Травма печени: лечение, анатомия, клиническая картина

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Травма печени: лечение, анатомия, клиническая картина" на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Травма печени – это серьезная и тяжелая проблема хирургии. По статистике, их частота колеблется в пределах от 20 до 30%. Причем преобладающими являются резано-колотые (до 70%), на втором месте находятся закрытые (до 50%), а на третьем – огнестрельные, которые не превышают 7%.

Причины, по которым может наступить травматическое повреждение печени, разнообразны. Они включают в себя следующие факторы:

  1. Падение с высоты
  2. Удары в правое подреберье
  3. Огнестрельные ранения
  4. Удары ножом и другими острыми предметами
  5. Спонтанные разрывы у беременных. Чаще всего они происходят на высоте артериального давления и расцениваются как тяжелое проявление гестоза (акушерского осложнения)
  6. Дорожно-транспортные проишествия
  7. Травма в процессе родов, особенно при оказании пособия по Кристелеру (надавливание на дно матки)
  8. Хронические заболевания печени, в том числе и ее кистозные повреждения
  9. Малярия
  10. Сифилис
  11. Брюшной тиф
  12. Разрыв аневризматического расширения печеночной артерии.

В зависимости от действия причинного фактора определяются доминирующий патогенетический механизм, который отражается на тяжести состояния пациента:

  • Образование гематомы в толще печени
  • Излитие свободной крови в брюшную полость с развитием перитонита
  • Попадание желчи в брюшную полость (желчный перитонит является наиболее агрессивных среди других разновидностей данного осложнения)
  • Развитие воспалительного процесса в местах проникновения ранящего предмета в брюшную полость
  • Образование кисты спустя 10-15 суток после повреждения, а также ее возможное нагноение
  • Печеночная недостаточность на фоне гибели клеток.

Травма печени может встречаться и у новорожденных детей. Предрасполагают к этому следующие условия:

  • Клиническое несоответствие между размерами ребенка и тазом матери
  • Необходимость проведения реанимации, когда ребенок рождается в состоянии асфиксии.
Оглавление [Показать]

Классификация

Травмы печени могут быть классифицированы по нескольким критериям.

  1. Фиброзная оболочка печени не повреждена – это два вида повреждений:
    • гематомы, локализующиеся под капсулой печени
    • гематомы, расположенные в центре печени
  2. Фиброзная оболочка печени повреждена
    • трещины (это либо одна трещина, либо несколько)
    • разрывы, которые могут быть самостоятельным повреждением или сочетаться с трещинами
    • размозжение печени или разделение ее на отдельные функционально неполноценные фрагменты
    • травмы печени, которые сочетаются с повреждением желчных протоков большого диаметра или с повреждением непосредственно желчного пузыря
    • самостоятельное повреждение элементов желчевыводящей системы, когда печень остается практически интактной.

Повреждение желчного пузыря может быть трех видов:

  • разрыв пузыря
  • отрыв его от печени
  • сочетанный разрыв и отрыв.

Открытые травмы печени

Доминирующими признаками в клинической картине травм печени, как открытых, так и закрытых является кровотечение. В его основе – невозможность нормального сокращения печеночной паренхимы, поэтому просвет сосудов остается постоянно зияющим. Также в основе массивных кровотечений – это постоянное движение печени, происходящее при изменении положения диафрагмы во время акта дыхания, отсутствие венозных клапанов, которые могут блокировать патологическое истечение крови. Желчь обладает еще и свойством уменьшать свертывающую способность крови, что является дополнительным фактором массивности кровотечения.

В клинике открытых травм печени также доминирующим является симптоматика шока, причем не только геморрагического, но и болевого. Его признаками являются:

  • выраженная слабость
  • бледность кожи
  • холодный пот
  • учащенное дыхание
  • головокружение
  • нарушение сознания, в том числе и его потеря
  • жажда
  • холодные руки
  • частый пульс
  • низкое артериальное давление.

Первая фаза шока характеризуется возбужденным состояние пациента, на смену которого приходит торпидная фаза (сознание человека становится угнетенным). Если человек переходит в эту фазу, то прогноз для него не очень благоприятный, так как вывести его из такого состояния достаточно трудно.

Клиническая симптоматика болевого шока становится более выраженной при сочетании травмы печени с такими состояниями, как:

  • перелом тазовых костей
  • перелом ребер
  • перелом рук или ног
  • разрыв легкого и другие его повреждения.

Для оценки общего состояния пациента с открытой травмой печени и развившимся на этом фоне шоком выделяют три его степени. При первой степени давление держится в пределах нормативных значений. Для второй характерен уровень систолического артериального давления меньше 80 мм рт.ст., который нормализуется после внутривенного введения жидкостей. Отличием третьей степени является невозможность нормализовать низкое давление после восполнения сосудистого русла.

Боль в правом подреберье, которая соответствует месту повреждения, обусловлена раздражением нервных окончаний, локализованных в брюшине. Ее признаками являются:

  • иррадиация вверх или вниз в зависимости от локализации раны
  • усиление при дыхании
  • усиление при повороте с правого на левый бок, так как скапливающаяся кровь перемещается в другую половину брюшной полости.

У некоторых пациентов может отмечаться симптом «ваньки-встаньки». Он заключается в том, что пациент из одного положения достаточно быстро переходит в другое. Задача такого быстрого перемещения – это уменьшение выраженности болевых ощущений.

Как поставить диагноз травмы печени (открытой или закрытой)? Это очень актуальный вопрос, который с одной стороны прост, а с другой – достаточно сложен. Основными рекомендуемыми методами диагностики являются:

  • осмотр живота для выявления места ранения
  • пальпация живота
  • перкуссия (выстукивание), которая может выявить притупление звука в отлогих местах
  • общеклинический анализ крови – снижении уровня гемоглобина и количества эритроцитов, обусловленное кровопотерей. Также через некоторое время после получения травмы происходит повышение количества лейкоцитов, связанное с развитием воспалительной реакции
  • биохимический анализ крови – выявляется повышенное содержание билирубина, характерное для синдрома желтухи, а также повышенный уровень печеночных ферментов (связан с повреждением печеночной паренхимы)
  • ультразвуковое исследование
  • лапароцентез и лапароскопия
  • ангиография – введение контраста в сосудистое русло и проведение мери рентгенологических снимков. Но это исследование можно применять только по прошествии 24 часов с момента получения травмы. Важным критерием является проникновение контраста в желчную систему, что хорошо визуализируется на рентгенограмме
  • сканирование печени с радиоактивными изотопами.

Закрытые травмы печени

Боль – это важный клинический признак для закрытых травм печени. Интенсивность ее значительна, при этом наблюдается усиление болевого синдрома во время дыхательных движений, когда листки брюшины трутся друг о друга. Но в некоторых случаях пациенты могут ее не ощущать. Боль локализуется в правом подреберье, при этом она отдает в правую руку и правую лопаточную область. Если же повреждение в основном затрагивает нижнюю поверхность печени, то боль отдает в пупок.

Закрытые травмы печени могут проявляться желтухой. Этот симптом является не ранним, а возникает спустя несколько дней после повреждения. Желтуха включает в себя следующие признаки:

  • желтушность кожи
  • желтое окрашивание слизистых оболочек
  • зуд кожи
  • изменение цвета кала и мочи.

Напряженность передней стенки живота определяется при пальпации. В основе данного признака находится раздражение брюшины образующейся гематомой. При открытых повреждениях мышечная напряженность связана с наличием раны, вокруг которой развивается воспалительный процесс. У детей данный признак в сравнении со взрослыми появляется позже, что может приводить к различным диагностическим ошибкам, особенно при закрытых травмах печени.

Если лечение травматического повреждения печени запаздывает, то возможно развитие целого ряда осложнений. Они могут отличаться при открытых и закрытых травмах. Основными видами являются:

  • разрыв гематомы, локализованной под капсулой печени
  • кровотечение, связанное с аррозией сосудистой стенки
  • абсцесс печени
  • развитие гнойного воспаления в гематоме
  • секвестрация (отделение) омертвевших участков печеночной паренхимы
  • гемобилия
  • печеночная недостаточность
  • сепсис
  • билигемия.

Чаще всего риск гемобилии максимален спустя 1 месяц после получения травмы. Она проявляется следующими признаками:

  • кровотечение, которое происходит в просвет кишечника
  • печеночная колика, в основе которой лежит сокращение гладких мышц желчевыводящей системы
  • синдром желтухи.

Билигемия – это ближайшее осложнение травмы печени. Оно связано с повышением уровня билирубина в крови в несколько десятков раз. Параллельно происходит развитие желтушного синдрома, который быстро прогрессирует за короткий промежуток времени.

Лечение

Лечение травмы печени проводится как консервативными, так и оперативными методами. В случаях шока, выраженного кровотечения или же перитонита консервативная терапия должна быть начата в кратчайшие сроки. В первую очередь она подразумевает введение больших объемов жидкостей внутривенно. Это позволит поднять уровень артериального давления выше критического, которое не может обеспечивать нормальную работу жизненно важных органов пострадавшего человека. Второе важное направление в лечении – это купирование боли, которая может стать причиной травматического шока. Третье направление – назначение адекватной антибактериальной терапии с учетом возможных патогенных микроорганизмов.

Параллельно показано:

  • введение зонда в желудок, чтобы предупредить его расширение и освободить от имеющейся в нем пищи
  • введение катетера в мочевой пузырь, чтобы была возможность контролировать диурез и своевременно реагировать на развивающиеся патологические нарушения.

Хирургическое лечение при травмах печени проводится при наличии строгих показаний для этого. Такими являются следующие:

  • закрытая травма, которая сопровождается массивным кровотечением
  • открытая рана, локализующаяся в животе или в нижней половине грудной клетки
  • прогрессирование анемии в течение 2-3 дней при наличии соответствующих данных дополнительных методов обследования, указывающими на продолжающуюся кровопотерю
  • гемобилия
  • билигемия
  • абсцесс печени
  • образование кисты печени
  • секвестрация (отделение) печеночного фрагмента.

Основными видами хирургической помощи при травмах печени в зависимости от их локализации и характера являются:

  • гематомы, которые не достигают в диаметре 5 см, не вскрываются – их прошивают через всю толщу, чтобы обеспечить надежную остановку кровотечения
  • ушивания отверстия, которое кровоточит. Данный метод требует от врача определенной технической подготовки, так как обычные швы легко прорезаются через печеночную паренхиму
  • перевязка и ушивание магистральных сосудов, которые кровоточат
  • введение гемостатической губки
  • электрокоагуляция мест повышенной кровоточивости
  • оставление дренажа в брюшной полости, который необходим для оценки течения послеоперационного периода (оценивают цвет экссудата по дренажной трубке).

После проведенного лечения пациент находится в течение одного месяца под диспансерным наблюдением. Это связано с риском развития поздних осложнений травм печени. Стационарное наблюдение за пациентом позволит их выявить своевременно и провести соответствующее лечение.

Какой врач лечит

Хирург.

Не знаете как подобрать клинику или врача по приемлемым ценам? Единый центр записи по телефону +7 (499) 519-32-84.

Травмы печени относят к наиболее тяжёлым, сложным для диагностики и лечения абдоминальным повреждениям. Они составляют около трети всех травм органов брюшной полости.

Классификация

Классификация повреждений печени принята Американской ассоциацией хирургов-травматологов в 1986 г. и пересмотрена в 1996 г.

Механизм закрытых повреждений печени разнообразен: это прямой непосредственный удар в живот, падение с большой высоты, сдавление между двумя плоскостями. В настоящее время наиболее частая причина закрытых повреждений печени — автодорожная травма (40%). Характер повреждения зависит от механизма травмы. При сильном прямом ударе на ограниченном участке брюшной стенки или груди справа, в проекции печени, возникают одиночные и множественные трещины. Сдавление между двумя плоскостями при обвалах, катастрофах, разрушениях зданий при мощных взрывах приводит к размозжению печени и отрывам печёночной ткани в комбинации с линейными разрывами паренхимы. Определённую роль в травме печени играют переломы рёбер, внедрение их острых отломков в паренхиму органа. Особенно трудно диагностировать подкапсульные или внутрипечёночные (центральные) гематомы, которые при разрыве капсулы приводят к кровотечению в брюшную полость (двухмоментный, или двухфазный, разрыв, именуемый в зарубежной литературе замедленным). Обычно они образуются на диафрагмальной поверхности печени и встречаются нечасто. Скрытый период между фазами разрыва иногда достигает трёх недель. Разрыв капсулы печени наступает с драматической внезапностью, непредсказуемо, при малейшем физическом напряжении. Наиболее информативный диагностический метод — УЗИ и КТ. Сравнительная редкость этого вида травмы печени не позволяет накопить достаточный опыт, что приводит к несвоевременной диагностике.

В литературе есть сообщения о «взрывной травме печени» и «травматической гемобилии», летальность при которых варьирует от 32 до 50%.

Диагностика

Диагностика повреждений печени представляет определённые трудности, особенно при множественной и сочетанной травме: при черепно-мозговой травме, повреждении грудной клетки, позвоночника; при тяжёлом шоке, массивной кровопотере, при тяжёлом алкогольном опьянении (20-25% предоперационных ошибок). Иногда повреждение печени обнаруживают только при аутопсии. Введение новых инструментальных (лапароцентез и лапароскопия) и аппаратных (УЗИ, сканирование, ангиография, КТ) методов значительно (в шесть раз) сократило число диагностических ошибок. Точный диагноз с их помощью устанавливают в 98% случаев.

Клиническая картина изолированного повреждения печени складывается из синдрома острой кровопотери, травматического шока (75%) и местного абдоминального синдрома. С первых же минут (иногда часов) после травмы при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается, присоединяются артериальная гипотензия, гиповолемия, гипоксия, тахикардия. В зависимости от массивности повреждения печени и объёма кровопотери можно условно по клиническому течению выделить повреждения средней тяжести, тяжёлые и крайне тяжёлые.

Достаточное основание для целенаправленного обследования — вынужденное положение (неподвижность) пациента, изменение частоты и наполнения пульса, артериального давления, частоты и глубины дыхания, а также бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный липкий пот, наличие ссадин и подкожных гематом в области печени, выявление переломов рёбер справа. Значение имеют абдоминальные признаки: отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота (кровь стекает вниз по правому латеральному каналу в правую подвздошную область). Предварительный (ориентировочный) клинический диагноз должен быть подтверждён специальными инструментальными (лапароцентез и лапароскопия) или аппаратными (УЗИ, рентгенологическое исследование) методами. Наиболее простой, безопасный и вполне информативный метод экспресс-диагностики — УЗИ, которое может быть использовано при любом состоянии больного.

При травме печени особенно важен фактор времени. Диагностика и лечение должны быть проведены с минимальной затратой времени и максимальной эффективностью. Если простыми, безопасными, довольно информативными методами можно быстро и достоверно установить точный диагноз, не обязательно прибегать к более сложным методам диагностики.

Лечение

Консервативное лечение закрытой травмы печени, установленной при помощи УЗИ и КТ, показано при следующих условиях:

  • стабильная гемодинамика;
  • стабильные показатели гемоглобина и гематокрита;
  • отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения;
  • наличие соответствующего медицинского оборудования и персонала для круглосуточного наблюдения.

В настоящее время УЗИ используют как скрининговый метод, позволяющий выявить морфологические изменения органа и проследить за их динамикой. УЗИ малоинформативно у пострадавших с обширной эмфиземой мягких тканей, в этом случае используют экстренную КТ. Отрицательная динамика, выявленная данными методами, — показание к использованию ультразвуковой допплерографии и ангиографии, причём последняя является не только диагностической, но и лечебной процедурой, позволяющей осуществить гемостаз эндоваскулярными методами.

После выведения пострадавшего из шока проводят мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта: назоеюнальная интубация, внутривенное введение растворов калия, гипертонические клизмы.

Явные признаки внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота, в том числе печени, — абсолютное показание к немедленной операции, независимо от тяжести состояния пострадавшего и показателей гемодинамики. Выжидательная тактика более опасна, чем риск самой операции. Операционное вмешательство по неотложным показаниям при достаточном анестезиолого-реанимационном обеспечении (кровь, кровезаменители, инфузионные растворы, кардиотонические средства, реанимационная аппаратура) выполняют, не дожидаясь полной стабилизации гемодинамики.

Предоперационная подготовка по времени должна быть короткой. Она сводится к противошоковым мероприятиям (введение канюли в подключичную вену, катетера в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза и др.).

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия значительные успехи в хирургии печени, летальность при её повреждении остаётся высокой, особенно в случае закрытой травмы. Она зависит от срока оперативного вмешательства, обширности повреждений и особенно возрастает при множественных повреждениях органов брюшной полости и сочетанной травме других органов (череп, грудная клетка, позвоночник, таз, конечности). Основные причины смерти в первые сутки после травмы — травматический шок и кровопотеря; в последующие дни — печёночно-почечная недостаточность, множественная травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сочетанные повреждения. Летальность после операций по поводу закрытых повреждений печени, в зависимости от используемого метода хирургического лечения, варьирует от 10 до 60%.

При повреждении печени предложен ряд оперативных доступов. Выбрать наиболее рациональный очень трудно. Специальный разрез может быть применён только при полной уверенности в диагнозе. В большинстве же случаев для ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства предпочтительна верхнесрединная лапаротомия, создающая достаточный оперативный простор. При необходимости срединный доступ можно расширить в нужном направлении. По вскрытии брюшной полости и обнаружении крови производят её эвакуацию (возможна реинфузия).

Доступы при операциях на печени:
I — верхнесрединная лапаротомия (1), тораколапаротомия по Куино (2); II — срединная лапаротомия и нижнесрединная стерно-медиастинотомия (3), разрез Петровского и Почечуева (4), III — разрезы Бевена (5), Кохера (6); IV — Фёдорова (7), де Васко (8).

Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо выполнить мобилизацию органа путём пересечения связочного аппарата, что позволяет осуществить более широкий доступ. Для мобилизации левой доли печени её отводят вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть венечной связки. В связках в ряде случаев проходят мелкие жёлчные протоки, поэтому на них необходимо предварительно накладывать зажимы и перевязывать их кетгутом. Аналогичным образом, но перемещая печень вниз и влево за правую долю, проводят пересечение правой треугольной связки для мобилизации правой доли печени. В техническом отношении проще пересечение серповидной связки, но необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды, повреждение которых сопровождается интенсивным кровотечением. Именно поэтому лигирование серповидной связки в ряде случаев необходимо. При травме нижнезадней поверхности печени пересекают печёночно-почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, в результате чего связка натягивается и становится доступной для рассечения. Сосудов она не содержит.

Установив источник кровотечения, выполняют тампонаду раны марлевыми салфетками или, при сильном кровотечении, используют приём Прингла — временно (на 5-10 мин) пережимают печёночно-двенадцатиперстную связку вместе с проходящими в ней общей печёночной артерией и воротной веной. Для этого II палец левой руки вводят в сальниковое отверстие и прижимают его к I пальцу, расположенному поверх связки. При продолжающемся кровотечении из печени, если пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки оказалось неэффективным, используют временное пережатие нижней полой вены с целью полного выключения печени из кровообращения. Нижнюю полую вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Полное выключение печени из кровообращения возможно на срок не более 20 мин.

Временная остановка кровотечения из раны печени пальцевым прижатием печёночно-двенадцатиперстной связки.

После пережатия сосудов приступают к ревизии всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства, от кардиального отдела желудка до мочевого пузыря. После ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяют план и объём оперативного вмешательства. Характер его при повреждении печени зависит от вида травмы.

В последнее десятилетие при оперативных вмешательствах на печени с небольшой и средней зоной повреждения (60-90%) применяют безлигатурный способ остановки кровотечения. Для этого используют аргоноплазменную коагуляцию и различные кровоостанавливающие средства (SURGICEL, тахокомб). Данный метод лишён недостатков традиционных (шовных) оперативных вмешательств (образование зон вторичного ишемического некроза, вторичные кровотечения, гнойно-септические осложнения), частота которых достигает 30%. При использовании безлигатурных способов осложнения наблюдают в два раза реже.

Обычно поверхностные раны печени ушивают узловыми швами или прикрывают и тампонируют сальником. При небольших линейных ранах для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и жёлчным протокам печени. Для наложения швов на паренхиму печени необходимо применять викрил №1 или кетгут №4 на атравматической игле. Применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов на ткань печени нельзя, так как в этом случае развивается длительная воспалительная реакция, нередко с абсцедированием.

При слепых огнестрельных ранениях в ткани печени на разной глубине расположены пули, их фрагменты, осколки, дробь и др. Легкодоступные инородные тела лучше удалить, однако если это требует очень травматичного доступа, их оставляют на месте, удаляя все нежизнеспособные ткани и надёжно дренируя зону повреждения. При наличии рваных и огнестрельных ран печени выполняют иссечение краёв и удаление нежизнеспособных участков ткани, затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы. Швы необходимо накладывать, отступая от края раны не меньше чем на 0,5 см. После достижения гемостаза при отсутствии желчеистечения края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся плёнки или фрагменты париетальной брюшины. При невозможности сближения краёв раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника, узлы завязывают над этой прядью. При наличии ран в области серповидной связки дефект можно укрыть мобилизованной связкой.

При закрытой травме наблюдают самые разнообразные повреждения печени — от небольших размеров разрыва свободного края до разделения органа на фрагменты различной степени жизнеспособности. Наиболее часто возникают неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и жёлчи (60-70%). Размозжение нескольких сегментов, напротив, встречается всего в 1-2% случаев. Нередко при закрытой травме живота обнаруживают большие подкапсульные гематомы — разрывы паренхимы с сохранением капсулы (15-20%). Они выглядят как флюктуирующие плоские образования тёмного цвета, расположенные под капсулой Глиссона. Ввиду большой вероятности двухэтапного разрыва подкапсульные гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеуказанных способов. Особая форма закрытой травмы печени — внутрипечёночные гематомы, которые трудно диагностировать даже при лапаротомии, так как внешний вид печени может не меняться (10-12%). Косвенные признаки внутрипечёночной гематомы — участок кровоизлияния тёмного цвета или небольшая звёздчатая трещина капсулы. В любом случае внутрипечёночная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.

При наличии больших и глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопексия по Киари-Алфёрову-Николаеву показана также при наличии ран или разрывов на диафрагмальной или нижнедорсальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связки к диафрагме по линии её прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или к заднему листку париетальной брюшины (при травме нижней поверхности). После такой операции искусственно создаётся замкнутое щелевидное пространство ёмкостью 15-25 см3, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпечёночное пространство для оттока раневого отделяемого подводят двухпросветные дренажи.

При разрывах печени, сопровождающихся профузным кровотечением, изложенными выше приёмами не всегда удаётся добиться полного гемостаза, особенно при значительном разрушении её паренхимы и при наличии гемобилии. В таких случаях, если временное пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки оказывает достаточный гемостатический эффект, можно попытаться интраоперационно выполнить эмболизацию. При отсутствии такой возможности печёночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по верхнему краю печёночно-двенадцатиперстной связки выделяют общую печёночную, собственную печёночную и пузырную артерии. Собственную печёночную артерию перевязывают дистальнее места отхождения пузырной артерии. Следует подчеркнуть, что перевязка печёночной артерии сама по себе приводит в 20-25% случаев к летальному исходу за счёт развития множественных мелких сегментарных некрозов, поэтому данный приём следует использовать лишь при крайней необходимости.

У пострадавших с обширными разрывами паренхима печени в ряде случаев представлена отдельными фрагментами, имеющими связь друг с другом только посредством сосудисто-секреторных ножек. Удаление таких фрагментов не представляет сложности после раздельной перевязки сосудов и жёлчных протоков. Раневую поверхность печени прикрывают прядью большого сальника, фиксируя его к капсуле печени отдельными швами.

Тампонада раны печени сальником на ножке.

Поскольку при закрытой травме печени рана чаще размозжена и содержит нежизнеспособные ткани, необходима расширенная хирургическая обработка, атипичная «резекция-обработка».

Краевая резекция печени: а — удаление размозжённого участка печени;

Краевая резекция печени: б — прошивание и перевязка сосудов и протоков.

Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натягивание кровеносных сосудов и жёлчных протоков (этот приём называют дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают викрилом сосуды и протоки. При глубоких и кровоточащих разрывах для достижения гемостаза следует идти на частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Для этого ассистент осторожно разводит край печени, а хирург пальцами левой кисти постепенно выделяет в зоне повреждения паренхимы сосуды и жёлчные протоки, идя по ходу сосудисто-секреторного пучка. Обнаружив источник кровотечения, сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматической игле. После окончательной остановки кровотечения постепенно ослабляют турникет на печёночно-двенадцатиперстной связке, при этом в течение 10-15 мин необходимо наблюдать за изменением окраски печени. Появление тёмно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и требует удаления соответствующего сегмента. Рану печени ушивают викрилом или кетгутом (узловые и П-образные швы) с помощью большой круглой иглы, производя вкол и выкол на 1,5-2 см от краёв раны, достигая её дна и не оставляя карманов. При завязывании швов края раны необходимо сближать, осторожно затягивая их до сопоставления, стараясь не прорезать ткани печени. Различные виды швов печени представлены на рисунках. Операцию заканчивают дренированием брюшной полости.

Виды швов, применяемых при ушивании раны печени

а — Кузнецова-Пенского, б — Жордано;

в — Овре, г — Оппеля;

д — Лаббокка-Орлова, е — Замощина;

ж — Бетанели, з — Варламова;

и — Телкова и др., к — Грицишина;

л — гирляндный Брегадзе, м — через пластинки синтетической ткани, фасцию мышцы и др.

При большой кровопотере и нестабильной гемодинамике сложные резекционные вмешательства на печени следует отложить на 2-3 сут до стабилизации состояния или до доставки пострадавшего в специализированный стационар. В этих случаях ограничиваются временными способами остановки кровотечения (тугая тампонада, пакетирование). Выполнение расширенных вмешательств при травме печени в условиях массивной кровопотери и нестабильной гемодинамики увеличивает летальность до 60-80%.

При тяжёлых повреждениях обеих долей печени и профузном кровотечении на фоне множественных и сочетанных повреждений выполняют тугую тампонаду 5-6 марлевыми тампонами, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье или оставляют в брюшной полости (операцию завершают лапаростомией).

При обширных повреждениях печени и тяжёлом состоянии пострадавшего, особенно при сочетанной травме, эффективным временным методом остановки кровотечения является пакетирование (обёртывание) печени большими салфетками. Главное условие данного приёма — полная мобилизация связочного аппарата печени и сохранение оттока крови из её вен. Печень «заворачивают» в салфетки между диафрагмой и правым изгибом ободочной кишки. После стабилизации состояния пострадавшего (то есть через 2-3 сут) производят релапаротомию и окончательное оперативное пособие. На долю данного метода, позволяющего снизить летальность при тяжёлых повреждениях печени в три раза, во всём мире приходится более 15% вмешательств.

Во всех случаях тяжёлой травмы печени, в том числе и при тугой тампонаде, показано дренирование двухпросветными силиконовыми трубками поддиафрагмального и подпечёночного пространства. Желательна декомпрессия желчевыводящих путей наружным дренированием холедоха по Керу или наложением холецистостомы.

Показания к анатомической резекции печени при её травме — рвано-ушибленные раны и разрывы с большой зоной повреждения, а также ранения печени с повреждением долевых и сегментарных сосудов, ведущие к некрозу соответствующих участков.

Удаление левой доли печени:
а — рассечение треугольной связки, б — перевязка печёночной вены левой доли, в — отсечение левой доли.

Удаление правой доли печени:
а — рассечение правой треугольной и венечной связок; б — отделение нижней полой вены
от ткани печени, перевязка и пересечение коротких печёночных вен.

В послеоперационном периоде важно предпринять все меры для устранения олигемии: переливание компонентов крови, эритроцитарной массы, белковых и солевых растворов, глюкозы. В течение двух недель рекомендовано введение антибиотиков широкого спектра действия.

При небольших повреждениях печени и неосложнённом послеоперационном течении на следующий день после операции разрешено питьё (минеральные воды, чай с лимоном), со второго дня — бульон, манная каша, кисели.

Послеоперационные осложнения при повреждении печени встречаются в 25-40% случаев. Это вторичное кровотечение, печёночно-почечная недостаточность, жёлчный перитонит, внутрибрюшные абсцессы, пневмония и др. Профилактику осложнений следует предусматривать во время оперативных вмешательств.

Классификация:

I. Закрытые повреждения печени:

1. По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса; у новорожденных, а также патологически измененной печени.

2. По виду повреждения: разрыв печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени); субкамсулярные гематомы; центральные разрывы, или гематомы печени; повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

3. По степени повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; разрывы до половины толщи органа; разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы; размоз- жение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

4. По локализации: повреждение долей или сегментов печени.

5. По характеру: повреждения с поражением вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

II. Открытые повреждения печени (ранения):

1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые.

Нанесенные холодным оружием: колото-резаные.

III. Сочетание тупой травмы печени с ранением.

Клиническая картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения самой печени и сопутствующих повреждений других органов.

При повреждении самой печени чаще всего наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения. Они наиболее выражены при массивной кровопотере, которая зависит от характера и локализации разрыва органа.

При сочетанном повреждении печени и полого органа развивается картина внутреннего кровотечения и перитонита. При этом выделить какие-либо патогномоничные симптомы не удается, особенно у лиц с тяжелой сопутствующей травмой.

При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целости капсулы состояние больного остается относительно удовлетворительным. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени внутреннее кровотечение и травматический шок обусловливают тяжелое состояние больного, особенно при сочетанных повреждениях печени.

Первый и характерный симптом при травме печени — боль, от едва ощутимой до резкой, в области правого подреберья или в месте ушиба. Понятно, что она резко усиливается при множественной травме, а также при травме нескольких органов брюшной полости. При изолированном повреждении печени редко встречается вынужденное положение (сидячее), при перемене которого боли усиливаются.

Большие затруднения при установлении диагноза возникают при значительных внутрибрюшинных кровотечениях и шоке II — III степени, когда симптоматика отсутствует или сглажена. Тщательный осмотр больного позволяет выявить местные повреждения (ссадины, кровоизлияния соответственно проекции печени, переломы ребер) и помогает уточнить диагноз.

Артериальное давление обычно в первые минуты после травмы повышается, с усилением кровотечения — падает. Учёные считают, что падение артериального давления происходит после потери 800—1500 мл крови.

При осмотре непосредственно после травмы выявляется следующее: живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно (позже с присоединением пареза кишечника живот бывает, вздут), при пальпации болезненность и напряжение, особенно в правом подреберье. При кровотечении выявляется симптом Куленкампфа (болезненность при мягкой или слегка напряженной брюшной стенке). Симптом Щеткина — Блюмберга характерен для позднего периода, в первые часы он выявляется только у 30% больных. Притупление перкуторного звука в отлогих участках живота появляется также в первые часы после травмы из-за скопления крови. . Симптом Джойса: при забрюшинной гематоме притупление не меняется при повороте на лев. или прав. бок, а при внутрибрюшном кровотечении — притупление увеличивается при повороте на определенную сторону.

При повреждениях печени может наблюдаться гемобилия (кровь в желчи-повреждается триада печени и кровь сбрасывается в желчн. протоки).

Реже определяется феномен перемещения жидкости в брюшной полости. Учёные считают, что для его проявления необходимо скопление не менее 1 л крови. Однако из-за тяжелого состояния больного выявить этот симптом не всегда возможно.

Перелом нижних ребер справа с резкой болезненностью в правом подреберье и выраженной мышечной защитой может симулировать повреждение печени

Диагностика:

  1. Данные осмотра

  2. Данные анализа крови (повышение активности фруктозо-1-фосфатальдолазы и аминотрансфераз также увеличение активности орнитин-карбомоилтрансферазы уже через 15 мин после травмы)

  3. УЗИ

  4. КТ

  5. Ангиография

  6. Лапароскопия

Лечение закрытых травм печени оперативное, проводится в экстренном порядке. Выжидательная тактика используется только в тех редких случаях, когда повреждение не удается четко диагностировать, кровопотеря незначительна и не увеличивается.

В ходе операции выполняется ревизия печени. Небольшие разрывы и трещины ушивают. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов. При размозжении выполняютрезекцию печени. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки. Брюшную полость промывают, рану зашивают.

Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови

Операция — лапаротомия (необходим гемостаз — остановка кровотечения). При надрывах и разрывах — ушивание 8-образными швами, при разможжениях — резекция печени в пределах здоровой ткани.

Открытые повреждения(колотые, резаные, огнестрельные) часто сочета­ются с повреждениями других органов грудной и брюшной полостей. Клиническая картина и диагностика. В клинической картине на первое место выступают симптомы шока (особенно при сочетанных повреждени­ях), внутреннего кровотечения, а также перитонеальные симптомы, свиде­тельствующие о катастрофе в брюшной полости. Направление хода ранево­го канала в сочетании с клиническими симптомами в большинстве случаев позволяет до операции поставить диагноз повреждения печени.

Лечение. При колотых и резаных ранах производят ушивание раны с по­мощью одного из специальных швов (П-образные швы, шов Кузнецова— Пенского, швы на синтетических прокладках и др.). При невозможности ушить глубокую рваную рану ее тампонируют прядью сальника на ножке с подшиванием его к глиссоновой капсуле вокруг дефекта. При обширных ранах, сопровождающихся повреждением крупных сосудов, желчных прото­ков или размозжением большой массы печеночной ткани, резецируют долю или сегмент печени. Чаще используют атипичные резекции, при которых стремятся удалить все нежизнеспособные ткани, по возможности учитывая сегментарное строение печени, чтобы избежать повреждения важнейших сосудисто-секреторных элементов органа.

Закрытые повреждения— разрывы, размозжения ткани печени и ее от­рывы (полные и неполные) — возникают при прямом ударе в область пече­ни или при сильном ударе в другую область живота, при падении с высоты. При этом часто наблюдают повреждение и других органов брюшной и груд­ной полостей, забрюшинного пространства.

Клиническая картина и диагностика. В клинической картине, так же как и при открытых повреждениях печени, преобладают симптомы шока, кро­вотечения, перитонита. Наряду с тахикардией у больных наблюдается сни­жение гемоглобина и гематокрита, нарастает лейкоцитоз. В сомнительных случаях для обнаружения крови в брюшной полости прибегают к лапаро-центезу, ультразвуковому исследованию, компьютерной томографии и даже к диагностической лапаротомии.

Лечение. Применяют такие же операции, как и при открытых поврежде­ниях.

Дата добавления: 2015-04-25; просмотров: 284;

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

Оставить комментарий