Родственники пациентов с жировой болезнью печени в 12 раз чаще сталкиваются с фиброзом

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Родственники пациентов с жировой болезнью печени в 12 раз чаще сталкиваются с фиброзом" на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Оглавление [Показать]

Для цитирования: Курышева М.А. Фиброз печени: прошлое, настоящее и будущее // РМЖ. 2010. №28. С. 1713

Фиброз печени – это локальное или диффузное увеличение количества соединительной ткани, внеклеточного матрикса (коллагеновой волокнистой ткани в перисинусоидном пространстве) и основной путь прогрессирования хронических диффузных заболеваний печени. На ранних стадиях фиброза нет клинических проявлений, и лишь при гистологическом исследовании биоптата выявляется чрезмерное накопление соединительной ткани. В дальнейшем фиброз ведет к образованию узлов регенератов, сосудистых анастомозов – формированию цирроза печени . Нецирротический фиброз печени встречается редко и в настоящей работе не рассматривается.

Процессы фиброза в печени изучались в течение многих лет (табл. 1), но только после открытия роли звездчатых клеток в процессах фиброзирования были получены новые возможности для антифибротической терапии.

Патогенез фиброза печени

Синусоидальные клетки – эндотелиальные, клетки Купфера, звездчатые клетки (клетка Ито, стеллатная клетка, ретиноидзапасающая клетка, липоцит), вместе с обращенным в просвет синусоидов участком гепатоцитов образуют функциональную единицу. Кроме клеток, в области синусидов располагается внеклеточный матрикс (ВКМ), видимый только при заболеваниях печени. Все клетки, образующие синусоид, могут участвовать в образовании ВКМ. В норме существует равновесие между факторами фиброгенеза и антифибротическими факторами. Основную роль в фиброзировании играют клетки Ито, вырабатывающие профибротические и антифибротические факторы. К антифибротическим факторам относят матриксные металлопротеазы (ММП), участвующие в разрушении белков ВКМ (коллагеназы, желатиназы, стромолизины). Активность ММП подавляется тканевыми ингибиторами матриксных металлопротеаз (ТИМП), которые также продуцируются клетками Ито .
При повреждении печени выделяются биологически активные вещества, активирующие макрофаги и эндотелий синусоидов, выделяющих IL–1, TNFα, оксид азота, эндотелин, действующих на клетки Ито. Звездчатые клетки при активации вырабатывают тромбоцитактивирующий фактор PDGF и трансформирующий фактор роста TGFβ1. Под действием TGFβ1 клетки Ито начинают активировать сами себя, мигрируют в участки воспаления. Происходит изменение фенотипа клеток Ито – они трансформируются в миофибробласты, продолжающие выработку TGFβ1, и начинают вырабатывать ВКМ. Нарушение равновесия между фибротическими и антифибротическими факторами ведет к увеличению в 3–10 раз компонентов ВКМ, изменению его состава (преобладанию коллагена I и III типа). Пере­распределение матрикса в пространство Диссе, его расширение, капилляризация синусоидов сопровождается нарушением обмена между гепатоцитами и кровью, шунтированием крови из–за развития ложных долек и развитием цирроза печени. В случае прекращения действия медиаторов воспаления клетки Ито вновь начинают продуцировать профибротические вещества и происходит уменьшение компонентов ВКМ в пространстве Диссе. Таким образом, фиброз на ранних стадиях развития – процесс обратимый .
Патогенез фиброза печени при хронических вирусных гепатитах связан с индукцией инфицированными гепатоцитами активности воспалительных клеток, что ведет к стимуляции клеток Ито. При алкогольной болезни печени ацетальдегид и свободные радикалы кислорода активируют клетки Ито. Кроме этого, этанол способствует росту грамнегативной микрофлоры в кишечнике, повышению уровня липополисахаридов в портальной крови и активации клеток Купфера, продукцирующих TNFα, действующих на клетки Ито. Патогенез фиброза печени при неалкогольной жировой болезни печени связан с гипергликемией и инсулинорезистентностью, ведущих к повышению уровня свободных жирных кислот и стеатозу печени, а свободные радикалы и провоспалительные цитокины – к апоптозу гепатоцитов и активации воспалительных клеток с прогрессированием фиброза печени. При первичном билиарном циррозе билиарные клетки секретируют фиброгенные медиаторы, активирующие клетки Ито, запускающие фиброгенез .

Обратимость фиброза печени

Долгое время фиброз печени считался необратимым патологическим состоянием. Однако еще 50 лет назад были описаны случаи обратного развития фиброза после эффективной терапии гемохроматоза и болезни Вильсона–Коновалова, а в последующем неоднократно публиковались данные об обратном развитии фиброза при аутоиммунном гепатите в результате иммуносупрессивной терапии, вторичном билиарном ЦП после хирургической декомпрессии желчевыводящих путей, неалкогольном стеатогепатите при уменьшении массы тела, алкогольном гепатите при абстиненции .
Обратимость фиброза наблюдалась при длительном воздержании от приема алкоголя, когда через 4–6 недель было выявлено уменьшение содержания коллагена IV типа, ламинина и гиалуроновой кислоты в стенках синусоидов при биопсии и в сыворотке крови – происходила регрессия процесса «капилляризации синусоидов». Были отмечены также изменения, отражающие функцию клеток Ито – повышение уровня ММП–2 и снижение уровня ее ингибитора ТИММП–2. Через определенные временные интервалы наблюдалось уменьшение количества миофибрилл актина в стенках синусоидов, что свидетельствует о падении активности звездчатых клеток Ито и переключение их от синтеза экстрацеллюлярного матрикса к его деградации .
В то же время только с внедрением в клиническую практику противовирусной терапии концепция фиброза печени, как динамического процесса с возможностью как прогрессирования, так и регресса, была признана научно доказанным фактом.
Достигнутый прогресс привел к ясному пониманию того, что фиброз печени обратим, и к реалистичным ожиданиям того, что эффективная антифибротическая терапия существенно изменит ведение пациентов с болезнями печени и обеспечит благоприятный прогноз даже при уже развившемся циррозе печени.
Диагностика фиброза печени
Золотым стандартом диагностики фиброза печени является проведение биопсии с гистологическим исследованием. Гистологическая оценка проводится по шкалам Desmet (1984) в модификации Серова; шкале JSHAK или METAVIR. В зависимости от локализации и распространенности различают следующие формы фиброза печени: венулярный и перивенулярный (в центре долек и стенках центральных вен – характерен для хронического алкогольного гепатита); перицеллюлярный (вокруг гепатоцитов при хронических вирусных и алкогольных гепатитах); септальный (концентрическое разрастание фиброзной ткани вокруг желчных канальцев – при вирусном гепатите); портальный и перипортальный (при вирусном, алкогольном, аутоиммунном гепатитах); перидуктальный фиброз (вокруг желчных канальцев при склерозирующем холангите); смешанный (представлены разные формы фиброза).
В связи с инвазивностью, с достаточно большой погрешностью гистологического исследования, связанной с «ошибками попадания» иглы при пункционной биопсии печени, различием в интерпретации результатов, для ранней диагностики патологических процессов в настоящее время уделяют большое внимание неинвазивным методам диагностики фиброза. К ним относят биопрогностические лабораторные тесты; эластометрию печени и МР эластографию; УЗИ, КТ, МРТ печени, УЗДГ сосудов печени и селезенки с расчетом индексов фиброза и портальной гипертензии .
Маркеры фиброза разделяют на прямые (биомаркеры), отражающие метаболизм ВКМ, и непрямые, свидетельствующие о печеночной недостаточности. К прямым маркерам относят карбокситерминальный пептид проколлагена I типа, аминотерминальный пептид проколлагена III типа, ТИМП–1, 2, коллаген IV типа, гиалуроновую кислоту, ламинин, ММП–2. Определение этих веществ используется в клинических исследованиях.
Для клинической практики предложены разные расчетные прогностические индексы для оценки тяжести фиброза печени по непрямым маркерам: APRI, ELF, FIB–4, FibroFast, FibroIndex, FibroMeter, FPI, Forns , GUCI, Hepascore, HALT–C, MDA, PGA, PGAA.
Для оценки выраженности фиброза печени используют системы Фибро–тест и Акти–тест, рассматривая их в качестве альтернативы биопсии. Фибро–тест включает 5 биохимических показателей: альфа 2–макроглобуллин (активирует клетки Ито), гаптоглобин (отражает стимуляцию клеток печени интерлейкинами), аполипопротеин А1, гамма–глутамилтранспептидаза, общий билирубин. Акти–тест (оценивается вирусная некровоспалительная активность) в дополнение к перечисленным компонентам включает аланиновую аминотрансферазу – АлАТ. ФиброМакс является сочетанием пяти неинвазивных тестов: ФиброТест и АктиТест, Стеато­Тест (диагностируется стеатоз печени), НешТест (диагностируется неалкогольный стеатогепатит), АшТест (диагностируется тяжелый алкогольный стеатогепатит). В ФиброМаксе определяется альфа 2–макроглобуллин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, гамма–глутамилтранспептидаза, общий билирубин, АлАТ, АсАТ, глюкоза, триглицериды, холестерин. По полученным данным, с учетом возраста и пола пациента рассчитывается стадия фиброза и уровень активности гепатита. Лими­тируют использование тестов признаки холестаза, от­рицательно влияющие на диагностическую значимость тестов, и высокая стоимость исследования .
Действие аппарата, основанного на ультразвуковой эластографии печени при пропускании волн (вибрации) через печень и улавливании их датчиком, позволяет оценить степень фиброза в печени на ранних стадиях. Аппарат малоинформативен при ожирении и асците.
Магнитно–резонансная элластография – прямой метод определения плотности печени, позволяющий определить F0 в сравнении со здоровыми добровольцами, что до сих пор не удавалось продемонстрировать с помощью других методов оценки фиброза.
В перспективе можно определить наличие и темп прогрессирования фиброза в зависимости от этиологического фактора. Решение этих проблем дает возможность диагностировать ранние стадии фиброза, а следовательно, эффективно лечить.

Лечение

Антифибротическая терапия неотрывно связана с этиологическим и патогенетическим лечением хронических гепатитов (табл. 2). В большинстве случаев препараты для устранения этиологического факторов гепатитов являются и антифибротическими средствами. Выявлено антифибротическое действие у противовирусных препаратов, пентоксифиллина, фосфатидилхолина, глюкокортикостероидов, донаторов оксида азота, витамина Е, антагонистов эндотелиновых рецепторов, антагонистов ангиотензиновых рецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, силимарина. Проводится поиск препаратов, тормозящих фиброгенез для применения в ситуациях, когда воздействие на причинный фактор затруднено: антиоксидантов (бетаин, пробукол, N–ацетилцистеин), гепатопротекторов (силимарин, УДХК, S–аденозилметионин, эссенциальные фосфолипиды), снижающие активность фактора некроза опухоли (пентоксифиллин, адипонектин, инфликсимаб).
Идет поиск препаратов с направленным антифибротическим действием:
– элиминация повреждающего агента (интерлейкин 10, ингибиторы TNF – противовоспалительный эффект; антиоксиданты – подавление фибротических процессов в ответ на оксидативный стресс);
– подавление профибротической активности звездчатых клеток (интерфероны, фактор роста гепатоцитов, агонисты PPARγ);
– поддержание активной антифибротической активности звездчатых клеток (антагонисты TGFβ1 – уменьшают синтез матрикса и усиливают его распад; антагонисты PDGF, оксид азота, ингибиторы АПФ – подавляют пролиферацию клеток Ито);
– влияние на секрецию коллагенов звездчатыми клетками печени (ингибиторы АПФ, ингибиторы полигидроксилаз, интерферон γ – уменьшают фиброз; антагонисты эндотелиновых рецепторов – уменьшают фиброз и портальную гипертензию);
– действие на апоптоз клеток Ито (гилотоксин, NGF – фактор роста нейронов – стимулируют апоптоз);
– усиление распада коллагенового матрикса (металлопротеиназы, антагонисты тканевого ингибитора ММП; антагонисты TGFβ1 — снижают активность TИМП и повышают активность ММП; релаксин — снижает активность ТИМП и повышают активность ММП) .
Перспективным представляется использование с антифибротической целью лекарственного препарата силимарин (Легалон). Силимарин – официальное на­именование группы из четырех изомеров флавонолигнана (силибинин, изосилибинин, силикристин и силидианин), выделенных из экстрактов плодов расторопши пятнистой (Cardui mariae fructus) и входящих в состав Легалона 70 и 140 (доза силимарина).
При проведении клинических исследований было выявлено, что наряду с противовоспалительным, антиоксидантным, антитоксическим, гиполипидемическим и антиканцерогенным действием силимарин обладает выраженным антифибротическим эффектом. Это связано с влиянием на трансформирующий фактор роста β и экспрессию генов в клетках Ито, а также с повышением клиренса свободных радикалов и непосредственным подавлением синтеза коллагена .
Связь фармакодинамики силимарина/силибинина с клиническим действием Легалона® приведена в таблице 3. Указанные механизмы действия определяют терапевтическое значение Легалона® при диффузных заболеваниях печени. В многочисленных исследованиях показана высокая эффективность Легалона® при длительном его применении в подавлении воспалительно–некротической реакции в печени, торможении развитие фиброза и снижении риска злокачественной трансформации гепатоцитов при циррозах печени .
На модели алкогольного фиброза печени у обезьян при морфологическом исследовании печени и изучении сывороточных маркеров фиброза было выявлено, что у животных, получавших силимарин, значительно меньше прогрессировал фиброз и реже развивался цирроз печени .
Действие Легалона при фиброзе печени было изучено у 792 пациентов с хроническими заболеваниями печени, в том числе циррозом. В качестве маркера фиброгенеза был выбран показатель Р–III–NP. Период наблюдения в среднем составил 107 дней. При исходно повышенном уровне Р–III–NP через 3 месяца лечения Легалоном уровень Р–III–NP снизился до нормального .
Результаты 5 международных плацебо–контролируемых исследований (участвовало 600 пациентов) показали, что 4–летняя выживаемость пациентов с алкогольным циррозом печени на фоне приема Легалона оказалась статистически значимо выше по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо. При анализе подгрупп выявлено, что лечение Лега­лоном было эффективным при алкогольном циррозе независимо от его тяжести и стадии цирроза, а в подгруппе с циррозом стадии А по Чайд–Пью независимо от его этиологии. В подгруппе пациентов с алкогольным циррозом на фоне вирусного гепатита за время наблюдения не было зафиксировано ни одного смертельного исхода, в то время как в группе плацебо – 4 смерти от декомпенсации цирроза .
Фиброз в настоящее время называют краеугольным камнем хронической патологии печени. Именно он обусловливает формирование цирроза печени, поэтому ранняя диагностика и лечение фиброза чрезвычайно актуальны в настоящее время и являются задачей будущих научных исследований.

Литература

1. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. М.: ГЭОТАР–МЕД, 2002. 864 с.
2. Bataller R., Brenner D. A. Liver fibrosis. J. Clin. Invest. 2005; 115(2):209–218.
3. Iredale J. P. Models of liver fibrosis: exploring the dynamic nature of inflammation and repair in a solid organ. J. Clin. Invest. 2007; 117(3):539–548.
4. Parsons C. J, Takashima M., Rippe RA. Molecular mechanisms of hepatic fibrogenesis. J Gastroenterol Hepatol. 2007; 22(1):79–84.
5. Сторожаков Г.И., Ивкова А.Н. Патогенетические аспекты фиброгенеза при хронических заболеваниях печени. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2009; 2:3–10.
6. Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Томкевич М.С. Возможности обратимости цирроза печени. Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2006; 1:20–29.
7. Северов М.В. Обратимость фиброза и цирроза печени при HCV–инфекции. Гепатологический форум 2008; 1:2–6.
8. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фибро– и акти–теста в диагностике фиброза печени. Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2008; 4:43–52.
9. Rockey D.C. Antifibrotic therapy in chronic liver disease Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3:95–107.
10. Dehmlow C., Erhard J. Hepatology 1996; 23:749–754.
11. Lieber et al. Gastroenterol. 2003; 37:336–339.
12. Schuppan, Z. Allg. Med. 1998; 74:577–584.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Фиброз печени – это процесс патологического разрастания ее тканей. Он сопровождается выработкой в воспаленном органе излишнего количества коллагена, который активизирует соединительные волокна к вытеснению обычных клеток. Причинами такой болезни чаще всего называют: употребление алкоголя, отравление ядовитыми веществами или заболевание вирусным гепатитом.

Родственники пациентов с жировой болезнью печени в 12 раз чаще сталкиваются с фиброзом
Очень важно выявить раннюю стадию этого недуга, так как его дальнейшее прогрессирование неизбежно приводит в печеночной недостаточности и циррозу, что очень опасно для жизни. Болезнь развивается очень медленно, начальная форма обычно протекает без симптомов. Диагностировать ее можно только с помощью УЗИ и анализов. Медикаментозное лечение болезни направлено на снижение активации печеночных клеток и воспалительного процесса.

Как бороться с гепатозом и фиброзом печени?

Есть эффективные и народные средства против фиброза. Цель лечения: защита, устранение воспалительных процессов и

восстановление функций печени

. Рассмотрим самые популярные народные рецепты:

1. При фиброзе печени следует обязательно применять в лечении лекарственное растение расторопшу. Оно обладает мощными гепатопротекторными свойствами: защищает, нормализует ее функции и восстанавливает пораженные клетки. Лучше всего брать семена растения, измельченные в порошок. Их необходимо принимать 2 раза в день. Рекомендуемая суточная доза составляет 2-4 столовые ложки. Расторопшу можно добавлять в напитки: кефир, зеленый чай.

2. Позволяет вылечить заболевание и растение – лапчатка белая. Она останавливает разрастание соединительной ткани печени и нормализует ее функции. Из корней растения готовят такую домашнюю настойку: 50 г сырья заливают 0,5 литрами водки и настаивают в течение 3 недель в темном прохладном месте. Способ применения: 30 капель разбавляют в 50 миллилитрах воды. Принимают три раза в день.

3. Поможет восстановиться больной печени, снять воспаление такой рецепт: 250 г чернослива заливают 70 миллилитрами экстракта шиповника, добавляют 25 г измельченной коры крушины. В этот состав вливают горячую воду. Ее потребуется – один литр. Далее кастрюлю с составом ставят на медленный огонь и кипятят полчаса под закрытой крышкой. Затем остужают и принимают перед сном. Нужно, чтобы ко времени приема средства, прошло не менее двух часов. Рекомендуемая доза лекарства: 100 мл. После приема лекарственного средства нельзя ничего пить до самого утра.

4. Берут 250 мл оливкового масла, стакан натурального меда, ¼ стакана уксуса (яблочного) или сок лимона. Все тщательно перемешивают деревянной ложкой. Принимают такое народное средство три раза в день до еды. Доза: 1 столовая ложка. Курсы лечения проводят два раза в год: осенью и весной.

5. Останавливает процесс увеличения печени средство: два желтка (куриных) взбивают и выпивают. Через 20 минут нужно выпить стакан минеральной воды (теплой и без газа). После этого следует лечь на грелку на правый бок и полежать два часа. Такая процедура способствует раскрытию желчного пузыря и выходу желчи из забитых протоков, что способствует очищению.

6. Синеголовник обладает обезболивающими, антитоксическими и противовоспалительными свойствами. Из растения готовят настойку. Для этого берут 30 г травы, и заливают ее 450 мл водки. Настаивают средство, периодически встряхивая, 15 дней. Принимают в течение месяца по три раза в день (за пол часа до еды). Дозировка: 1 столовая ложка.

7. При фиброзе целители назначают пить отвары из листьев березы. Они улучшают обменные процессы, очищают кровь и печень. Следует взять две столовых ложки сухого сырья и залить их стаканом кипятка. Затем кастрюлю поставить на медленный огонь и «томить» средство, пока не останется половина жидкости. Его следует принимать до еды по одной столовой ложке.

Рекомендуется трехразовый прием отвара за 40 минут до каждого приема пищи. Курс лечения составляет не менее трех месяцев. Для профилактики и лечения воспалительного процесса в печени рекомендуют употреблять такой же отвар только с уменьшенным количеством листьев. Достаточно брать одну столовую ложку сырья на 200 мл воды. Такой отвар можно употреблять по полному стакану перед едой.

Фиброзом печени называется патология, при которой происходит разрастание соединительной ткани и замещение паренхимы (клеток печени) этими волокнами. Как результат — функция главного детоксикационного органа значительно ухудшается: нарушается преобразование и выведение токсических веществ, снижается объем гликогена в организме, а также появляются проблемы с желчеобразованием.

Лечить данное заболевание необходимо только под контролем специалиста (гепатолога или гастроэнтеролога) и после тщательного обследования. Также можно воспользоваться рекомендациями народной медицины и поддерживать работоспособность печени с помощью отваров и настоев из различных лекарственных трав/сборов.

8. Трава пол-пала. Это растение чистит кровь и печень, обладает антибактериальными, желчегонными свойствами. Трава снимает воспаление, разрушает и выводит камни, соли, а также восстанавливает больные клетки и тормозит процесс разрастания соединительных волокон. Готовят такой лечебный настой: 2 ст. ложки травы заливают 500 мл кипятка. Дают средству настояться. Принимают настой через соломинку для коктейля (чтобы не разрушались зубы). Рекомендуемая лечебная доза составляет 100 мл. Ее нужно выпить до еды за полчаса. Пьют средство утром и вечером.

9. При увеличенной печени и фиброзе следует взять на вооружение следующее средство. Собирают 400 штук соцветий одуванчика. Замачивают их на 24 часа в холодной воде. Далее воду полностью сливают и промывают цветки под проточной водой. Выкладывают одуванчики в эмалированную кастрюлю, вливают в нее пол-литра кипятка, ставят на медленный огонь и 20 минут кипятят. После этого снимают с огня, остуживают, процеживают и добавляют в отвар сахар (1кг). Опять ставят на огонь и варят, как варенье пока оно не загустеет. Такое средство принимают три раза в день до еды. Рекомендуемая разовая доза: 1 ст. ложка. «Варенье» можно растворять в воде и пить как чай.

10. Еще один рецепт лечения одуванчиками. Цветки послойно укладывают в литровую банку и пересыпают их сахаром или медом. Затем все хорошо утрамбовывают. Через некоторое время появляется сок, который следует слить в другую емкость и хранить в холодном месте. Принимают средство по одной столовой ложке три раза в день.

Очень важно внимательно относиться к своему здоровью. Заболевание печени в начальной форме может абсолютно себя никак не проявлять. Но фиброз без лечения, к сожалению, приводит страшным последствиям. Поэтому, чтобы не случилось непоправимое, нужно регулярно проходить диагностическое обследование.

P { margin-bottom: 0.21cm;На самые главные вопросы о печени отвечает наш постоянный эксперт по заболеваниям печени – д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета, член Европейской ассоциации изучения печени, главный врач ПолиКлиники ЭКСПЕРТ (г. Санкт-Петербург) Сабир Мехтиев.

ОЖИРЕНИЕ ПЕЧЕНИ – У КАЖДОГО ТРЕТЬЕГО

– Печень – орган уникальный, трудолюбивый и очень терпеливый. Если сердце, например, при каких-то проблемах довольно быстро заявляет о себе болью за грудиной, одышкой, снижением переносимости физических нагрузок, то печень долго ведет себя как «стойкий оловянный солдатик». Сколько может, несет свою службу и виду не подает, что ей тяжело, то есть никак не проявляет свои страдания.

Самое распространенное в мире заболевание печени – это жировой гепатоз. Болезнь проявляется тем, что печень увеличивается за счет того, что накапливает избыточное количество жира, но при этом пациента ничего не беспокоит. Поэтому убедить его в том, что проблема существует, довольно сложно. Хотя эта патология может привести к весьма серьезным и неожиданным, на первый взгляд, последствиям – сахарному диабету и даже инфаркту миокарда.

Впервые проблемы избыточного накопления жира в печени были описаны врачом J. Ludwig в 1980 году при изучении больных с диабетом и ожирением, не злоупотребляющих алкоголем, и получили название неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). То есть на первом этапе заболевания развивается жировой гепатоз (когда печень просто накапливает жир), который со временем трансформируется в жировой «неинфекционный» гепатит. Популяционные (на несколько тысяч человек) исследования доказывают, что жировой гепатоз – одна из самых частых болезней современного человека. Среди взрослых американцев до 40% взрослого населения имеют ожирение печени, среди европейцев – не менее 25%.

В России недавно было проведено открытое выборочное исследование в 8 центрах в разных регионах. Состояние печени обследовали более чем у 30 тысяч человек, обратившихся в поликлинику с различными заболеваниями. В результате более чем у 8,5 тысяч обнаружилась жировая болезнь печени в форме жирового гепатоза, что составляет около 27% (то есть ожирение печени – примерно у каждого третьего в России). И в подавляющем большинстве эти люди даже не подозревали, что у них есть какие-то проблемы с печенью.

ОТ ФИБРОЗА ДО ИНФАРКТА

– Так откуда же берется жир в печени?

– В первую очередь виноват лишний вес, особенно абдоминальное ожирение, то есть жир, который скапливается на передней брюшной стенке (это выглядит как «пивной животик»). Абдоминальный жир вообще очень «плохой», за счет того, что там откладываются «бурые» жировые клетки, которые вырабатывают гормоны, тормозящие обмен жира и сахаров. В отличие от клеток «белой» жировой ткани, это очень плотный жир, и бороться с ним непросто. Свою роль в отложении жира играют также алкоголь, углеводы и животные жиры.

– Как узнать о состоянии печени, если ничего не болит?

– Диагностика проста – ультразвуковая диагностика. Это исследование недорогое и информативное. В нашей клинике, например, мы можем определять, в какой доле печени жира больше, и, что еще важнее оценивать, количество функционирующей и нефункционирующей (фиброзной) ткани органа. При помощи ультразвуковой компрессионной эластографии печень можно оценить на предмет риска цирроза и спрогнозировать его развитие.

– Почему при ожирении печени развивается фиброз, и чем это так опасно?

– Когда в печеночной клетке накапливается жир, характеристики ее меняются, она перестает быть чувствительной к инсулину (то есть запускается механизм инсулинорезистентности). В норме глюкоза входит в клетку и питает ее, при том, что инсулин для нее «открывает дверцу». А если клетка печени нечувствительна к инсулину, он в нее не входит. При этом клетка «голодает» и дает запрос на дополнительное выделение глюкозы. В ответ организм выделяет все больше и больше инсулина, и при достижении определенного уровня он прорывается и входит в клетку. Но при продолжающемся поступлении жира в организм в определенный момент эта компенсация заканчивается, и компенсаторная гиперинсулинемия (то есть избыток выработки инсулина) приводит к развитию диабета.

Механизм жирового гепатоза связан с накоплением в печени большого количества свободных жирных кислот. Когда они поступают в организм в избытке, именно этот жир накапливается и вызывает снижение чувствительности клеток печени к инсулину.

Особенно важно оценивать не только степень гепатоза, но и фиброз печени, как точку отсчета, на которой находится печень пациента. Если фиброз 0 или 1, мы можем быть спокойны; если фиброз 2 стадии и возраст пациента до 45 лет, это расценивается как неблагоприятное течение заболевания. Если фиброз выше 2, то не за горами развитие цирроза печени.

Последние исследования показали, что печеночный фиброз оказывает сильное влияние на работу сердечно-сосудистой системы, особенно у больных сахарным диабетом. Сегодня пациенты с диабетом не погибают от высокого или низкого уровня сахара в крови, чаще всего они умирают от сердечно-сосудистых осложнений. При этом вклад печени в формирование этих осложнений составляет не менее 50% диабетических смертей. То есть печень с ожирением и фиброзом очень активно вмешивается в «сердечные дела», значительно сокращая продолжительность жизни пациентов, которые могут даже не подозревать об этом.

КТО ВЫГОНИТ ЖИР?

– Что может помочь печеночным клеткам «избавиться от лишнего»?

– К сожалению, в области лечения жирового гепатоза лекарственных чудо-средств не существует. Ни одно лекарство не может выгнать жир из печени. Самые эффективные средства – это диета и физические нагрузки. Это проверено и подтверждается самыми достоверными двойными слепыми плацебоконтролируемыми рандомизированными исследованиями. По результатам этих исследований четко доказано, что работают только диета и нагрузки. Если хочешь уменьшить жир в печени на одну ступень, надо похудеть не менее чем на 10% от массы тела.

Как мы уже говорили чувствительность клеток к инсулину связана с накоплением избытка свободных жирных кислот. Организм располагает резервными механизмами по сжиганию свободных жировых кислот – это физическая активность на свежем воздухе. Так скандинавская ходьба, легкий бег, гребля на лодке или любая 45-минутная аэробная нагрузка снижает инсулинорезистентность в два раза на 48 часов. Потому надо заниматься физкультурой как минимум через день – три раза в неделю. И желательно на свежем воздухе, что в сочетании с малокалорийной диетой даст максимальный эффект по уменьшению жира в печени.

ЧЕМ КОРМИТЬ ПЕЧЕНЬ?

У печени три основных «продуктовых» врага — это:

Продукты, содержащие животные жиры и свободные жирные кислоты, максимальное количество их содержится в жареном. Поэтому продукты жареные и приготовленные во фритюре не рекомендуется. Причем свободные жирные кислоты образуются еще до того, как образуется румяная корочка, а уже тогда, когда над кусочком мяса появляется дымок.

Сладкое, рафинированные углеводы. Организм из простых углеводов быстро и с удовольствием делает жиры.

Спиртное. Алкоголь в процессе обмена веществ в печени превращается в те же самые свободные жирные кислоты. То есть на начальном этапе алкоголь в печени тоже перерабатывается в жир – это аксиома.

Самые лучшие продукты для печени, то есть те, что помогают оттоку желчи и разжижают желчь: овсянка, греча, творог, кабачок, тыква, артишоки.

Еще важный момент: жир выходит из печени в комплексе с белками. Потому очень нужны белки в пище, чтобы из них синтезировались белки-переносчики, которые выведут жир из печени. Важно употреблять достаточное количество продуктов, богатых легко усваиваемыми белками (курицу без жирной кожицы, индейку, кролика, нежирные сорта рыбы). Диетологи считают, что средняя норма потребления белка – 60-80 граммов в день – по 20-25 граммов на прием пищи, больше за один раз не усваивается. Человеку нужно примерно один грамм белка на килограмм веса в день. Между приемами пищи должен быть интервал примерно четыре часа.

ВЕСЬ ФОКУС – В ДОЗЕ АЛКОГОЛЯ

– А в каких на самом деле отношениях печень находится с алкоголем?

– Весь фокус в дозе. В России в 99% причина жирового гепатоза смешанная – это и вес, и питание, и алкоголь. Есть принятая во всем мире и рекомендованная ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) формула расчета безопасной дозы алкоголя. За единицу принят один «дринк», который равен либо 30 мл крепкого алкоголя, либо 100 граммам сухого (7-11%) натурального вина, либо 250 граммов некрепкого (не более 5 %) пива. Для мужчин-европеоидов относительно безопасной дозой в неделю считается менее 21 дринка, а для женщин – менее 14 дринков.

Но это не значит, что можно без последствий пить каждый день. Даже абсолютно здоровому человеку необходимо два дня перерыва – «отдыха» в неделю. Это при условии, что в остальные дни вы тоже не перебираете. То есть здоровому человеку без вреда для печени можно выпивать не чаще 5 дней в неделю – и не больше 13 дринков для женщины и 20 – для мужчины. И обратите внимание, что «дринк» – это не принятые у нас в стране «50 грамм», а всего 30 граммов крепкого алкоголя.

КРАСНОЕ ВИНО ПОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ СЕРДЦА, БЕЛОЕ – БЕЗОПАСНЕЙ ДЛЯ ПЕЧЕНИ

– Есть очень интересное исследование доктора Бейкера, который вместе с коллегами наблюдал за тем, что и как пьют жители Копенгагена и его окрестностей на протяжении почти 40 лет. Самым безопасным напитком по его данным оказалось натуральное сухое вино. Есть профессиональные наблюдения, что красное вино в допустимой дозе полезней для сердца, тогда как белое безопасней для печени. Но речь, разумеется, не о порошковом, а о качественном натуральном продукте. Согласно данным Бейкера, риск цирроза печени при употреблении полной и более дозы в виде крепких напитков в неделю на протяжении 5 лет достигал 50%. А при употреблении менее, чем 21 дринка сухого вина в неделю риск цирроза снижался до 10-13%. Смешивание алкоголя, алкогольные коктейли повышали риск цирроза печени до 60%, а крепкий алкоголь в сочетании с пивом – до 70-75%.

ИТАК, ЧТО ДЕЛАТЬ

Имеет смысл хотя бы раз в год давать организму передышку и хотя бы месяц не употреблять алкоголь, не есть жирного, жареного и сладкого, и что самое главное – проверять свою печень. Достаточно просто сделать УЗИ у профессионалов и оценить количество жира в печени и стадию фиброза в ней.

Своевременное выявление и лечение жирового гепатоза может спасти от сахарного диабета и сердечно-сосудистых катастроф в ближайшем будущем.

Неалкогольная жировая болезнь печени

(Обзор литературы)

А. X. ОДИНЦОВА, заведующая гастроэнтерологическим отделением РКБ.

Неалкогольная жировая болезнь печени в настоящее время рассматривается как клинико-гистологическая группа заболеваний. Она включает широкий спектр поражений печени от неосложненного стеато-за до стеатогепатита, стеатонекроза, выраженного фиброза. Фактически, неалкогольный стеатогепатит может быть частым предшественником криптогенного цирроза печени.

История

Связь макровезикулярного стеатоза печени с воспалительными изменениями и фиброзом у лиц с ожирением была известна в течение нескольких десятилетий. Однако в большинстве случаев эти данные игнорировались и не ставился вопрос о нозологической форме до тех пор, пока не появились сообщения Catlin R., McGil D. В. (1,2), документирующие развитие печеночной недостаточности у некоторых больных после хирургического еюноилеального шунтирования по поводу ожирения. Гистология печени у таких больных была неотличима от изменений печени, наблюдаемых при алкогольном гепатите, и включала макровезикулярный стеатоз, тельца Мэллори, баллонную дегенерацию, некроз гепатоцитов и фиброз (3). Подобные печеночные изменения в последующем были описаны у больных с ожирением, не употреблявших алкоголь и не подвергшихся операции для снижения веса, а также у больных сахарным диабетом. В 1980 году Ludwig с сотр. предложил термин неалкогольного стеатогепатита для описания гистологических изменений, сходных с алкогольным гепатитом, у лиц, не употребляющих алкоголь.

Распространенность

Истинная распространенность НАСГ не известна, так как для постановки диагноза необходимо исследование биопсии печени, которое проводится по показаниям в определенных группах больных. Жировая болезнь печени была обнаружена у 20% из 126 здоровых взрослых с нормальным уровнем AJIT, которые обследовались как доноры для трансплантации печени (4). Эти данные совпадают с результатами, полученными при биопсии печени у жертв автомобильных и авиационных катастроф (5).

Несмотря на ограничения публикуемых данных некоторые факты являются постоянными. НЖБП встречается во всех возрастных группах. Частота тем выше, чем больше масса тела. Было показано, что стеатоз встречается у 10-15% лиц с нормальным весом и у 70-80% лиц с ожирением, соответственно частота НАСГ составляет 3 и 15-20% (6). Во всех возрастных группах именно ожирение обуславливает частоту стеатогепатита. Большинство больных с НАСГ (60-95% в большинстве исследований) имеют избыточную массу тела (ИМТ выше 25) либо ожирение (ИМТ выше 30). Имеется тенденция к центральному распространению жира (туловище или живот) (7).

Последние данные свидетельствуют, что около 20-30% взрослых в США и в Западных странах имеют чрезмерное накопление жира в печени, из них у 10% (2-3% взрослого населения) имеется НАСГ (8, 9). В од-

ном исследовании 351 аутопсий лиц, не употреблявших алкоголь, было показано, что частота стеатогепатита у лиц с нормальным весом 2,7%, а при ожирении 18,5% (6).

Этиологические факторы

Этиологические факторы, участвующие в развитии НЖБП:

Неалкогольный стеатогепатит первичный:

1. Ожирение.

2. Диабет.

3. Гиперлипидемия.

Неалкогольный стеатогепатит вторичный.

Лекарства:

1. Амиодарон.

2. Глкжокортикоиды.

3. Синтетические эстрогены.

4. Тамоксифен.

Хирургические операции:

1. Еюнальный шунт.

2. Гастропластика при ожирении.

3. Билиопанкреатические обходные анастомозы.

4. Резекция тонкой кишки.

Другие метаболические факторы:

1. Полное парентеральное питание.

2. Острое голодание.

3. Быстрая потеря веса.

Прочие:

1. Избыточный бактериальный рост (еюнальный ди-вертикулез).

2. Липодистрофия.

3. Абеталипопротеинемия.

4. Болезнь Вебера-Крисчена.

Патогенез

Патогенез до сих пор неизвестен. Стеатоз печени без гепатита является частой гистологической находкой, наблюдаемой гораздо чаще, чем стеатогепатит. Исследования последних лет показали, что 75% больных НАСГ — женщины, 69-100% — лица с ожирением и около 30% — с сахарным диабетом 2-го типа, то есть заболевание наиболее часто сочетается с ожирением, диабетом и гиперлипидемией (10). Некоторые авторы рассматривают НАСГ как часть метаболического синдрома, характеризующегося ожирением, гиперинсулинемией, периферической инсулиновой резистентностью, диабетом, гипертриглицериде-мией и гипертензией.

Ожирение обеспечивает избыток триглицеридов, которые накапливаются в печени. Неясно, является ли накопление жира в печени ответственным за последующее воспаление, или же воспаление, вызванное какой-либо причиной, приводит к дисфункции гепа-тоцита с развитием стеатоза. Жировая печень не всегда сочетается с воспалением и фиброзом. Взаимоотношения между стеатозом, стеатогепатитом и фиброге-незом требуют дальнейшего уточнения.

Наиболее привлекательным объяснением развития воспаления является нарушенное перекисное окис-

Оставить комментарий

Твоя печенка