Классификация неонатальных желтух у новорожденных и варианты их лечения

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Классификация неонатальных желтух у новорожденных и варианты их лечения" на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Оглавление [Показать]

Что такое желтуха у новорожденных? Желтуха – это синдром, обусловленный накоплением в крови и тканях организма билирубина (как прямого, так и непрямого), что приводит к желтушному окрашиванию кожи, слизистых и склер. Это происходит из-за того, что в крови ребенка находится очень много билирубина (C32H36O6N4), это явление еще называют гипербилирубинемией. При повышении концентрации непрямого билирубина от светло-лимонной до интенсивно шафрановой и увеличении уровня прямого (конъюгированного) билирубина кожа приобретает оливково-желтый или зеленоватый оттенок.

На территории Республики Казахстан в настоящее время действуют «Основные клинические протоколы», утвержденные Приказом МЗ РК №239 от 07.04.2010. Так, согласно данному нормативному акту, все неонатальные желтухи кодируются по МКБ-10.

Неонатальная желтуха (код Н-Р-032):Р58 – неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом; Р58.0 – неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками; Р58.3 – неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией; Р59 – неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами; Р59.0 – неонатальная желтуха, обусловленная преждевременным родоразрешением (гипербилирубинемия недоношенных; неонатальная желтуха вследствие замедленной конъюгации билирубина); Р59.2 – неонатальная желтуха, обусловленная повреждением клеток печени; Р59.3 – неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию;

Классификация неонатальных желтух у новорожденных и варианты их лечения

Механизм возникновения желтухи у новорождённых

Желтуха, или иктеричность, – это жёлтая пигментация кожи и/или склер билирубином. Она, в свою очередь, обусловлена повышением уровня билирубина в крови – гипербилирубинемией. Всего насчитывается около 50 заболеваний, которые сопровождаются появлением желтушности кожных покровов. У взрослых прокрашивание кожи происходит при повышении уровня общего билирубина более 34 мкмоль/л, у доношенных новорождённых – при уровне общего билирубина примерно от 70 мкмоль/л, у недоношенных – при уровне 50 мкмоль/л. Обмен билирубина у новорождённого имеет ряд особенностей. Повышенное образование билирубина у новорождённых связано с разрушением фетального (плодового) гемоглобина, который в огромном количестве выбрасывается в кровоток ребёнка во время родового акта, и транзиторной неспособностью печени новорождённых к конъюгации (связыванию). «Запуск» системы конъюгации билирубина происходит в норме за период от нескольких часов до нескольких дней после рождения. Активность конъюгирующей системы печени нарастает медленно и достигает уровня взрослых к концу 3-4-й недели жизни. В организме любого человека постоянно происходит обмен билирубина. Билирубин образуется преимущественно вследствие распада гемоглобина в стареющих эритроцитах. В норме при этом образуется около 80-85% билирубина в сутки. Около 15-20% билирубина образуется из других источников (в костном мозге, печени). При разрушении эритроцитов, достигших окончания нормального срока своего существования – приблизительно 120 сут, высвобождается гемоглобин, от которого вначале отделяется глобин, а из оставшейся небелковой части молекулы (гема) в результате биохимических превращений образуется билирубин, который получил название свободного, или непрямого, билирубина. Эта форма билирубина является жирорастворимой. Непрямой билирубин в кровяном русле связывается с белками (альбуминами) и в таком виде транспортируется в печень. В печени непрямой (свободный) билирубин захватывается клетками печени (гепатоцитами) и превращается в другую форму билирубина, связанную с ферментами. Данная фракция билирубина меняет свои свойства, становится водорастворимой, носит название связанной, или прямой, фракции – прямой билирубин. Этот билирубин выводится из печени в желчный пузырь и в дальнейшем поступает в кишечник, окрашивая стул в тёмный цвет. Небольшая часть прямого (связанного) билирубина поступает в общий кровоток и выводится из организма через почки, придавая моче желтоватый оттенок. Билирубин является пигментом, его свободная фракция имеет яркий оттенок жёлтого, а связанная фракция имеет грязно-жёлтый цвет. Экскреторная функция печени при рождении ребёнка значительно снижена из-за анатомической незрелости экскреторной системы: желчные капилляры узки, количество их уменьшено. Экскреторная функция печени новорождённых достигает элиминирующей способности печени взрослых к концу первого месяца жизни. Своеобразие кишечного метаболизма желчных пигментов у новорождённых способствует частичному возвращению неконъюгированного билирубина в кровь и увеличению или сохранению гипербилирубинемии. У новорождённых 80-90% билирубина представлено непрямой (свободной) фракцией.

Видимая желтуха развивается при уровне билирубина: •у доношенных новорожденных около 75–85 мкмоль/л, •у недоношенных и маловесных к сроку гестации – 95–105 мкмоль/л.

Желтуха наблюдается у 65–70% новорожденных на первой неделе жизни, но только примерно в 10% случаев она является патологической.

І. Повышенное образование непрямого билирубина вследствие:1) укороченной продолжительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (70–90 дней вместо 120 дней у взрослых); 2) транзиторной полицитемии; 3) повышенного разрушения незрелых эритроцитов в костном мозге из-за несостоятельности эритропоэза; 4) увеличения образования непрямого билирубина из неэритроцитарных источников гема – миоглобина, цитохромов; 5) усиленной диссоциации молекул комплекса билирубин-альбумин в условиях гипоксии, ацидоза.

ІІ. Сниженная функциональная способность печени к захвату, конъюгации и экскреции билирубина вследствие:1) транзиторной гипоальбуминемии; 2) замедленного созревания белков – переносчиков (лигандина и Z-протеина); 3) сниженной активности ферментативной системы печени в связи с запаздыванием созревания глюкуронилтрансферазы; 4) торможения процессов конъюгации из-за дефицита глюкозы, АТФ, гипоксии, а также высокого содержания в крови новорожденных прегнандиола и других стероидов, угнетающих глюкуронилтрансферазную активность печени; 5) сниженной экскреции билирубина из гепатоцита из-за незрелости белков переносчиков и узости желчных протоков.

ІІІ. Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина вследствие:1) высокой активности кишечной b-глюкуронидазы; 2) функционирования в первые дни жизни Аранциевого протока (через него непрямой билирубин поступает в кровь из кишечника, а оттуда – в портальный кровоток, минуя печень); 3) стерильности кишечника.Классификации неонатальных желтух

  I. Так, все желтухи можно разделить на физиологические (до 90% желтух новорожденных) и патологические (10% от всех желтух). II. По генезу все желтухи подразделяются на наследственные и приобретенные. III. По лабораторным данным все неонатальные желтухи делятся на две основные группы: 1) гипербилирубинемии с преобладанием непрямого Bl; 2) гипербилирубинемии с преобладанием прямого Bl. IV. Наиболее информативной является патогенетическая классификация: Классификация по патогенезу желтух (по уровню блока билирубинового обмена):

  • на надпеченочные (гемолитические), связанные с повышенным распадом эритроцитов, когда клетки печени не способны утилизировать лавинообразно образующиеся большие количества билирубина;

  • печеночные (паренхиматозные), связанные с наличием воспалительного процесса, нарушающего функции клеток печени;

  • подпеченочные (механические), связанные с нарушением оттока желчи.

В практике неонатолога используется патогенетическая классификация желтух новорожденных (по Н. П. Шабалову, 1996), согласно которой выделяют:

  • Желтухи, обусловленные повышенной продукцией билирубина (гемолитические): гемолитическая болезнь новорожденных, полицитемический синдром, синдром заглоченной крови, кровоизлияния, лекарственный гемолиз (передозировка витамина К, окситоцина, применение сульфаниламидов и др.), наследственные формы эритроцитарных мембрано- и ферментопатий, гемоглобинопатии.

  • Желтухи, обусловленные пониженным клиренсом билирубина гепатоцитами (конъюгационные): наследственно обусловленные синдромы Жильбера, Криглера–Найяра I и II типов, Ариаса, нарушения обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, тирозиноз, гиперметионинемия и др.), нарушение конъюгации билирубина при пилоростенозе, высокой кишечной непроходимости, применении некоторых лекарственных средств.

  • Желтухи, обусловленные нарушением эвакуации конъюгированного билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику (механические): аномалии развития желчевыводящих путей в сочетании с другими пороками развития (синдром Эдвардса, Аладжилля), семейные холестазы Байлера, Мак-Элфреша, синдромы Ротора и Дубина–Джонсона, муковисцидоз, α-1-антитрипсиновая недостаточность, синдром сгущения желчи, сдавление желчевыводящих путей опухолью, инфильтратами и др.

  • Смешанного генеза: сепсис, внутриутробные инфекции.

  • Дифференциально-диагностические критерии различных функциональных гипербилирубинемий представлены в табл. 3.

  • Классификация неонатальных желтух у новорожденных и варианты их лечения

На патологический характер желтухи всегда указывают следующие признаки: появление желтухи в первые сутки жизни, уровень билирубина более 220 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л в час (более 85 мкмоль/л в сутки), длительность ее более 14 дней, волнообразное течение заболевания, появление желтухи после 14-го дня жизни.

Клиническая оценка младенцев с желтухой

Желтуха может быть обнаружена в период новорожденности, когда уровень билирубина в плазме равен приблизительно 100 m моль/л. Поскольку желтуха встречается часто, очень важно иметь клинический метод определения ее тяжести.

Один клинический метод оценки степени желтухи, который проводится до исследований, состоит в использовании правила Крамера ( Kramer 1969). Он заключается в следующем: врач надавливает пальца на кожу младенца в стандартных зонах (1-5) и наблюдает за цветом кожи в этих зонах (Рис. 13.2). Эти зоны желтухи отражают нисходящую прогрессию дермальной желтухи.

Рис. 13.2. Правило Крамера для клинической оценкингеонатальной желтухи (Печатается из Kramer 1969)

Классификация неонатальных желтух у новорожденных и варианты их лечения

При оценивании значимости желтухи у новорожденного могут быть использованы следующие рекомендации. Исследования должны проводиться при следующих состояниях:

  • любой младенец, который явно имеет желтуху в первые 24 часа жизни;

  • любой младенец с желтухой, чья мать имеет резус-антитела;

  • любой недоношенный младенец, у которого оценка билирубина плазмы превышает 150 m моль/л;

  • доношенный младенец, у которого оценка билирубина плазмы превышает 200 m моль/л;

  • любой младенец, который имеет признаки обструктивной желтухи;

  • продолжающаяся гипербилирубинемия после 1 недели у доношенных младенцев и 2 недель у недоношенных младенцев.

Когда считается, что у младенца имеет место клинически значимая желтуха, оценка должна включать полное физическое обследование после тщательного сбора истории болезни.

Общие принципы диагностики желтух

1. Анамнез (семейный, особенности течения беременности, родов раннего неонатального периода, перенесенные инфекции). 2. Клиническое обследование (цвет кожи, слизистых, склер, динамика массы тела, наличие рвоты, гепатоспленомегалии, геморрагических проявлений, гематом, признаков инфекционного процесса, характер стула, окраска мочи). 3. Определение группы крови и резус-фактора. 4. Проведение прямой и непрямой проб Кумбса. 5. Определение специфических эритроцитарных антител. 6. Определение общего белка и его фракций, С-реактивного белка, серомукойдов, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, трансаминаз. 7. Исследование общего анализа крови с определением гематокрита, ретикулоцитов, морфологии эритроцитов. 8. Определение осмотической резистентности эритроцитов. 9. Коагулограмма, определение протромбинового индекса. 10. Исследование наличия в крови маркеров гепатита. 11. УЗИ органов брюшной полости. 12. Серологическое исследование крови матери и ребенка на внутриутробные инфекции (краснуху, токсоплазмоз, герпес и др.). 13. Бактериологическое исследование крови, мочи, кала и других сред организма на патогенную флору. 14. При длительной и тяжелой гипербилирубинемии, особенно с повышением прямого билирубина, необходимо углубленное обследование в центре медицинской генетики для исключения метаболических заболеваний и в детском хирургическом центре с использованием пункционной биопсии, холангиографии для исключения билиарной патологии.

Дифференциальная диагностика желтух.І. Для гемолитических желтух характерно: 1. Раннее начало и раннее появление желтухи, обусловленной непрямой гипербилирубинемией. 2. Высокий почасовой прирост билирубина. 3. Цвет кожных покровов от ярко-желтого (шафранового) до лимонно-желтого. 4. Наличие нормохромной гиперрегенераторной анемии – ретикулоцитоз, нормо- и эритробластоз. 5. Гепатоспленомегалия. 6. Нормальная окраска кала. 7. Нормальная окраска мочи (за исключением желтухи вследствие дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы). 8. Токсическое действие непрямого билирубина на все органы и ткани.

ІІ. Для конъюгационных желтух характерно: 1. Гипербилирубинемия с преобладанием непрямого билирубина. 2. Невысокий почасовой прирост билирубина. 3. Более позднее начало желтухи – с 3–4 суток жизни (за исключением синдрома Криглера–Найара). 4. Отсутствие признаков гемолиз (анемия, ретикулоцитоз). 5. Отсутствие спленомегалии. 6. Длительное течение. 7. Нормальная окраска мочи. 8. Нормальная окраска кала (за исключением синдрома Криглера-Найара. 9. Отсутствие выраженного токсического действия билирубина на ЦНС (за исключением синдрома Криглера-Найара).

  ІІІ. Для механических желтух характерно: 1. Увеличение уровня прямого билирубина. 2. Невысокий почасовой прирост билирубина. 3. Увеличение размеров печени. 4. Цвет кожных покровов от оливково-желтого до зеленоватого. 5. Темное окрашивание мочи. 6. Периодически обесцвеченный кал. 7. Геморрагический синдром – петехии, кровоподтеки. 8. Лабораторные признаки цитолиза и мезенхимального воспаления. Критерии дифференциальной диагностики основных видов желтух представлены в табл. 2.

Классификация неонатальных желтух у новорожденных и варианты их лечения

Клиническая оценка младенцев с желтухой

Желтуха может быть обнаружена в период новорожденности, когда уровень билирубина в плазме равен приблизительно 100 m моль/л. Поскольку желтуха встречается часто, очень важно иметь клинический метод определения ее тяжести. Один клинический метод оценки степени желтухи, который проводится до исследований, состоит в использовании правила Крамера (Kramer, 1969). Он заключается в следующем: врач надавливает пальцами на кожу младенца в стандартных зонах и наблюдает за цветом кожи в этих зонах. Эти зоны желтухи отражают нисходящую прогрессию дермальной желтухи. Билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха

Прогрессивное повышение концентрации неконьюгированного билирубина в крови в ряде случаев сопровождается его проникновением через гематоэнцефалический барьер и накоплением в нейронах головного мозга. При этом подкорковые ядра головного мозга приобретают характерный желтый цвет, обусловленный накоплением в них билирубина – «ядерная желтуха».

Клиническая картина билирубиновой энцефалопатии:1 фаза. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации: угнетение безусловно-рефлекторной деятельности – апатия, вялость, сонливость, плохой аппетит, может быть монотонный крик, срыгивания, рвота, «блуждающий взгляд».

2 фаза. Появление классических признаков ядерной желтухи: спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, «негнущимися» конечностями, сжатыми в кулак кистями. Периодическое возбуждение и резкий мозговой крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение видимой реакции на звук, сосательного рефлекса, нистагм, апноэ, брадикардия, летаргия, судороги. Эта фаза занимает от нескольких дней до нескольких недель. Поражение ЦНС носит необратимый характер.

3 фаза. Фаза ложного благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности (2–3 месяц жизни).

4 фаза. Период формирования клинической картины неврологических осложнений (обычно 3–5 месяц жизни): ДЦП, параличи, парезы, глухота, задержка психического развития и тд.

Тактика ведения. Дети нуждаются в проведении раннего (с первого часа жизни) и регулярного грудного вскармливания. В случая наличия клинических признаков тяжелой формы гемолитической болезни в момент рождения ребенка у женщины с резус-отрицательной кровью (выраженная бледность кожи, желтушное прокрашивание кожи живота и пуповины, отечность мягких тканей, увеличение размеров печени и селезенки) показано экстренное проведение операции ЗПК, не дожидаясь лабораторных данных (в этом случае используется техника частичного заменного переливания крови, при которой производится замена 45–90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0(1) группы резус-отрицательной).

С целью предупреждения заменного переливания крови новорожденным с изоиммунной гемолитической болезни новорожденных (ГБН) по любому из факторов крови (проба Кумбса – положительная), у которых отмечается почасовой прирост билирубина более 6,8 мкмоль/л/час, несмотря на проводимую фототерапию, целесообразно назначать стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения – в первые часы после рождения и при необходимости – через 12 часов повторно.

Группа высокого риска по развитию тяжелой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН: – новорожденные с выраженными признаками морфофункциональной незрелости, в т.ч. глубоконедоношенные; – новорожденные с множественными подкожными кровоизлияниями и обширными кефалогематомами; – новорожденные, нуждающиеся в проведении реанимационной и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде; – новорожденные с высоким риском раннего проявления наследственных гемолитических анемий (отягощенный семейный анамнез или наличие соответствующих лабораторных признаков).

Лечение гипербилирубинемиии у новорожденных

I. Оперативное. II. Консервативное. Оперативное лечение ГБН: а) заменное переливание крови, б) плазмоферез, в) гемосорбция. Лабораторные показания к оперативному лечению: 1.Уровень билирубина: в пуповинной крови более 170 мкмоль/; на 1-е сутки – более 170 мкмоль/л; на 2-е сутки – более 256 мкмоль/л; на 3-и сутки – более 340 мкмоль/л. 2. Почасовой прирост билирубина более 7–8 мкмоль/л. 3. Уровень гемоглобина менее 110 г/л. Клинические показания к оперативному лечению: – наличие признаков ГБН тяжелой степени при рождении у детей, родившихся от матерей с доказанной сенсибилизацией (положительная реакция Кумбса, тяжелое течение ГБН с проведением ОЗПК у предыдущих детей); – появление признаков билирубиновой интоксикации у новорожденного.

  Подбор крови для ОЗПК: 1. Операция ЗПК проводится в 2- или 3-кратном объеме циркулирующей крови (ОЦК), который у новорожденных равен 85–90 мл и соответственно составляет 170–250 мл/кг. 2. Для операции используют «свежую» кровь, сроком заготовки не более 3-х суток. 3. Компоненты переливаемой крови зависят от вида конфликта Подбор крови для ОЗПК с известной групповой принадлежностью. 1. При резус-конфликте переливается резус-отрицательная Эр-масса групповой принадлежности новорожденного и одногруппная плазма в соотношении 2:1. 2. При групповой несовместимости переливается О (I) Эр-масса (отмытые эритроциты) и АВ (IV) плазма или одногруппная в соотношении 2:1. 3. В случае сочетания групповой и резус-несовместимости переливается О(I) Эр-масса Rh-отрицательная и АВ (IV) плазма или одногруппная в соотношении 2:1.

Техника ОЗПК: • Операция проводится в стерильных условиях. • Катетерезируется пупочная вена, проводятся пробы на групповую (холодовая и тепловая) и биологическую (3-кратное введение переливаемой крови по 3 мл через 3 мин) совместимости, после чего проводится попеременное выведение и введение крови по 10–20 мл со скоростью 3–4 мл в минуту. • Длительность операции зависит от объема переливаемой крови и в среднем составляет от 2 до 2,5 часов. • После каждых 100 мл перелитой крови в вену пуповины вводят 1 мл 10% раствора глюконата кальция. • За время операции объем выведенной крови должен соответствовать объему введенной. • После окончания ОЗПК первые 3 часа ежечасно проводят термометрию, следят за диурезом, показателями красной крови, глюкозой, электролитами, билирубином.

Возможные осложнения ОЗПК: • сердечная недостаточность (при быстром введении большого количества крови вследствие гиперволемии, перегрузки объемом); • сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемии или избытка цитратов; • инфицирование; • воздушная эмболия (при малом диаметре катетера из-за отрицательного давления в пупочной вене); • перфорация пупочной вены и кишечника катетером; • тромбозы воротной вены (из-за травмы катетером и повышенной вязкости крови); • портальная гипертензия; • анафилактический шок; • гипотермия; • ДВС-синдром.

Консервативное лечение желтух.І. Инфузионная терапия. Проводится с целью дезинтоксикации, улучшения процессов конъюгации и выведения билирубина. 1. Используемые растворы: кристаллоиды – 5 – 7,5 – 10% растворы глюкозы; коллоиды – 5 – 10% раствор альбумина (10–15 мл/кг). Противопоказан при критических цифрах билирубина. 2. Объем жидкости для инфузионной терапии составляет обычно от 30 до 70 мл/кг массы тела ребенка. 3. Скорость внутривенного капельного введения жидкости 3–5 капель в минуту (10 мл/час).

ІІ. Фототерапия – самый эффективный и безопасный метод консервативного лечения желтух. 1. Суть фототерапии: под действием света с длиной волны 460 нм происходит превращение в коже токсического изомера билирубина Z-Z в нетоксический изомер Y-Y, который является водорастворимым и выводится почками. 2. Используются лампы голубого (дневного) света, а также синего и зеленого света. 3. Расстояние от лампы до ребенка – 45–50 см. 4. Показания к началу фототерапии: уровень билирубина у доношенных новорожденных – более 205 мкмоль/л; у недоношенных – 170 мкмоль/л. • Голубой или зеленый цвет, 15–20 см над ребенком, облучение > чем 30 мкВт/см2; • фототерапию заканчивают, если уровень билирубина достиг нормы; • новорожденному, который повторно поступил в стационар после выписки из больницы, фототерапию заканчивают когда билирубин

Желтухи новорожденных

Желтуха новорожденного всегда является проявлением гипербилирубинемии. Нормальные величины билирубина в сыворотке крови – 8,5–20,5 мкмоль/л, у недоношенных – 26–34 мкмоль/л. У доношенного новорожденного желтуха появляется при уровне билирубина в сыворотке крови 85 мкмоль/л, у недоношенных – 120 мкмоль/л. Билирубин образуется из гемопротеидов: на 75–85 % из гемоглобина, на 15–25 % в результате катаболизма других гемосодержащих соединений (миоглобина, цитохромов и др.). Это неконъюгированный (непрямой) билирубин. Он нерастворим в воде, не может выводиться с мочой. Растворим в жирах, липоидах и обладает токсическим действием, проявляющимся в нарушении тканевого дыхания и блокаде энергетических процессов в клетке. В клетках печени непрямой билирубин в результате связывания (конъюгации) с глюкуроновой кислотой в присутствии фермента глюкоронил-трансферазы превращается в прямой (конъюгированный) билирубин. Он хорошо растворяется в воде, не обладает токсическим действием и легко выводится из организма с желчью и мочой.

У новорожденных детей имеет место незрелость ферментативной (глюкоронилтрансферазной) системы гепатоцитов, которая не может быстро переработать непрямой билирубин в прямой.

К уменьшению конъюгации билирубина приводят состояния ацидоза, гипоксемии, гипогликемии. 1/3 билирубина, проникшего в гепатоцит, вновь возвращается в кровь. Если процесс конъюгации билирубина в печени нарушается, то возрастает регургитация в кровь непрямого билирубина.

Обычно для патологической желтухи новорожденных характерны появление ее в первые сутки жизни или на второй неделе, волнообразное и более длительное течение, быстрый темп прироста неконъюгированного билирубина.

Клинико-лабораторная классификация неонатальных желтух (Шабалов Н. П., 1997)

I. Желтухи с непрямой гипербилирубинемией

1. Гемолитические желтухи новорожденных:

● наследственные мембранопатии, гемоглобинопатии и эритроцитарные ферментопатии;

● приобретенные (инфекционные, лекарственные, микроангиопатические).

2. Полицитемия.

3. Гематомы.

4. Дети от матерей с сахарным диабетом.

5. Наследственные:

● дефекты клиренса билирубина;

● симптоматические при аномалиях обмена веществ.

6. Пониженное удаление билирубина из кишечника и повышенная кишечно-печеночная циркуляция билирубина:

● желтуха от материнского молока;

● желтуха при пилоростенозе;

● желтуха при мекониальном илеусе;

● желтуха при непроходимости кишечника.

II. Желтухи с прямой гипербилирубинемией (с доминированием в сыворотке крови билирубин-глюкоронида, но со стулом обычного цвета).

1. Гепатиты (вирусные, бактериальные, токсические, грибковые, паразитарные).

2. Наследственные аномалии обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, тирозинемия, болезни накопления и др.).

III. Желтухи с прямой гипербилирубинемией (холестатические желтухи).

1. Полная внутрипеченочная атрезия желчных путей.

2. Полная атрезия внепеченочных желчных путей.

3. Гипоплазия внепеченочных желчных путей.

4. Гепатит без аномалий желчевыводящих путей.

5. Синдром сгущения желчи (холелитиаз).

6. Киста желчного протока или сдавление извне желчевыводящих путей.

7. Муковисцидоз и дефицит α1-антитрипсина.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) обусловлена иммунологическим конфликтом между кровью плода и матери по эритроцитарным антигенам (чаще по резус– или АВО-антигенам). Встречается у 0,5–0,6 % новорожденных и является наиболее частой причиной патологической неонатальной желтухи.

Антигенная система резус состоит из шести основных антигенов, обозначаемых либо С, с; D, d; E, e (терминология Фишера), либо Rh’, hr’, Rh0, hr0, Rh”, hr” (терминология Виннера).

Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор или Rh0; резус-отрицательные эритроциты его не имеют. Если эритроциты матери не имеют Rh-антитела, а ребенок имеет резус-антиген, то развивается несовместимость крови. Возможна несовместимость крови по ABO-антигенам. При этом мать имеет группу крови 0(1), а ребенок – А(II). Иногда бывает и двойная несовместимость крови ребенка и матери: мать 0(I) Rh—, а ребенок A(II) Rh+ или B(III) Rh+.

К развитию ГБН при несовместимости крови по резус-фактору приводят обычно предшествующие беременности, при которых происходит сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-D-антигену плода. В связи с этим ГБН развивается у детей не от первой беременности; при АВО-конфликте такая закономерность встречается редко.

В патогенезе ГБН имеет значение проникновение в кровоток беременной эритроцитов плода, имеющих D-антиген, отсутствующий у матери, на который синтезируются Rh-антитела, относящиеся к классу иммуноглобулина G, которые, в свою очередь, проникают через плаценту к ребенку, повреждают мембрану эритроцитов и вызывают повышенный гемолиз эритроцитов ребенка. Антиэритроцитарные антитела могут поступать к ребенку и с молоком матери. Вследствие этого образуется большое количество неконъюгированного билирубина, который не может быть выведен печенью.

Билирубин крови в основном связывается альбумином плазмы. В физиологических условиях 1 г альбумина связывает приблизительно 15 мг билирубина, что ограничивает вредное действие последнего на организм. При повышении количества непрямого билирубина в плазме ее билирубинсвязующая способность может иссякнуть, и часть билирубина окажется в не связанном с альбумином состоянии. Такой билирубин становится способным к диффузии и, проникая через мембраны, попадает в церебральную жидкость, нервную ткань, другие ткани организма, проявляя в них свою токсичность.

Билирубинсвязующая способность альбумина может меняться под влиянием ряда веществ, которые также транспортируются в организме в виде альбуминового комплекса. К таким веществам относятся сульфаниламиды, салицилаты, кофеин, антибиотики.

Гипербилирубинемия приводит к поражению практически всех органов и систем. В результате повреждения ядер основания мозга возникает так называемая «ядерная желтуха», развитие которой зависит от количества неконъюгированного билирубина в крови. У недоношенных детей она может развиться и при гипербилирубинемии, достигающей 200 мкмоль/л.

Клиника. Различают три формы гемолитической болезни: желтушную (85 %), анемическую (13 %) и отечную (2 %).

Желтушная форма. Для нее характерна желтуха при рождении или в первые сутки жизни. При АВО-несовместимости желтуха может появиться на 2–3-и сутки. Характерно увеличение печени и селезенки. В последующем появляются «билирубиновая» интоксикация, анемия, ретикулоцитоз; стул и моча резко окрашены. На 3–6-й день жизни может выявиться билирубиновая энцефалопатия (вялость, снижение аппетита, монотонный крик, срыгивание и рвота). На 3–5-м месяце жизни формируются неврологические осложнения, церебральный паралич, парезы, глухота, задержка физического развития и др.

Анемическая форма характеризуется бледностью, вялостью, в крови – выраженная анемия, увеличение печени и селезенки.

Отечная форма. У матерей часто в анамнезе повторные аборты, выкидыши, переливания крови и др. Новорожденные дети бледны; кожа с иктеричным оттенком; наблюдаются общий отек кожи, подкожной клетчатки, гепато– и спленомегалии; границы сердца расширены; тоны приглушены. Иногда выявляется ДВС-синдром. Примерно половина детей умирает в первые дни жизни.

Диагностику ГБН проводят антенатально: у всех женщин с резус-отрицательной кровью исследуют титры антирезусных антител не менее трех раз. В диагностике врожденной отечной формы большое значение принадлежит методу ультразвукового обследования.

Лечение. При отечной форме болезни рекомендуется заменное переливание крови (ЗПК). Сразу после рождения показано введение эритроцитной массы в объеме 10 мл/кг, а при первом ЗПК – в полном объеме 170 мл/кг; выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Переливание проводится медленно, с учетом поддержания центрального венозного давления, сердечной деятельности; назначается дигоксин из расчета 0,03 мг/кг на 2–3 дня, при геморрагическом синдроме переливают свежезамороженную кровь; при тромбоцитопении – тромбоцитную массу; при гипопротеинемии – 12 % раствор альбумина из расчета 1 г/кг. На 2–3-й день назначают фуросемид.

При желтушной форме также проводится лечение гипербилирубинемии (ЗПК, плазмаферез, гемосорбция). Показанием к заменному переливанию крови является гипербилирубинемия 340 мкмоль/л с темпом нарастания билирубина 6 мкмоль в час, с уровнем в пуповинной крови 60 мкмоль/л. При желтушной форме через 2–6 часов после рождения начинают кормить ребенка донорским молоком до исчезновения изоантител в молоке матери.

В первые 24–48 часов можно начать фототерапию при уровне непрямого билирубина в сыворотке крови 205 мкмоль/л и более у доношенных детей и 120 мкмоль/л – у недоношенных. Благодаря фототерапии увеличивается экскреция билирубина с испражнениями и мочой, снижается токсичность билирубина и уменьшается риск возникновения ядерной желтухи. Длительность фототерапии – от 2 до 3 суток.

Благоприятное действие на выведение билирубина из кишечника оказывают в первые 2 часа жизни очистительные клизмы. К препаратам, улучшающим отток желчи, относят холестирамин (1,5 г/кг сут.), агар-агар (0,3 г/кг сут.), сернокислую магнезию, 12,5 % раствор сорбита. Улучшению оттока желчи способствует фенобарбитал в дозе 20 мг/кг (суточная доза) в первый день терапии, в последующем – 3,5–4,0 мг/кг сут., витамины E, С.

Вторая группа желтух новорожденных связана с нарушением функции гепатоцитов и протекает с прямой гипербилирубинемией, доминированием в сыворотке крови билирубинглюкуронида, но со стулом обычного цвета. Такие желтухи наблюдаются у новорожденных при врожденных инфекционных гепатитах вирусной, токсоплазмозной, микоплазменной, туберкулезной и другой этиологии. Заражение возможно до, во время и после родов.

В патогенезе врожденного гепатита ведущее значение имеет длительная персистенция возбудителя в организме беременной с нарушением фетоплацентарного комплекса. О внутриутробном инфицировании свидетельствует появление симптомов гепатита в первые шесть недель жизни ребенка. К признакам врожденного гепатита относятся нерезкая интоксикация, волнообразная желтуха, ранний геморрагический синдром, увеличенная плотная печень, увеличение селезенки, гипербилирубинемия, повышение общего холестерина и β-липопротеидов, щелочной фосфатазы, длительное течение.

Дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей первых месяцев жизни представлена в табл. 14.

Таблица 14

Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний печени у детей первых месяцев жизни

Лечение. Лечение должно быть комплексным, с назначением этиотропных препаратов: при токсоплазмозном гепатите назначается хлоридин в сочетании с сульфадимезином или антибиотики тетрациклиновой группы; при цитомегалусном этиотропная терапия не разработана, назначают патогенетическую терапию. При врожденном стафилококковом используют применение антибиотиков широкого спектра действия в сочетании со стимулирующей, дезинтоксикационной и специфической терапиями.

При врожденном гепатите В лечение не отличается от лечения приобретенного острого гепатита. При тяжелой форме гепатита показаны желчегонные препараты, витамины С, В1, В2, В6, питье 5 % глюкозы, внутривенные капельные инфузии гемодеза или реополиглюкина по 5–10 мл/кг; альбумина – 5 мл/кг сут. с объемом жидкости (5 % раствором глюкозы) до 50–100 мл/кг сут. Назначается преднизолон – 2–10 мг/кг сут. на 3–5 дней, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол – 5000–7000 Ед/кг сут.), антикоагулянты (гепарин – 100–300 Ед/кг сут.). При неэффективности лечения назначается плазмаферез. Показано также назначение интерферона и энтеросорбентов (смекта, энеродез и др.).

В третью группу относят желтухи с прямой гипербилирубинемией (холестатические желтухи), связанные с аномалиями внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей, различными их вариантами. Характерными для них являются желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком; постоянно или периодически обесцвеченные испражнения; темная моча; увеличенная, плотная печень. Зуд кожи появляется к 4–5-му месяцу жизни. Из лабораторных признаков холестаза патогномоничными являются повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы.

При полной атрезии желчных путей отмечается постоянно обесцвеченный кал; наличие увеличенной плотной безболезненной печени. Сразу после рождения состояние детей может быть не нарушено. Необходима ранняя консультация детского хирурга, а в последующем – оперативное лечение.

Атрезия желчных путей может быть одним из проявлений хромосомных заболеваний (болезнь Дауна, Эдвардса и др.).

Желтухи холестатического типа могут наблюдаться и при ряде наследственных заболеваний, передающихся аутосомно-рецессивным путем (муковисцидоз, дефицит α – антитрипсина). У детей, больных муковисцидозом, сразу после рождения может развиться мекониальный илеус, характеризующийся симптомами кишечной непроходимости (рвота, дегидратация, желтуха, интоксикация). Желтуха при муковисцидозе может быть и при отсутствии мекониального илеуса, связана с закупоркой желчных путей густой желчью.

Диагноз муковисцидоза базируется на данных анамнеза, повышении альбумина в меконии и концентрации хлоридов в потовой жидкости, генетическом исследовании.

Дефицит α1-антитрипсина может проявиться в первые недели жизни желтухой; обесцвечиванием испражнений; потемнением мочи и увеличением печени. Чаще в последующем развивается цирроз печени. Диагноз базируется на определении в сыворотке крови α1-антитрипсина.

Желтухи новорожденных

Желтуха новорожденного всегда является проявлением гипербилирубинемии. Нормальные величины билирубина в сыворотке крови – 8,5–20,5 мкмоль/л, у недоношенных – 26–34 мкмоль/л. У доношенного новорожденного желтуха появляется при уровне билирубина в сыворотке крови 85 мкмоль/л, у недоношенных – 120 мкмоль/л. Билирубин образуется из гемопротеидов: на 75–85 % из гемоглобина, на 15–25 % в результате катаболизма других гемосодержащих соединений (миоглобина, цитохромов и др.). Это неконъюгированный (непрямой) билирубин. Он нерастворим в воде, не может выводиться с мочой. Растворим в жирах, липоидах и обладает токсическим действием, проявляющимся в нарушении тканевого дыхания и блокаде энергетических процессов в клетке. В клетках печени непрямой билирубин в результате связывания (конъюгации) с глюкуроновой кислотой в присутствии фермента глюкоронил-трансферазы превращается в прямой (конъюгированный) билирубин. Он хорошо растворяется в воде, не обладает токсическим действием и легко выводится из организма с желчью и мочой.

У новорожденных детей имеет место незрелость ферментативной (глюкоронилтрансферазной) системы гепатоцитов, которая не может быстро переработать непрямой билирубин в прямой.

К уменьшению конъюгации билирубина приводят состояния ацидоза, гипоксемии, гипогликемии. 1/3 билирубина, проникшего в гепатоцит, вновь возвращается в кровь. Если процесс конъюгации билирубина в печени нарушается, то возрастает регургитация в кровь непрямого билирубина.

Обычно для патологической желтухи новорожденных характерны появление ее в первые сутки жизни или на второй неделе, волнообразное и более длительное течение, быстрый темп прироста неконъюгированного билирубина.

Клинико-лабораторная классификация неонатальных желтух (Шабалов Н. П., 1997)

I. Желтухи с непрямой гипербилирубинемией

1. Гемолитические желтухи новорожденных:

● наследственные мембранопатии, гемоглобинопатии и эритроцитарные ферментопатии;

● приобретенные (инфекционные, лекарственные, микроангиопатические).

2. Полицитемия.

3. Гематомы.

4. Дети от матерей с сахарным диабетом.

5. Наследственные:

● дефекты клиренса билирубина;

● симптоматические при аномалиях обмена веществ.

6. Пониженное удаление билирубина из кишечника и повышенная кишечно-печеночная циркуляция билирубина:

● желтуха от материнского молока;

● желтуха при пилоростенозе;

● желтуха при мекониальном илеусе;

● желтуха при непроходимости кишечника.

II. Желтухи с прямой гипербилирубинемией (с доминированием в сыворотке крови билирубин-глюкоронида, но со стулом обычного цвета).

1. Гепатиты (вирусные, бактериальные, токсические, грибковые, паразитарные).

2. Наследственные аномалии обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, тирозинемия, болезни накопления и др.).

III. Желтухи с прямой гипербилирубинемией (холестатические желтухи).

1. Полная внутрипеченочная атрезия желчных путей.

2. Полная атрезия внепеченочных желчных путей.

3. Гипоплазия внепеченочных желчных путей.

4. Гепатит без аномалий желчевыводящих путей.

5. Синдром сгущения желчи (холелитиаз).

6. Киста желчного протока или сдавление извне желчевыводящих путей.

7. Муковисцидоз и дефицит α1-антитрипсина.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) обусловлена иммунологическим конфликтом между кровью плода и матери по эритроцитарным антигенам (чаще по резус– или АВО-антигенам). Встречается у 0,5–0,6 % новорожденных и является наиболее частой причиной патологической неонатальной желтухи.

Антигенная система резус состоит из шести основных антигенов, обозначаемых либо С, с; D, d; E, e (терминология Фишера), либо Rh’, hr’, Rh0, hr0, Rh”, hr” (терминология Виннера).

Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор или Rh0; резус-отрицательные эритроциты его не имеют. Если эритроциты матери не имеют Rh-антитела, а ребенок имеет резус-антиген, то развивается несовместимость крови. Возможна несовместимость крови по ABO-антигенам. При этом мать имеет группу крови 0(1), а ребенок – А(II). Иногда бывает и двойная несовместимость крови ребенка и матери: мать 0(I) Rh—, а ребенок A(II) Rh+ или B(III) Rh+.

К развитию ГБН при несовместимости крови по резус-фактору приводят обычно предшествующие беременности, при которых происходит сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-D-антигену плода. В связи с этим ГБН развивается у детей не от первой беременности; при АВО-конфликте такая закономерность встречается редко.

В патогенезе ГБН имеет значение проникновение в кровоток беременной эритроцитов плода, имеющих D-антиген, отсутствующий у матери, на который синтезируются Rh-антитела, относящиеся к классу иммуноглобулина G, которые, в свою очередь, проникают через плаценту к ребенку, повреждают мембрану эритроцитов и вызывают повышенный гемолиз эритроцитов ребенка. Антиэритроцитарные антитела могут поступать к ребенку и с молоком матери. Вследствие этого образуется большое количество неконъюгированного билирубина, который не может быть выведен печенью.

Билирубин крови в основном связывается альбумином плазмы. В физиологических условиях 1 г альбумина связывает приблизительно 15 мг билирубина, что ограничивает вредное действие последнего на организм. При повышении количества непрямого билирубина в плазме ее билирубинсвязующая способность может иссякнуть, и часть билирубина окажется в не связанном с альбумином состоянии. Такой билирубин становится способным к диффузии и, проникая через мембраны, попадает в церебральную жидкость, нервную ткань, другие ткани организма, проявляя в них свою токсичность.

Билирубинсвязующая способность альбумина может меняться под влиянием ряда веществ, которые также транспортируются в организме в виде альбуминового комплекса. К таким веществам относятся сульфаниламиды, салицилаты, кофеин, антибиотики.

Гипербилирубинемия приводит к поражению практически всех органов и систем. В результате повреждения ядер основания мозга возникает так называемая «ядерная желтуха», развитие которой зависит от количества неконъюгированного билирубина в крови. У недоношенных детей она может развиться и при гипербилирубинемии, достигающей 200 мкмоль/л.

Клиника. Различают три формы гемолитической болезни: желтушную (85 %), анемическую (13 %) и отечную (2 %).

Желтушная форма. Для нее характерна желтуха при рождении или в первые сутки жизни. При АВО-несовместимости желтуха может появиться на 2–3-и сутки. Характерно увеличение печени и селезенки. В последующем появляются «билирубиновая» интоксикация, анемия, ретикулоцитоз; стул и моча резко окрашены. На 3–6-й день жизни может выявиться билирубиновая энцефалопатия (вялость, снижение аппетита, монотонный крик, срыгивание и рвота). На 3–5-м месяце жизни формируются неврологические осложнения, церебральный паралич, парезы, глухота, задержка физического развития и др.

Анемическая форма характеризуется бледностью, вялостью, в крови – выраженная анемия, увеличение печени и селезенки.

Отечная форма. У матерей часто в анамнезе повторные аборты, выкидыши, переливания крови и др. Новорожденные дети бледны; кожа с иктеричным оттенком; наблюдаются общий отек кожи, подкожной клетчатки, гепато– и спленомегалии; границы сердца расширены; тоны приглушены. Иногда выявляется ДВС-синдром. Примерно половина детей умирает в первые дни жизни.

Диагностику ГБН проводят антенатально: у всех женщин с резус-отрицательной кровью исследуют титры антирезусных антител не менее трех раз. В диагностике врожденной отечной формы большое значение принадлежит методу ультразвукового обследования.

Лечение. При отечной форме болезни рекомендуется заменное переливание крови (ЗПК). Сразу после рождения показано введение эритроцитной массы в объеме 10 мл/кг, а при первом ЗПК – в полном объеме 170 мл/кг; выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Переливание проводится медленно, с учетом поддержания центрального венозного давления, сердечной деятельности; назначается дигоксин из расчета 0,03 мг/кг на 2–3 дня, при геморрагическом синдроме переливают свежезамороженную кровь; при тромбоцитопении – тромбоцитную массу; при гипопротеинемии – 12 % раствор альбумина из расчета 1 г/кг. На 2–3-й день назначают фуросемид.

При желтушной форме также проводится лечение гипербилирубинемии (ЗПК, плазмаферез, гемосорбция). Показанием к заменному переливанию крови является гипербилирубинемия 340 мкмоль/л с темпом нарастания билирубина 6 мкмоль в час, с уровнем в пуповинной крови 60 мкмоль/л. При желтушной форме через 2–6 часов после рождения начинают кормить ребенка донорским молоком до исчезновения изоантител в молоке матери.

В первые 24–48 часов можно начать фототерапию при уровне непрямого билирубина в сыворотке крови 205 мкмоль/л и более у доношенных детей и 120 мкмоль/л – у недоношенных. Благодаря фототерапии увеличивается экскреция билирубина с испражнениями и мочой, снижается токсичность билирубина и уменьшается риск возникновения ядерной желтухи. Длительность фототерапии – от 2 до 3 суток.

Благоприятное действие на выведение билирубина из кишечника оказывают в первые 2 часа жизни очистительные клизмы. К препаратам, улучшающим отток желчи, относят холестирамин (1,5 г/кг сут.), агар-агар (0,3 г/кг сут.), сернокислую магнезию, 12,5 % раствор сорбита. Улучшению оттока желчи способствует фенобарбитал в дозе 20 мг/кг (суточная доза) в первый день терапии, в последующем – 3,5–4,0 мг/кг сут., витамины E, С.

Вторая группа желтух новорожденных связана с нарушением функции гепатоцитов и протекает с прямой гипербилирубинемией, доминированием в сыворотке крови билирубинглюкуронида, но со стулом обычного цвета. Такие желтухи наблюдаются у новорожденных при врожденных инфекционных гепатитах вирусной, токсоплазмозной, микоплазменной, туберкулезной и другой этиологии. Заражение возможно до, во время и после родов.

В патогенезе врожденного гепатита ведущее значение имеет длительная персистенция возбудителя в организме беременной с нарушением фетоплацентарного комплекса. О внутриутробном инфицировании свидетельствует появление симптомов гепатита в первые шесть недель жизни ребенка. К признакам врожденного гепатита относятся нерезкая интоксикация, волнообразная желтуха, ранний геморрагический синдром, увеличенная плотная печень, увеличение селезенки, гипербилирубинемия, повышение общего холестерина и β-липопротеидов, щелочной фосфатазы, длительное течение.

Дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей первых месяцев жизни представлена в табл. 14.

Таблица 14

Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний печени у детей первых месяцев жизни

Лечение. Лечение должно быть комплексным, с назначением этиотропных препаратов: при токсоплазмозном гепатите назначается хлоридин в сочетании с сульфадимезином или антибиотики тетрациклиновой группы; при цитомегалусном этиотропная терапия не разработана, назначают патогенетическую терапию. При врожденном стафилококковом используют применение антибиотиков широкого спектра действия в сочетании со стимулирующей, дезинтоксикационной и специфической терапиями.

При врожденном гепатите В лечение не отличается от лечения приобретенного острого гепатита. При тяжелой форме гепатита показаны желчегонные препараты, витамины С, В1, В2, В6, питье 5 % глюкозы, внутривенные капельные инфузии гемодеза или реополиглюкина по 5–10 мл/кг; альбумина – 5 мл/кг сут. с объемом жидкости (5 % раствором глюкозы) до 50–100 мл/кг сут. Назначается преднизолон – 2–10 мг/кг сут. на 3–5 дней, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол – 5000–7000 Ед/кг сут.), антикоагулянты (гепарин – 100–300 Ед/кг сут.). При неэффективности лечения назначается плазмаферез. Показано также назначение интерферона и энтеросорбентов (смекта, энеродез и др.).

В третью группу относят желтухи с прямой гипербилирубинемией (холестатические желтухи), связанные с аномалиями внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей, различными их вариантами. Характерными для них являются желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком; постоянно или периодически обесцвеченные испражнения; темная моча; увеличенная, плотная печень. Зуд кожи появляется к 4–5-му месяцу жизни. Из лабораторных признаков холестаза патогномоничными являются повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы.

При полной атрезии желчных путей отмечается постоянно обесцвеченный кал; наличие увеличенной плотной безболезненной печени. Сразу после рождения состояние детей может быть не нарушено. Необходима ранняя консультация детского хирурга, а в последующем – оперативное лечение.

Атрезия желчных путей может быть одним из проявлений хромосомных заболеваний (болезнь Дауна, Эдвардса и др.).

Желтухи холестатического типа могут наблюдаться и при ряде наследственных заболеваний, передающихся аутосомно-рецессивным путем (муковисцидоз, дефицит α – антитрипсина). У детей, больных муковисцидозом, сразу после рождения может развиться мекониальный илеус, характеризующийся симптомами кишечной непроходимости (рвота, дегидратация, желтуха, интоксикация). Желтуха при муковисцидозе может быть и при отсутствии мекониального илеуса, связана с закупоркой желчных путей густой желчью.

Диагноз муковисцидоза базируется на данных анамнеза, повышении альбумина в меконии и концентрации хлоридов в потовой жидкости, генетическом исследовании.

Дефицит α1-антитрипсина может проявиться в первые недели жизни желтухой; обесцвечиванием испражнений; потемнением мочи и увеличением печени. Чаще в последующем развивается цирроз печени. Диагноз базируется на определении в сыворотке крови α1-антитрипсина.

Увидев человека с пожелтевшей кожей, можно сказать: налицо проблемы с печенью или желчным пузырём. Такое суждение не будет ошибкой, поскольку в основе механизме развития желтухи – так называется подобное состояние, – лежит нарушение оттока жёлчи.

Желтуха – это собирательный синдром, проявления которого свойственны ряду заболеваний гепатобилиарной системы. В него входят изменения цвета кожи, слизистых, мочи и кала.

Желчные кислоты, раздражающие нервные окончания, провоцируют сильный зуд, из-за чего на коже больного можно заметить следы расчёсов. Это актуально для всех видов желтух кроме гемолитической.

Причины

Этиология и признаки

Гемолитическая (надпечёночная)

Паренхиматозная (печёночная)

Механическая (подпечёночная)

 Причина

Распад эритроцитов и преобразование гемоглобина,  содержащегося в них, в билирубин.

Воспаление паренхимы (ткани) печени, провоцируемое вирусами гепатита, токсинами, в т. ч. алкоголем, гипоксией (кислородным голоданием) и аутоиммунной  агрессией (разрушением гепатоцитов собственной  иммунной системой)

Ограничение тока жёлчи в связи с давлением на желчный проток кисты или опухоли или перекрытие просвета жёлчным конкрементом (камнем).

 Сроки развития

Быстрое наступление в сочетании с анемией (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина).

Постепенно нарастающая клиника, начинающаяся с диспепсического синдрома (тошнота, рвота, отсутствие аппетита).

Острое начало после смещения конкремента, сопровождающееся сильной болью или медленное прогрессирование при новообразовании.

 Цвет кожи

Лимонно-жёлтый, бледный.

Оранжевый или жёлтый, интенсивный.

Жёлтый с зеленоватым оттенком или жёлто-серый.

 Гепатомегалия  (увеличение  печени)

Умеренная. 

Умеренная или выраженная.

Умеренная или выраженная.

 Содержание  билирубина 

Повышен уровень непрямой фракции.

Повышен уровень прямой и непрямой фракции.

Повышен уровень прямой фракции.

Виды желтух, указанные в таблице – лишь часть встречающихся в клинической практике.

Гемолитическая желтуха возникает чаще у детей и связана с иммунологическим конфликтом матери и плода, в результате которого происходит разрушение эритроцитов ребёнка. Она является также ключевым звеном картины наследственных анемий, гемоглобинопатий, отравления гемолитическими ядами (анилин, сероводород, свинец) и лекарствами (сульфаниламиды, хинин).

Наблюдается при синдроме системного воспалительного ответа – сепсисе.

Паренхиматозная желтуха – признак поражения ткани печени, или гепатита любого генеза. Это достаточно стойкий симптом, развивающийся циклично, при инфекционных заболеваниях имеющий начальный период, период разгара, или пика с последующим спадом.

Механическая, или обтурационная желтуха – проявление желчнокаменной болезни, рака желчного пузыря или поджелудочной железы. Реже её причиной становятся поствоспалительные изменения (стриктуры) как следствие перенесённого холангита или холецистита.

Все виды желтух у новорождённых принято объединять под названием неонатальных. Они могут соответствовать нормальному состоянию или отражать наличие неблагоприятных изменений в организме малыша. В Международной классификации болезней (МКБ-10) неонатальная желтуха зашифрована под кодом P58.

Физиологическая желтуха не считается патологической. Она появляется спустя сутки после рождения ребёнка, продолжительность составляет около полутора недель с пиком на 3–4 день.

У недоношенных сохраняется в течение двух–трёх недель.

Ядерная желтуха как разновидность гемолитической у недоношенных детей характеризуется превышающим норму уровнем непрямого билирубина, который обладает токсическим воздействием на ткань мозга.

Отдельно выделяется конъюгационная желтуха, при которой нарушается функция захвата непрямого (несвязанного) билирубина либо связывание его с глюкуроновой кислотой в печени. Заболевание может быть наследственным (синдром Жильбера, Криглера-Найара) или явиться последствием эндокринной дисфункции (врождённый гипотиреоз). Встречается преимущественно у недоношенных малышей.

Прегнановая желтуха, или желтуха грудного молока возникает из-за гормона пренандиола, который задерживает выведение билирубина. Специфическое лечение не требуется, несколько дней ограничивается кормление грудью, используются молочные смеси.

С образом питания связана и каротиновая желтуха у детей при употреблении большого количества моркови, мандаринов, тыквы. Кожа и слизистые окрашиваются в жёлтый цвет, однако не меняются склеры – отличительный признак для дифференциальной диагностики. Есть повод для беспокойства и нужно ли немедленно обратиться к врачу? Состояние ребёнка обычно не нарушается, и с целью регресса каротиновой желтухи достаточно исключить из питания окрашивающие продукты.

Симптомы

Желтуха бывает острой или хронической.

В первом случае все симптомы появляются одновременно и быстро нарастают, во втором – появляются постепенно, интенсивность меняется в зависимости от течения основного заболевания.

Компоненты синдрома желтухи:

  • приобретение кожей, слизистыми оболочками и склерами глаз желтушной окраски вариабельного оттенка;
  • изменение цвета мочи – она становится тёмной и пенистой;
  • изменение цвета кала – он, наоборот, осветляется;
  • зуд кожи, усиливающийся в ночное время;
  • повышение температуры тела.

Также увеличивается печень (гепатомегалия), появляется ощущение тяжести и болезненность в правом подреберье. При желчнокаменной болезни боль резкая, волнообразная, отдающая в правое плечо или лопатку. Прослеживается связь с употреблением алкоголя, жирной пищи.

Длительное нарушение оттока жёлчи сопровождается похудением вплоть до истощения, слабостью, головокружениями, постоянной тошнотой, которая усиливается при неустойчивом положении тела в транспорте, наклонах вперёд. Боль в правом верхнем квадранте живота беспокоит пациентов после нарушения диеты, чрезмерной физической нагрузки.

Жёлчь приобретает литогенные свойства (склонность к образованию камней) и утрачивает бактерицидные – появляется риск проникновения инфекции. Гепатоциты не получают нужного количества кислорода и питательных веществ, их функциональные способности снижаются. Со временем это приводит к некрозу и развитию регенераторных узлов из соединительной ткани, т. е. циррозу печени.

Дефицит жёлчи влияет на процесс всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E). Актуальная проблема – остеопороз (повышенная хрупкость костной ткани). Если не хватает витамина А, человек страдает «куриной слепотой» (нарушение сумеречного зрения).

Диагностика

Чтобы распознать заболевание, которое привело к развитию желтухи, нужны такие методы:

  1. Общий анализ крови (обнаружение признаков анемии или воспаления).
  2. Биохимический анализ крови (оценка уровня билирубина, ферментов и липопротеидов).
  3. Иммунологический анализ (ИФА) с целью выявления антител к вирусам гепатита.
  4. Антиглобулиновый тест (реакция Кумбса), определяющий антитела к резус-фактору у беременных и вероятность риска развития гемолитической болезни у новорождённого.
  5. Ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости.
  6. Фиброгастродуоденоскопия (эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатипёрстной кишки).
  7. Эндоскопическая ретроградная или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (введение с помощью трубки, снабжённой камерой (эндоскоп) контрастного вещества в гепатобилиарный тракт).
  8. Сцинтиграфия печени (избирательное накопление радиофармпрепарата в тканях, что позволяет судить о характере патологии).
  9. Биопсия печени с последующим гистологическим изучением взятого фрагмента ткани (самый точный метод для подтверждения цирроза).

У конкретного пациента используют обычно только некоторые из указанных способов диагностики.

Решение принимает лечащий врач, который оценивает клиническую картину и основывается на подозрениях о возможном этиологическом факторе.

При всех видах желтух показатели биохимии крови претерпевают изменения: возрастает уровень билирубина (прямой, непрямой или обеих фракций), бета-липопротеидов. Щелочная фосфатаза, АЛТ и АСТ – ферменты печени, – значительно повышены при паренхиматозной и обтурационной желтухе.

Надпечёночная желтуха, напротив, характеризуется нормальным уровнем ферментной активности на фоне увеличения цифр непрямого билирубина.

Лечение

Меры по устранению желтухи определяются её типом. Лечение основного заболевания необходимо, поскольку иначе не достичь устойчивого результата.

Фототерапия (облучение лампами синего или голубого цвета) и заменное переливание крови (введение через пупочную вену ребёнка донорской резус-негативной крови с последующим выпусканием её в нужном соотношении объёмов) – стандартные методы лечения гемолитической болезни новорождённых.

Взрослым переливают эритроцитарную массу в сочетании с глюкокортикостероидами (преднизолон, дексаметазон) и анаболическими стероидами (ретаболил) внутривенно.

Паренхиматозная, или холестатическая желтуха, вызванная гепатитом, требует комплексного лечения.

Оно включает диету с запретом алкоголя, жирных и острых блюд, гепатопротекторы (силимарин, эссенциале, витамины группы В, урсодезоксихолиевая кислота), специфические препараты: при вирусной этиологии основной болезни – группа интерферона (альфаферон, виферон), при аутоиммунной – иммуносупрессоры (метотрексат, преднизолон, азатиоприн).

Зуд кожи помогают устранить энтеросорбенты (карбоактив, энтеросгель). При необходимости внутривенно капельно вводят раствор Рингера и глюкозы. Пациенты наблюдаются амбулаторно (на дому) или в стационаре (инфекционном, гастроэнтерологическом, терапевтическом).

Подпечёночную желтуху лечат двухэтапно: с помощью консервативных методов, направленных на снижение интенсивности холестаза и ликвидацию желтухи, после чего производится хирургическое вмешательство для восстановления тока жёлчи.

Устанавливается стент (поддерживающий каркас, предупреждающий сужение просвета) или создаётся билеодигестивный анастомоз (соединение между гепатобилиарным трактом и кишечником, по которому сможет продвигаться жёлчь).

Больным с остеопорозом рекомендовано употреблять обезжиренное молоко как источник кальция. Назначаются препараты кальция (Кальцемин, Витрум Кальциум, кальция глюконат) и витамина D, ультрафиолетовое облучение. После восстановления проходимости желчевыводящих путей применяют витаминотерапию ретинолом, токоферолом для восполнения образовавшегося дефицита.

Вторичный холангит или холецистит как инфекционно-воспалительное заболевание лечится с помощью антибактериальных препаратов широкого спектра действия (меропенем, аугментин). Хронический калькулёзный холецистит (наличие в полости желчного пузыря камней) показание для удаления пузыря хирургическим путём (холецистэктомия).

Прогноз

Благоприятным можно считать прогноз желтухи, выявленной в начале развития, если основная причина устранима консервативными или оперативными методами.

Её повторное появление возможно при желчнокаменной болезни, поэтому нужна коррекция обмена веществ и соблюдение диеты и других предписаний врача.

Операция не должна проводиться на пике желтушного синдрома, но резекция (иссечение) труднодоступных опухолей или кист навредит почти так же, как и отсутствие лечения. Лучшей тактикой принято считать уменьшение объёма новообразования перед оперативным вмешательством или наложение обходных анастомозов. 

Оставить комментарий

Твоя печенка