Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря — онкопатология злокачественного характера, при которой клетки органа подвергаются мутационным преобразованиям на молекулярном уровне. Болезнь диагностируется нечасто — от всей численности онкозаболеваний пищеварительной системы подтверждается в 0,5% случаев. В группе риска — женщины пенсионного возраста (старше 55 лет).

Патология характеризуется стремительным развитием и тяжелой клинической картиной, включая интенсивный болевой синдром, истощение, желтуху. Сложности в раннем выявлении и успешном излечении от недуга связаны с недостаточной изученностью патогенетических механизмов, приводящих к мутации клеток.

Факторы риска

Рак желчного пузыря в гастроэнтерологии относят к редким злокачественным новообразованиям. По характеру морфологических изменений первичный рак в 80% случаев возникает в форме аденокарциномы, при которой опухоль представлена железистыми клетками. Реже новообразования в желчном пузыре развиваются по типу классической карциномы (состоящей из эпителиальных клеток), плоскоклеточного или слизистого рака. Патология нередко сочетается с карциномой желчевыводящих и внепеченочных желчных ходов.

Специфические факторы риска, повышающие вероятность развития онкопатологии, неизвестны. В медицине есть перечень причин, приводящих к активации онкогена:

• отягощенная наследственность — при наличии семейных случаев рака желчного пузыря или прочих органов ЖКТ риск развития патологии повышается до 60%;
• возрастной фактор — подавляющее большинство случаев онкопатологии фиксируется у лиц старше 50–60 лет;
• продолжительный контакт с канцерогенами;
• вредные условия труда, работа по выплавке металлов и производству резиновых изданий;
• перенесенные паразитарные инфекции (описторхоз);
• хронические воспалительные заболевания органов ЖКТ (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
• неправильное питание со злоупотреблением жирной, копченой пищей, едой с консервантами и химическими добавками;
• злоупотребление алкоголем и никотином;
• ослабленная иммунная система.

Немаловажная роль в мутации клеток органа принадлежит фоновым патологиям — полипы и поликистоз желчного пузыря, кальциноз (конкременты в желчевыводящих путях), билиарный цирроз, склерозирующий холангит (катаральный процесс в печени), носительство сальмонеллы или перенесенный сальмонеллез. В 60% случаев рак желчного пузыря появляется при длительном хроническом холецистите. Наличие в анамнезе желчекаменной болезни повышает вероятность появления раковых новообразований до 40%.

Стадии онкопатологии

Рак желчного пузыря подразделяют на стадии, основываясь на классификацию системы TNM.

• Tis, или стадия ноль — рак в преинвазивной форме, мутировавшие клетки локализуются во внутреннем слое органа, интенсивно делятся, уничтожая здоровые ткани.
• Т1, или 1 стадия — злокачественное новообразование начинает разрастаться в слизистый слой желчного пузыря (стадия Т1а) и в мышечную ткань (Т1b). Раковая опухоль имеет форму овала, располагается на стенке органа, вдаваясь в полость.
• Т2, или 2 стадия — раковая опухоль прорастает до серозного слоя, новообразование выходит за пределы мышц органа. Поражается висцеральная брюшина, но инфильтрация в печень отсутствует.
• Т3, или 3 стадия — новообразование прорастает в серозный слой, иррадиирует в область органов ЖКТ, поражает печень. На 3 стадии начинают образоваться метастазы, что обусловлено поражением печеночных сосудов, откуда с током крови раковые клетки разносятся по организму.
• Т4, или 4 стадия — инвазивное поражение печени достигает более 20 мм, опухоль прорастает в желудок, поджелудочную, ДПК.
• N0 — метастатическое поражение в региональных лимфоузлах отсутствует.
• N1 — поражаются лимфоузлы в общем или околопузырном желчном протоке, в воротной вене.
• N2 — метастазы достигают головной части поджелудочной, ДПК, чревной артерии.
• M0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
• M1 — отдаленные метастазы определены.

Клинические проявления

На нулевой стадии рак желчного пузыря не проявляется, клиника практически отсутствует. Выявление начальных стадий онкопатологии происходит по чистой случайности, в ходе гистологического анализа тканей органа, взятых при хирургическом вмешательстве у пациентов с холециститом. Первые признаки рака начинают проявляться по мере увеличения новообразования.

Ранний период клинической картины при раке желчного называют дожелтушным. К основным симптомам, тревожащим больного в дожелтушный период, относят:

1. вздутие в эпигастральной зоне;
2. тяжесть и чувство распирания в правом боку под ребрами;
3. приступы тошноты;
4. боли в правом подреберье тупого характера;
5. расстройство стула — от диареи до запоров;
6. сильная слабость;
7. субфебрильная температура;
8. резкое похудение.

Длительность клинического периода без проявлений желтухи напрямую зависит от месторасположения злокачественного новообразования и приближенности к желчевыводящим протокам. Если опухоль достигла хвостовой части или тела поджелудочной, продолжительность дожелтушного периода дольше. При прорастании опухоли в головку поджелудочной и внепеченочные протоки период без признаков механической желтухи сокращается.

По мере прогрессирования симптомы рака приобретают большую клиническую значимость:

• появление желтушности кожных покровов и глазных склер, что свидетельствует о попадании желчи в системный кровоток;
• повышение температуры до 38°;
• посветление кала и потемнение урины;
• умеренный зуд кожи;
• вялость, адинамия, заторможенность;
• ощущение горечи во рту;
• анорексия;
• боли приобретают постоянный характер.

Если раковая опухоль пережимает желчные ходы, появляется асцит брюшной полости, гнойное поражение желчного пузыря (эмпиема). На 3–4 стадиях развивается карциноматоз брюшины, прогрессирует истощение. Изредка рак прогрессирует молниеносно, основное проявление заключается в мощной интоксикации и септическом поражении крови.

Диагностика

Длительное бессимптомное течение онкопатологии приводит к тому, что в 70% случаев болезнь выявляют на поздней стадии, когда рак неоперабельный. Диагностика рака желчного пузыря на начальных стадиях затруднительна по ряду причин:

1. отсутствие специфических признаков патологии;
2. схожесть клинической картины с иными болезнями билиарной системы — холециститом, циррозом;
3. анатомические особенности расположения желчного пузыря — орган располагается за печенью, что затрудняет возможность применения пальцевого исследования и визуальных методов.

Комплексное обследование при подозрении на раковую опухоль в желчном пузыре начинается с осмотра больного и пальпации брюшной области. При пальцевом исследовании выявляется увеличенная печень, выступающая за край реберной дуги и увеличенный в объеме желчный. Иногда удается прощупать инфальтраты в брюшинной полости. Типичным признаком при наличии злокачественной опухоли выступает увеличенная селезенка.

При диагностике рака обязательно проводят ряд лабораторных анализов:

• печеночные пробы — специальное исследование с биохимическим анализом крови для выявления сохранности функциональных способностей печени по дезинтоксикационной активности; при проведении печеночных проб выявляют показания билирубина (включая фракции), щелочной фосфотазы, альбумина, протромбиновое время;
• выявление специфического маркера СА 19–9, увеличение концентрации которого достоверно указывает на течение онкологических процессов в органах пищеварительной системы.

Из высокоточных инструментальных методов при подозрении на онкологию показано ультразвуковое исследование желчного пузыря и печени. На УЗИ выявляют размеры органов, значительно превышающие норму, что свидетельствует об активном росте опухоли. При раке ультразвук показывает неравномерно уплотненные стенки пузыря, неоднородность структуры. Дополнительно могут визуализироваться метастазы в печени. Для уточнения стадии рака и интенсивности процесса метастазирования прибегают к расширенной сонографии брюшины.

Для подтверждения и уточнения диагноза помимо УЗИ проводят дополнительную инструментальную диагностику:

• холецистография — рентген желчного пузыря с контрастом позволяет оценить состояние стенок органа, наличие патологических процессов;
• чрескожная чреспеченочная холангиография — инвазивный метод рентгеноконтрастного изучения состояния желчных протоков;
• диагностическая лапароскопия необходима для оценки ситуации относительно операбельности опухоли и эффективности операции.

Тактика лечения

При выборе оптимальной тактики лечения необходимо учитывать стадию онкопатологии, активность процесса метастазирования, возраст и общее состояние больного. В ситуациях, когда рак диагностируется после его резекции по причине холелитиаза, проведенная операция приносит положительные результаты. При прорастании опухоли в соседние органы операция часто бывает невыполнимой из-за тесных связей с кишечником, поджелудочной железой.

На начальных стадиях рака (Т1-Т2) и при местнораспространенном онкологическом процессе показано проведение простой или расширенной холецистэктомии (удаление патологически измененного желчного пузыря). При раке желчного пузыря с единичными метастазами в печень (стадия Т3) помимо холецистэктомии прибегают к резекции пораженной доли печени, дополнительно могут удалить ДПК и поджелудочную железу.

При неоперабельной стадии рака показаны хирургические вмешательства паллиативного характерна, цель которых — облегчение негативной симптоматики и продление жизни больного. Часто прибегают к эндоскопическому стентированию — установке трубок в желчные ходы для нормализации оттока желчи. Иногда приходится формировать наружный свищ для выведения желчи.

К дополнительным мероприятиям после оперативных вмешательств и при неоперабельном раке относят:

• химиотерапию — курсовое введение химических медикаментов, убивающих клетки раковой опухоли; химиотерапия позволяет уменьшить болевой синдром и нормализовать состояние, но несет много побочных эффектов (недомогание, рвота, утрата аппетита);
• лучевую терапию — метод с использованием высокоэнергетических рентгеновских лучей, цель которого — коагуляция раковых клеток и подавление роста новообразования;
• радиационную терапию с приемом сенсибилизаторов применяют в комплексе с лучевой, что повышает положительный результат от лечения и продлевает жизнь на несколько лет.

Народная медицина против онкопатологии

Народная медицина предлагает лечить рак желчного с помощью фитотерапии. Однако важно уяснить — народные способы относятся к вспомогательной терапии и не заменяют основного лечения. В борьбе с раком желчного пузыря особой популярностью пользуются рецепты:

1. настой кукурузных рылец — на 10 г сырья добавляют 300 мл кипятка и варят полчаса. Пьют отвар по 20 мл на прием, дважды за сутки, полный курс длится 45 дней;
2. настойка белены черной — на 20 г сырья добавляют 500 мл водки, настаивают 14 дней; пьют по 2 капли до приема пищи, один раз за день;
3. смесь сока редьки и меда в одинаковых пропорциях употребляют по 50 г на прием дважды за сутки, до приема пищи.

Прогноз и превентивные меры

Прогноз на выживаемость при раке желчного пузыря неблагоприятен. По сравнению с опухолями прочих органов, рак желчного в подавляющем большинстве случаев подтверждается в нерезектабельных стадиях. Невозможность иссечения ракового новообразования, множественные метастазы в соседних органах и лимфоузлах не дают шанса на благоприятный исход — смерть больных наступает в срок до 4–6 месяцев. Информация о выживаемости после операций по удалению опухоли противоречива — до 40% больных живут еще 5 лет.

Специфическая профилактика болезни отсутствует. Для снижения и ослабления действия негативных факторов, провоцирующих развитие онкопатологии, важно соблюдать элементарные правила: своевременно лечить болезни пищеварительного тракта, придерживаться здорового образа жизни, поддерживать оптимальный вес, не допуская ожирения.

В масштабе общей структуры злокачественных патологий на долю рака желчного пузыря приходится около восьми процентов (а среди онкологических патологий органов ЖКТ она составляет не более 0,5%), именно поэтому многим врачам общей практики неизвестна специфика его выявления и тактика лечения.

Чаще всего злокачественное новообразование развивается из клеток слизистых оболочек дна желчного пузыря или его шейки.

Определение и статистика онкологического заболевания

Рак желчного пузыря относится к категории довольно редких злокачественных опухолей, поражающих ткани этого органа, имеющего бобовидную форму, располагающегося у нижней части печени и предназначенного для хранения и накопления особой жидкости – желчи.

Вырабатываемая клетками печени, желчь является незаменимой участницей пищеварительного процесса.

Среди опухолей желчного пузыря рак стоит на первом месте, причем в 74% случаев он выявляется у пациентов, имеющих также желчнокаменную болезнь или холецистит. Таким образом, спровоцировать развитие рака желчного пузыря способен любой фактор, приводящий к появлению желчных камней, поскольку недугу свойственно развиваться в обызвествленном желчном пузыре.

На фото УЗИ диагностика, которая показывает рак желчного пузыря

Женщины подвергаются ему в четыре раза чаще, нежели мужчины. Как правило, этому заболеванию подвержены пациенты, относящиеся к возрастной категории старше пятидесяти лет.

Причины и факторы риска

Специфические причины, являющиеся виновницами развития рака желчного пузыря, доподлинно неизвестны, поэтому считается, что чаще всего активизации онкогена способствуют следующие факторы риска:

• Наличие генетической предрасположенности и случаи аналогичных заболеваний в семейном анамнезе.
• Длительный контакт с канцерогенами, входящими в состав средств бытовой химии.
• Работа на вредном производстве, связанном с изготовлением резины и выплавкой металла.
• Наличие паразитарной инвазии (клонорхоза, описторхоза) или неспецифического язвенного колита.
• Пристрастие к употреблению алкогольных напитков и курению табака.
• Злоупотребление соленой, копченой, жирной и жареной пищей.
• Проживание в районах с неблагоприятной экологической обстановкой.

Предрасполагать к развитию рака желчного пузыря может также наличие:

• длительно существующей желчнокаменной болезни (предполагается, что толчком к дисплазии эпителиальных тканей является их хроническое воспаление и постоянная травматизация);
• склерозирующего холангита (воспаления печени);
• аденоматозных полипов желчного пузыря, диаметр которых превышает один сантиметр;
• хронического холецистита;
• билиарного цирроза;
• врожденного фиброза и поликистоза печени.

Типы

Разное гистологическое строение злокачественных новообразований желчного пузыря является основанием для разделения его на разные типы, представленные:

• аденокарциномой;
• скирром;
• низкодифференцированным раком;
• слизистым раком;
• солидным раком;
• плоскоклеточным раком.

Для всех типов характерна высокая степень злокачественности и тенденция к раннему метастазированию (чаще всего с использованием лимфатических путей).

Первые симптомы рака желчного пузыря

На ранних стадиях заболевания специфические признаки практически отсутствуют. Как правило, на этом этапе развития рак желчного пузыря обнаруживают совершенно случайно во время гистологического исследования тканей, изъятых в ходе операции холецистэктомии при калькулезном холецистите.

У десятой части пациентов отмечается наличие мигрирующего тромбофлебита (так называемого синдрома Труссо). При этом синдроме в разных частях тела образуются флеботромбозы, практически не поддающиеся лечению.

Ранний период рака желчного пузыря, характеризующийся наличием неспецифических проявлений, часто называют дожелтушным. На этом этапе у больных появляется ощущение вздутия в подложечной области, тяжесть в правом подреберье, различные нарушения стула, частая тошнота, сильная слабость, состояние постоянного недомогания, резкая потеря веса.

Длительность дожелтушного периода обусловлена локализацией опухолевого очага и его близостью к желчевыводящим путям. При локализации опухолевого процесса в хвосте и теле поджелудочной железы дожелтушный период длится гораздо дольше, нежели при поражении ее головки или внепеченочных протоков.

Общая симптоматика проявлений

При дальнейшем развитии злокачественного новообразования развивается интенсивная механическая желтуха, сопровождающаяся целым комплексом симптомов.

В ряде случаев именно они первыми указывают на наличие далеко зашедшего процесса.

Желтуха обусловлена прорастанием опухоли или механическим сдавливанием желчного протока, препятствующим свободному оттоку желчи в полость двенадцатиперстной кишки.

Для желтушного периода помимо стойкой желтухи характерно значительное увеличение печени, наличие тошноты, рвоты, постоянного кожного зуда, изменение окраски мочи (она темнеет) и кала (он становится более светлым).

Закупорка желчных протоков тканями злокачественного новообразования приводит к эмпиеме или водянке желчного пузыря, воспалению желчных протоков (холангиту) и вторичному билиарному циррозу печени.

Поражение печени раковыми клетками приводит к появлению симптоматики печеночной недостаточности, выражающейся вялостью, замедлением психических реакций, резкой мышечной слабостью (адинамией).

Рак желчного пузыря, достигший поздних стадий, приводит к канцероматозу брюшины, брюшной водянке (асциту) и крайнему истощению организма (кахексии).

Стадии болезни

• При нулевой стадии мутировавшие клетки, сосредоточенные на внутренней стенке желчного пузыря, начинают активно поражать его здоровые ткани.
• Для заболевания 1 стадии характерно наличие небольшого удлиненного или овального новообразования, локализующегося на стенке желчного пузыря и слегка вдающегося в его полость. Внешне похожее на полип, оно отличается стремительностью своего роста. Опухоль первой стадии в своем развитии проходит два этапа. Во время первого происходит поражение стенок желчного пузыря: его внутреннего и соединительнотканного слоев. Во время второго этапа опухоль захватывает клетки мышечной ткани и еще одного соединительного слоя.
• Для развития опухоли 2 стадии также характерно два этапа. На первом происходит поражение висцеральной брюшины. Затем опухолевый процесс распространяется на ткани поджелудочной железы, печени, толстого и тонкого кишечника и ближайших лимфатических сосудов.
• На 3 стадии злокачественное новообразование поражает кровеносные сосуды печени, получая возможность распространения по всему организму.
• 4 стадия характеризуется отдаленным метастазированием и поражением дальних органов и лимфатических сосудов.

Пути метастазирования

Рак желчного пузыря может метастазировать тремя путями:

• Путем прорастания в прилежащие ткани (печень, поджелудочную железу, толстый и тонкий кишечник, лимфатические сосуды).
• Лимфогенным путем (через лимфатические сосуды).
• Гематогенным путем (по кровеносным сосудам вместе с кровотоком).

Диагностика

Продолжительная бессимптомность протекания, а также низкая специфичность его проявлений являются виновницами того, что в большинстве (в 70%) случаев рак желчного пузыря диагностируется уже на стадии неоперабельной опухоли.

• При физикальном осмотре больного пальпация выявляет увеличение желчного пузыря, селезенки и печени, а также наличие инфильтрата в брюшной полости.
• Для определения операбельности опухоли и наличия метастазов проводят диагностическую лапароскопию.
• Узи органов брюшной полости и желчного пузыря позволяет не только выявить ряд патологических изменений, произошедших в них в результате опухолевого процесса, но и помочь при заборе биоматериалов в ходе выполнения пункции.
• При сомнениях в диагнозе выполняют биопсию печени или чрескожную биопсию желчного пузыря.
• В крови больного измеряют концентрацию раково-эмбрионального антигена и выполняют ее биохимический анализ.
• Уточняющая диагностика выполняется методами КТ, чрескожной чреспеченочной холангиографии, МРТ, ретроградной холангиопанкреатографии и холесцинтиграфии.
• Лечение рака желчного пузыря должно быть радикальным. При диагностировании его на ранних (0, I и II) стадиях проводят операцию простой или расширенной холецистэктомии (удаления желчного пузыря).
• При раке III стадии проводят более объемную операцию, помимо холецистэктомии включающую еще и иссечение пораженных тканей правой доли печени. При наличии показаний выполняют удаление поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (панкреатодуоденэктомию).
• При неоперабельной опухоли выполняют целый комплекс паллиативных мер, призванных уменьшить желтуху путем реканализации (восстановления просвета) желчных протоков или создания нового пути для оттока желчи методом наложения поверхностного желчного свища.

Виды стандартного лечения

После выполнения хирургических операций, а также при наличии неоперабельной опухоли желчного пузыря обязательно проводят курс химиотерапии и лучевой терапии.

Отзывы пациентов

Екатерина:

Моей маме удалили желчный пузырь, регионарные лимфоузлы и часть печени в ходе операции холицистэктомии и регионарной лимфаденэктомии (опухоль была выявлена на второй стадии). После операции она десять дней провела в реанимации, чувствовала сильную слабость и тошноту.

Из больницы ее выписали в удовлетворительном состоянии. Результаты последнего МРТ показали наличие нескольких новообразований в легких, увеличение печени, наличие жидкости в брюшной полости, гиперплазию надпочечника, лимфаденопатию молочных желез.

После операции боли в левом боку стали постоянными, иногда они отдают в живот и в спину. Если не принимать во внимание боли, состояние мамы в целом нормальное. У нее хороший аппетит и нормальное пищеварение (хотя цвет стула по-прежнему остается светлым). После химиотерапии сильно выпадают волосы.

Прогноз выживаемости

При раке желчного пузыря благоприятным является только прогноз для заболевания, случайно выявленного на самой ранней стадии при выполнении операции по удалению этого органа (холецистэктомии).

В большинстве случаев заболевание выявляется на стадии возникновения отдаленных метастазов, когда опухоль является уже неоперабельной. Именно этим обстоятельством объясняется крайняя неблагоприятность прогноза для жизни пациентов.

В таких ситуациях средняя продолжительность жизни больных не превышает и трех месяцев. Прожить около года удается незначительному (не более 15%) количеству заболевших. Пятилетняя выживаемость прооперированных пациентов не превышает 13%.

Видеоролик о диете после удаления желчного пузыря:

Рак желчного пузыря (РЖП) считается редкой патологией, выявляемой в среднем у двух человек на сто тысяч населения, и занимает шестое место по распространенности среди всех опухолей пищеварительной системы. Трудности диагностики и отсутствие яркой симптоматики на ранней стадии часто не позволяют вовремя диагностировать опухоль, поэтому своевременное выявление такого рака возможно лишь в четверти случаев.

Среди заболевших преобладают лица пожилого возраста, чаще после 70 лет, а среди пациентов в полтора-два раза больше женщин, нежели мужчин. В развитии заболевания большое значение имеет образ жизни, характер питания и наличие другой патологии желчевыводящих путей, приводящей к их постоянному травмированию (камни, например). В абсолютном большинстве случаев рак сочетается с желчнокаменной болезнью.

Желчный пузырь представляет собой небольшой орган грушевидной формы, расположенный под печенью и связанный с ней посредством протоков. Главной задачей пузыря считается накопление желчи, которая вырабатывается печенью, и выведение ее в двенадцатиперстную кишку для участия в расщеплении жиров. Внутренний слой органа, слизистая оболочка, испытывает на себе постоянное воздействие агрессивных составляющих желчи, а если в просвете уже образовались камни, то они будут провоцировать постоянное воспаление и повреждение клеток слизистой, ответом на которое станет их усиленная пролиферация и рост опухоли.

Среди всех возможных новообразований желчного пузыря до 90% приходится на рак, поэтому подозрение на любой опухолевый рост требует тщательного обследования пациента и исключения злокачественности процесса.

Причины рака желчного пузыря

Причины опухолей желчного пузыря и протоков больше «внешние», обусловленные образом жизни больного и наличием сопутствующей патологии.

Среди факторов риска выделяют:

• Пожилой возраст (особенно, старше 70 лет);
• Женский пол (среди больных в 1,5-2 раза больше женщин);
• Ожирение (повышает риск патологии желчевыводящих путей в целом, особенно, в сочетании с женским полом);
• Курение;
• Профессиональные вредные факторы (в резиновой промышленности, металлургии из-за воздействия нитрозаминов и других канцерогенов);
• 

  камни в ЖП и хроническое воспаление (холецистит) — факторы риска развития опухоли

  Камни и воспалительный процесс в желчном пузыре (до 90% больных раком страдали желчнокаменной болезнью и/или хроническим холециститом);

• Кальцификация (отложение солей кальция) в стенке желчного пузыря на фоне хронического воспаления значительно увеличивает вероятность рака;
• Кисты желчных протоков и пороки развития, приводящие к застою желчи, которая сама по себе в некоторой степени обладает канцерогенными свойствами, на фоне чего происходят предраковые изменения слизистой оболочки желчевыводящих путей;
• Полипы желчного пузыря размером от 1 см имеют высокий риск малигнизации;
• Наличие хеликобактерной инфекции увеличивает риск язвенных поражений в желудке и 12-перстной кишке, а также вероятность холецистита и желчнокаменной болезни, которые могут провоцировать рак;
• Характер питания с преобладанием углеводов и жиров и низким содержанием клетчатки и пищевых волокон;
• Американское происхождение (отмечено, что американцы страдают данным типом опухоли в несколько раз чаще, нежели европейцы или азиаты).

Стоит отметить, что далеко не у всех пациентов с перечисленными состояниями развивается рак, ведь те же холецистит или желчнокаменная болезнь обнаруживаются у подавляющего большинства людей пожилого возраста, особенно женщин, страдающих избыточным весом. Тем не менее, такую вероятность нужно учитывать, а для профилактики рака посещать врача и своевременно избавляться от полипов, камней или холецистита.

Виды и стадии РЖП

Рак желчного пузыря при микроскопическом исследовании обычно оказывается аденокарциномой, то есть железистой опухолью разной степени дифференцировки (высокая, умеренная, низкая), определяющей прогноз заболевания. Чем выше степень дифференцировки (развития) опухолевых клеток, то медленнее будет расти опухоль и тем лучше прогноз для пациента.

РЖП склонен к быстрому распространению в печень, желчные протоки, желудочно-двенадцатиперстную связку, сосуды, образуя плотный конгломерат, сдавливающий желчевыводящие пути и приводящий к механической желтухе. Прорастание стенки кишечника или головки поджелудочной железы чревато серьезными нарушениями со стороны этих органов.

Рак желчных путей – редкая патология, когда аденокарцинома изначально начинает свой рост в желчных протоках. Причинами этой опухоли считаются не только воспалительные изменения (холангиты), но и пороки развития, а также паразитарную инвазию, которая особенно распространена среди жителей Дальнего Востока и некоторых стран Азии.

Проявления холангиоцеллюлярной карциномы во многом схожи с симптомами рака желчного пузыря, поэтому отличить эти заболевания по клиническим признакам очень сложно. Более того, при значительных размерах опухоли и прорастании ею окружающих тканей установить источник появления рака не всегда возможно даже после удаления новообразования и тщательного гистологического исследования.

развитие рака желчного пузыря

В зависимости от характера распространения опухоли выделяют стадии заболевания:

• 0 стадия, или «рак на месте», когда опухоль расположена в пределах слизистой оболочки пузыря;
• 1 стадия (А, В), когда опухоль может прорастать мышечный слой органа;
• На 2 стадии опухоль может выходить до серозной оболочки, прорастать ее и поражать регионарные лимфоузлы и рядом расположенные участки печени, тонкого кишечника, поджелудочной железы;
• 3 стадия заболевания сопровождается дальнейшим проникновением рака в окружающие структуры, врастанием его в печеночную артерию, поражением лимфоузлов ворот печени;
• На 4 стадии опухоль неизлечима, характерно наличие отдаленных метастазов.

Проявления и методы диагностики РЖП

Симптомы рака желчного пузыря могут долгое время маскироваться имеющимися холециститом или желчнокаменной болезнью, поэтому болезненность в правом подреберье или нарушения пищеварения какое-то время не вызывают тревоги у больного. Начальная стадия опухоли, пока та еще небольших размеров, может и вовсе протекать без каких-либо признаков рака.

Первые симптомы неоплазии могут появиться при прорастании ею всей стенки пузыря и окружающей ткани, тогда боль станет постоянной, тупой, в верхней части живота и правом подреберье. Наличие лихорадки неясного происхождения наряду с болевым синдромом и диспепсическими явлениями почти всегда говорит в пользу злокачественного новообразования.

Проявлениями, которые косвенно указывают на возможность опухолевого роста, считают:

1. Боль в верхней части живота, правом подреберье;
2. желтуха;
3. беспричинное повышение температуры тела;
4. пальпируемое опухолевидное образование в области печени;
5. диспепсические явления – тошнота и рвота, вздутие живота, диарея.

Стоит отметить, что эти симптомы могут быть и при воспалительном процессе в желчном пузыре, но игнорировать их не стоит, поскольку только специалист сможет исключить вероятность опухоли.

Одним из самых характерных признаков рака является пальпируемое опухолевидное образование в правом подреберье. Помимо бугристого плотного узла возможно обнаружение подобных образований и в печени, которая увеличивается в размерах.

Желтухой страдает почти половина пациентов. Это нарушение связано с нарушением оттока желчи по пораженным желчным протокам, в результате чего составляющие желчи проникают в кровоток, оседают в коже и слизистых, придавая им желтый цвет. По мере усугубления желтухи появляется кожный зуд, так как желчные кислоты раздражают рецепторы кожи, а у больного могут появиться расчесы на теле.

Опухолевый рост обычно сопровождается снижением веса, поэтому многие больные худеют по мере развития других симптомов рака. Этот признак редко может остаться без внимания, особенно, если пациент испытывает еще и боль.

Рак желчного пузыря с метастазами в печень обычно сопровождается быстрым прогрессированием и появлением признаков печеночной недостаточности. Боли становятся сильнее, печень увеличивается в размерах, пациенты слабеют, теряют вес, нарастает желтуха, а в брюшной полости возможно скопление жидкости (асцит). Иногда метастазы можно прощупать, а при ультразвуковом исследовании их наличие будет подтверждено.

опухоль в ЖП на диагностическом снимке

На основании вышеописанных симптомов врач может заподозрить опухолевый рост, а для подтверждения диагноза обычно проводятся:

• Ультразвуковое исследование, в том числе во время эндоскопического или лапароскопического вмешательства;
• КТ, МРТ;
• Холангиография, направленная на исследование желчных протоков;
• Диагностическая лапароскопия с биопсией (взятием подозрительных фрагментов для гистологического исследования).

В анализах крови пациента с раком желчного пузыря обнаруживаются признаки нарушения функции печени, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Повышение концентрации раково-эмбрионального антигена также может свидетельствовать о злокачественной опухоли желчного пузыря.

Целью дополнительных исследований является уточнение размеров, локализации, распространенности опухоли, степень вовлечения соседних органов и тканей, на основании чего врач определяет стадию болезни и составляет план дальнейшего лечения.

Лечение рака желчного пузыря

Выбор способа лечения РЖП определяется стадией опухолевого процесса, распространенностью его в окружающую ткань, возрастом и состоянием пациента.

Часто заболевание выявляется после удаления пузыря по поводу желчнокаменной болезни. В этом случае опухоль обычно ограничена пределами органа, поэтому уже проведенной операции может быть достаточно для получения хорошего результата. Если же новообразование вышло за пределы органа, проросло в соседние ткани, то операция может быть невыполнимой ввиду близкого расположения и тесной связи с печенью, поджелудочной железой, тонким кишечником. При невозможности радикального хирургического лечения врачи вынуждены прибегать к паллиативным операциям, направленным на улучшение состояния пациента и облегчение тягостных симптомов рака.

Основным подходом в лечении рака желчного пузыря по-прежнему остается хирургическая операция, и чем раньше она будет проведена, тем лучший результат ждет пациента.

При локализованных формах рака проводят холецистэктомию (удаление желчного пузыря), при этом возможно проведение вмешательства с помощью лапароскопической техники без широких разрезов. Помимо удаления пузыря, хирург производит резекцию печени и участка желчного протока, иссекает окружающие здоровые ткани, лимфатические узлы, края разрезов, необходимых для введения инструментов, чтобы избежать диссеминации опухолевых клеток в процессе операции.

лапароскопическое (слева) и традиционное (справа) удаление желчного пузыря

При распространении неоплазии за пределы желчного пузыря, внедрении в желчные протоки проведение радикальной операции может быть затруднено, поскольку точные границы новообразования определить уже невозможно, а повреждение печени или поджелудочной железы чреваты серьезными осложнениями. В части случаев, однако, возможно удалить и пораженный орган, и фрагменты печени и поджелудочной железы, и участок тонкой кишки, но возможность такого лечения определяет характер опухолевого роста и квалификация хирурга.

Пациенты, у которых опухолевое поражение желчного пузыря обнаруживается уже при пальпации органа или во время проведения операции, считаются некурабельными, а удалить такой рак становится технически невыполнимой задачей. Паллиативное лечение направлено на уменьшение болевого синдрома, декомпрессию желчных протоков и улучшение оттока желчи из печени. Так, возможна установка пластиковых трубок в желчные протоки, формирование свища между протоками и тощей кишкой либо вывод наружного свища, через который будет происходить отток желчи. Такие манипуляции позволяют снизить давление в желчных ходах и уменьшить проявления механической желтухи, свойственные раку этой локализации.

протоковая локализация опухолей затрудняет операцию

Рак желчных протоков может стать поводом для довольно травматичных вмешательств, когда удаляется не только пораженный проток, но и желчный пузырь, регионарные лимфоузлы, сегменты печени, участки желудка и тонкого кишечника, поджелудочной железы. Такие операции обычно проводятся в запущенных случаях заболевания, а при раннем выявлении опухоли хирург ограничивается резекцией пораженного протока с восстановлением оттока желчи.

Лучевая терапия не имеет широкого применения при раке желчного пузыря и протоков, поскольку опухоль не слишком чувствительна к облучению, но она возможна в качестве паллиативной помощи или после операции для профилактики рецидивов. Облучение проводится как дистанционно, так и местно, после введения в зону поражения катетера или специальных иголок с радиофармпрепаратом (брахитерапия). Введение радиосенсибилизаторов, повышающих чувствительность опухолевой ткани к облучению, позволяет повысить эффективность этого вида лечения. При запущенной стадии опухоли и выраженном болевом синдроме даже частичное уничтожение раковых клеток способно улучшить состояние пациента.

Химиотерапия имеет весьма ограниченное значение при РЖП ввиду низкой чувствительности опухоли к лекарственным препаратам. Она может проводиться как в виде системной химиотерапии с внутривенным введением цитостатика, так и местно, когда препарат вводят в зону роста опухоли. Чаще всего применяются фторурацил, цисплатин, которые назначают после проведенного хирургического вмешательства с целью профилактики рецидива и уничтожения клеток, которые возможно остались в опухолевом поле. В некоторых случаях химиотерапия носит паллиативное значение для уменьшения опухолевой массы при неоперабельном раке.

При неэффективности или невозможности перечисленных методов лечения больному может быть показана трансплантация печени, однако возможность такой операции есть далеко не у каждого, что связано с необходимостью поиска донорского органа и сложностью проведения самого вмешательства, требующего соответствующего оснащения и специализированной бригады хирургов.

После успешного удаления опухоли пациент находится под наблюдением врача, посещает его два раза в год на протяжении первых двух лет после операции и ежегодно в последующем.

Сегодня медицинская наука не стоит на месте, постоянно занимаясь поиском более эффективных методов лечения рака. Проводятся клинические испытания новых препаратов или методик, в которые могут быть включены пациенты на любой стадии заболевания. Больной может принимать новые лекарства параллельно с общепринятой схемой лечения или без нее, и о возможности участия в подобных исследованиях должен знать каждый, ведь это шанс получить не только ценную для врача клиническую информацию, но эффективное средство борьбы с раком.

Прогноз при раке желчного пузыря и протоков серьезен. Это связано с тем, что только 25% новообразований выявляются в ранней стадии, остальные – при запущенном процессе и поражении рядом расположенных органов. Лечение оказывается эффективным только в случае расположения опухоли в пределах желчного пузыря или протока, в других случаях оно часто носит паллиативный характер.

Специфических мер предотвращения этого коварного заболевания не существует, однако соблюдение простых правил может снизить вероятный риск рака. Для профилактики следует следить за весом, питанием (ограничение животного жира и увеличение доли овощей и фруктов), исключить курение, обеспечить адекватный уровень физической активности. При наличии хронического воспаления или камней в желчном пузыре нужно обратиться к врачу и пройти соответствующее лечение.

Видео: здоровье желчного пузыря в программе «Жить здорово!»