцитов, показателей функции почек, печени и посевы крови. При УЗИ можно выявить поражение жёлчных путей.

Выбор антибиотиков зависит от состояния больного и установок лечебного учреждения. Обычно бывает достаточно назначить ампициллин, ципрофлоксацин или препарат цефалоспоринового ряда. Время проведения холангиографии определяют, исходя из ответа на антибиотики и состояния больного. Удаление камней производят после эндоскопической сфинктеротомии. Если удалить камни не удаётся, обеспечивают отток жёлчи по назобилиарному дренажу или эндопротезу независимо от того, был удален жёлчный пузырь или нет. Вопросы, касающиеся холецистэктомии, обсуждаются ниже.

С помощью многофакторного анализа в смешанной группе больных, которым проводилось хирургическое и малоинвазивное лечение, были выявлены признаки, сочетающиеся с неблагоприятным исходом холангита: острая почечная недостаточность, сопутствующие абсцесс или цирроз печени, холангит на фоне высокого опухолевого стеноза жёлчных путей или после чрескожной чреспечёночной холангиографии (ЧЧХГ), холангит у женщин и возраст старше 50 лет.

Холедохолитиаз без холангита

При холедохолитиазе без холангита показаны плановая эндоскопическая холангиография, папиллосфинктеротомия, удаление камня и профилактическое назначение антибиотиков. Камень можно извлечь, не прибегая к папиллосфинктеротомии, чаще всего с помощью баллонной дилатации сфинктера. В 4-10% наблюдений развивается панкреатит. Ожидаются результаты рандомизированных исследований, которые пока свидетельствуют о нецелесообразности папиллосфинктеротомии.

Желчнокаменная болезнь и острый панкреатит

Попадая в фатерову ампулу, камни общего жёлчного протока могут послужить причиной острого панкреатита. Они редко достигают больших размеров и обычно проходят в двенадцатиперстную кишку, после чего воспаление стихает. Если камни ущемляются в сосочке, симптомы панкреатита нарастают. Панкреатит, связанный с жёлчными камнями, диагностируют по изменениям функциональных печёночных проб, особенно по повышению активности трансаминаз и по результатам УЗИ. Показано, что ранняя ЭРХПГ и папиллосфинктеротомия с удалением камня уменьшают количество холангитов и других осложнений у больных с тяжёлым панкреатитом. Вопросы о выборе времени этого вмешательства и отборе больных нуждаются в дальнейшем изучении.

Жёлчная замазка также может вызвать приступ острого панкреатита.

Крупные камни общего жёлчного протока

После папиллосфинктеротомии камни диаметром более 15 мм бывает трудно либо невозможно удалить с помощью стандартной корзинки или баллонного катетера. И хотя отдельные камни отходят самостоятельно, хирург может применить ту или иную альтернативную методику в зависимости от своих навыков и предпочтений.

Можно разрушить камень механически, но возможность удаления фрагментов зависит от их размеров и формы, а также конструкции корзинки. С новыми моделями корзинок механическая литотрипсия успешна в 90% случаев.

Самым простым методом, особенно у больных с высоким риском, является введение постоянного или временного (для декомпрессии перед «открытой» или эндоскопической ревизией общего жёлчного протока) эндопротеза. Ранние осложнения наблюдаются в 12% случаев, летальность составляет 4%. К поздним осложнениям относятся жёлчная колика, холангит и холецистит.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия позволяет разрушить 70-90% крупных камней общего жёлчного протока, после чего у большинства больных конкременты эвакуируются через сфинктеротомическое отверстие. Летальность в первые 30 дней после процедуры не превышает 1%.

Камни можно растворить метилбутиловым эфиром, хотя введение препарата через назобилиарный зонд связано с определёнными техническими трудностями.

Электрогидравлическая и лазерная литотрипсия через эндоскоп находятся в стадии разработки.

Удаление камней через канал Т-образного дренажа

Через канал Т-образной дренажной трубки можно удалить камни у 77-96% больных. В 2- 4% случаев манипуляция осложняется холангитом, панкреатитом, разрывом канала. Т-образную трубку после операции следует оставлять на 4-5 нед, с тем, чтобы вокруг неё сформировался фиброзный канал. Этот метод удаления камней является дополнением к эндоскопической папиллосфинктеротомии и повышает её эффективность до 75%. У пожилых больных, а также при непереносимости Т-образного дренажа, недостаточном диаметре или неблагоприятном направлении его канала выбирают эндоскопическую методику.

Внутрипеченочные камни

Камни внутрипеченочных протоков особенно часто встречаются в некоторых регионах, например в Бразилии и странах Дальнего Востока, где их причиной являются паразитарные инвазии. Также камни образуются при хронической обструкции жёлчных путей в связи со стриктурой билиодигестивного анастомоза, первичным склерозирующим холангитом или болезнью Кароли и относятся к типу коричневых пигментных камней. Присоединение вторичной инфекции приводит к образованию множественных абсцессов печени.

Чрескожное чреспечёночное введение катетеров большого диаметра, при необходимости в сочетании с «открытой» операцией, позволяет удалять камни у 90% больных, что в большинстве случаев приводит к исчезновению симптомов. Чрескожная чреспечёночная холангиоскопия позволяет удалять камни внутрипеченочных протоков более чем у 80% больных. У 50% больных со стриктурами жёлчных протоков камни рецидивируют.

Синдром Миризи

Ущемление камня в пузырном протоке или шейке жёлчного пузыря может привотить к частичной обтурации общего печёночного протока, что влечёт за собой развитие рецидивирующего холангита. За счёт пролежня может образоваться сообщение с общим печёночным протоком.

Состояние диагностируют при эндоскопической или чрескожной холангиографии. При УЗИ определяются камни за пределами печёночного протока. Лечение заключается в удалении жёлчного пузыря, пузырного протока и камней.

Гемобилия

Кровотечение в жёлчные пути может развиться после операционной и пункционной биопсии печени, как осложнение аневризмы печёночной артерии или её ветвей, вне- и внутрипеченочных опухолей жёлчных путей, желчнокаменной болезни, гельминтной инвазии и абсцесса печени, редко — варикозно-расширенных вен при портальной гипертензии и иногда при первичном раке печени. В настоящее время 40% случаев гемобилии носят ятрогенный характер (после биопсии печени, чрескожной чреспечёночной холангиографии — ЧЧХГ и дренирования жёлчи).

Отмечаются боли, обусловленные прохождением по жёлчным путям сгустков, желтуха, кровавая рвота и мелена. Небольшие по объёму кровотечения может выявить анализ кала на скрытую кровь.

Сочетание желудочно-кишечного кровотечения с жёлчной коликой, желтухой, болезненностью или пальпируемым образованием в правом верхнем квадранте живота заставляет думать о гемобилии.

При ЭРХПГ или ЧЧХГ могут определяться сгустки в жёлчных протоках. Часто гемобилия прекращается самостоятельно, в других случаях показана эмболизация под контролем ангиографии. Если кровотечение и приступы жёлчной колики не прекращаются, могут потребоваться «открытая» ревизия и дренирование общего жёлчного протока.

!

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Оглавление:

  • О предпосылках возникновения недуга
  • О возрастном, хирургическом, иммунном факторе
  • Когда прогноз благоприятный
  • Как помочь организму

Появились камни в протоках после удаления желчного пузыря — такую жалобу можно часто услышать от пациентов, перенесших вмешательство. Операция не является гарантией того, что камни не появятся вновь. Кристаллические образования в желчных протоках, даже если они не проявляют никаких симптомов, способны принести массу неприятностей. Камни в желчном пузыре и остающиеся после удаления органа — это причина колик, инфицирования организма, предпосылка возникновения различных патологий.

Камни в протоках желчного пузыря после удаления пузыря

О предпосылках возникновения недуга

При блокировании желчной системы камнями возникают условия для размножения бактерий. Инфицирование органов происходит за счет того, что болезнетворные микроорганизмы попадают в кровоток и транспортируются к другим органам. Чаще всего камни в протоках становятся причинами холангита и панкреатита. Разница в плане локализации между двумя заболеваниями есть. При холангите воспалительный процесс концентрируется в желчном протоке, при панкреатите — в области желчного пузыря либо печени. Оба вида воспалений представляют угрозу для жизни человека. Только своевременное обнаружение в протоках печени и других внутренних органах камней, вовремя принимаемые меры дают шанс избежать осложнений. Немаловажную роль в профилактике образования камней играет строгое соблюдение пациентом диеты. Проблема того, как удалить камни в желчных протоках, в печени, почках, мочевом пузыре, решаема. Ведущим методом удаления кристаллических образований является хирургический. Диете и медикаментам отведена вспомогательная роль.

Положительный результат и благоприятный диагноз выздоровления возможны только при комплексном применении мер.

Специалисты рекомендуют людям, перенесшим операции по удалению желчного пузыря, не ориентироваться исключительно на собственные ощущения и регулярно проходить аппаратную диагностику. Если камень появился в протоке, это не гарантирует появление симптомов, свойственных желчнокаменной болезни. Важно учитывать: значительную группу пациентов, у которых есть инородные кристаллические образования после хирургического вмешательства, составляют те, у кого нарушен обмен веществ и функционирование эндокринной системы. Предпосылками повторного появления камней являются:

  • сахарный диабет;
  • глютеновая болезнь;
  • цирроз печени.

По своему составу камни представляют смесь конкрементов, участвующих в переваривании и всасывании жиров. В состав образований входят холестерин, кальций, соединения билирубина.

Вернуться к оглавлению

О возрастном, хирургическом, иммунном факторе

Существует несколько возрастных периодов, когда такие камни особенно активно образуются у пузыря, куда поступает желчь, и в его протоках. У женщин опасным периодом является время беременности. Возникновению кристаллов в желчном протоке более всего подвержены пациенты в возрасте до 50 лет. Более 70% из них — представительницы слабого пола. После этого возрастного барьера заболеваемость среди мужчин и женщин становится примерно одинаковой. Поражение инородными образованиями желчного протока встречается и у пожилых людей, и у тех, кто старше 20 лет. Последний факт специалисты объясняют ухудшающейся экологией, отсутствием культуры правильного питания, резким повышением уровня алкоголизации населения.

Холедохолитиаз люди, далекие от медицины, считают синонимом желчнокаменной болезни. Но при первой патологии у человека поражается именно билиарный тракт. Приступы желчной колики способны начаться из-за инородных образований в желчном пузыре и его протоках. Люди, страдающие холедохолитиазом, тоже сталкиваются с желчными коликами. Патология чаще всего становится причиной и следствием инфицирования внутренних органов. Она способна спровоцировать возникновение панкреатита, желчную обструкцию. Заболевания путают между собой, потому что они похожи по своей симптоматике. Если у человека появились желчнокаменные симптомы, есть вероятность, что причина их находится в холедохолитиазе. Наличие камней в билиарном тракте вначале не проявляется симптоматически. Только спустя какое-то время у человека появляется боль в животе, повышение температуры тела, признаки лихорадки.

Инородные образования, поражающие билиарный тракт, нередко появляются после хирургического вмешательства.

Операция может являться одной из причин возникновения инородных образований, если во время нее желчевыводящие протоки получили повреждения. Рубцевание, кисты, псевдокисты в различных внутренних органах способны привести к появлению камней. Причиной их образования могут стать:

  • внепеченочная структура;
  • внутрипеченочая структура.

СПИД и нарушения функционирования иммунной системы, как подтверждают научные исследования, тоже являются предпосылками появления инородных образований.

Вернуться к оглавлению

Когда прогноз благоприятный

Если в результате хирургического вмешательства был удален орган, в который поступает желчь из печени, и появились инородные образования, состояние протоков нормализовать возможно.

Когда инородные образования блокируют прохождение желчи в желудок, прогноз будет благоприятным при принятии соответствующих мер, если не началось инфицирование внутреннего органа. Поводом для хирургического вмешательства на желчном пузыре могут быть:

  • холецистит;
  • холестероз;
  • билиарный цирроз;
  • желчнокаменная непроходимость кишечника.

Каждая из патологий обладает своей спецификой. Холецистит развивается в том случае, если внутренний орган не удален. Он способен возникать в острой и хронической форме. Острый холецистит отличается более высоким уровнем заболеваемости среди людей трудоспособного возраста, хронический чаще всего встречается у пожилых пациентов. Холестероз поражает слизистые оболочки внутреннего органа кристаллами холестерина. Оба заболевания поддаются оперативному лечению, и при соблюдении профилактических мер инородные образования могут больше не возникнуть.

Билиарный цирроз чаще всего появляется как результат повреждения печеночных и проточных тканей. Чем еще опасны образования, возникающие после хирургического вмешательства? Они могут спровоцировать развитие данной формы цирроза. Единственный выход — трансплантация печени. Без данного вида хирургического вмешательства прогноз выживаемости неблагоприятный. Желчнокаменная непроходимость кишечника формируется под влиянием различных факторов. Пациентам важно знать: инородные образования из организма путем хирургического вмешательства удается убрать не всегда. Почему они остаются в протоке? Здесь многое зависит от его размера. Если путь, где должна осуществляться транспортировка желчи, сужен, возникают проблемы с удалением образования. Для того чтобы решить проблему, применяется ряд методов, среди которых:

  • дополнительное хирургическое вмешательство;
  • эндоскопические процедуры;
  • радиологические методы лечения.

Вернуться к оглавлению

Как помочь организму

До 5% случаев хирургического вмешательства не являются гарантией единовременного избавления от желчнокаменной болезни. Человеку, перенесшему оперативное вмешательство, надо внимательно следить за состоянием организма. Приступ желчнокаменной болезни практически во всех случаях протекает одинаково. Появляются боли в правой стороне живота, они могут иррадиировать в плечи, спину, грудь. Чаще всего болевые приступы возникают ночью. Их сопровождают рвота, тошнота, озноб. Если боли сильно выражены, надо немедленно вызывать неотложную помощь.

Даже если человек еще не сталкивался с приступами недуга, на наличие желчнокаменной болезни способны указать:

  • непереносимость организмом жирной пищи;
  • повышенная утомляемость;
  • частая потливость;
  • регулярно возникающие расстройства ЖКТ.

При желчнокаменной непроходимости у человека кожные покровы приобретают желтоватый цвет. Температура тела повышается не во всех случаях. Значительно чаще возникает метеоризм. Тем, кто перенес операцию и начал сталкиваться с перечисленными явлениями, надо непременно обратиться в медицинское учреждение и пройти срочно диагностику на наличие инородных образований.

Медицинская наука разрабатывает новые методы избавления пациентов от инородных образований. Одним из них является малоинвазивный метод, когда в желчный проток вводят гибкий катетер и через него выводят инородное образование. Для избавления от камней применяют и медикаментозный способ — в тех случаях, если операция противопоказана. Существует обширный перечень препаратов, растворяющих образования. Но они обладают сильно выраженными побочными эффектами и могут ухудшить состояние здоровья пациента. Важно знать, что после окончания приема таких лекарств кристаллы начинают образовываться вновь.

Оцените статью:

Оставить комментарий