Учебно-методическое пособие “Алкогольная болезнь печени”

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Учебно-методическое пособие “Алкогольная болезнь печени”" на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Оглавление [Показать]

урсодеоксихолевая кислота описывается как третичная желчная кислота, которая в отличие от других желчных кислот не обладает цитотоксическим действием. Это её свойство используется в лечении алкогольного гепатита и алкогольного цирроза печени, особенно при наличии холестаза.

Более 20 лет назад с целью растворения холестериновых камней стали применять соли желчных кислот. Вскоре было замечено, что один из этих препаратов – урсодеоксихолевая кислота (УДХК) во многих странах оказывает явный положительный эффект на течение хронического активного гепатита (1981), а вскоре (1985) еще больший эффект был замечен при лечении больных первичным билиарным циррозом. С этого момента УДХК стала одним из важнейших средств лечения холестатических синдромов различной этиологии, а также других воспалительных процессов в печени, в частности алкогольного генеза.

Положительный эффект УДХК связан с тем, что при повышении её концентрации в гепатоцитах и желчи (при систематическом приеме урсодеоксихолевая кислота становится основной желчной кислотой – 96 – 99% их общего пула) блокируется отрицательное действие токсических желчных кислот (холевой, хенодезоксихолевой, литохолевой).

В настоящее время первостепенное значение придается нормализации гепатобилиарного транспорта, особенно усиление дуктального холереза. К важным элементам лечебного действия УДХК относятся защита холангиоцитов от токсического действия гидрофобных желчных кислот, а также ингибирование апоптоза в гепатоцитах, вызываемых гидрофобными желчными кислотами. Эти патологические сдвиги выявляются по нарушениям концентраций компонентов билирубина и желчных кислот, а также повышением индикаторов холестаза – щелочной фосфатазы и ГГТП. С помощью тех же тестов регистрируются также и положительные сдвиги, достигнутые терапией.

Можно полагать, что УДХК также тормозит абсорбцию токсичных продуктов преобразования желчных кислот в кишечнике, в результате чего устраняется отрицательное действие подобных токсинов на эндотелиальные клетки печени. УДХК повышает уровень ионизированного кальция в гепатоците, стабилизирует его мембраны и улучшает работу гепатобилиарного транспорта – оказывает холеретический эффект.

Год выпуска:

Автор: Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н.

Жанр: Гастроэнтерология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Гепатология представляет собой раздел медицины, изучающий структуру и функции печени В связи с тесной функционально-морфологической взаимосвязью печени и желчных путей последние также являются предметом изучения гепатологии.
Исторически, в течение нескольких столетий, знания о печени и желчных путях формировались вместе со становлением медицинской науки Удивительные свойства печени известны с древних времен, когда этот орган считали вместилищем души, источником способностей к предсказанию и ясновидению.
На протяжении длительного периода причинные факторы и механизмы развития заболеваний гепатобилиарной системы оставались непознанными, а их лечение носило сугубо симптоматический характер В последние годы, с учетом глобального распространения острых и хронических вирусных заболеваний печени, открытий новых гепатотропных вирусов, изменчивости иммунного ответа на вирусное присутствие, роста аутоиммунного патогенеза патологии печени, знания о предмете претерпели глобальные изменения Успехи современной гепатологии во многом определяются новейшими достижениями вирусологии, иммунологии, генной инженерии, молекулярной биологии.

В настоящее время патология печени и желчевыводящих путей занимает существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности Отмечается тенденция к росту как острых, так и хронических заболеваний. Установлено, что ведущим этиологическим фактором в их развитии являются гепатотропные вирусы Большой удельный вес имеют аутоиммунные заболевания (аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз), наследственные дисметаболические процессы (болезнь Вестфаля-Вильсоиа-Коновалова, гемохроматоз, порфирии). Спорным остается вопрос о роли алкоголя в формировании поражений печени (жировой гепатоз, гепатит, цирроз печени). Увеличилось количество лекарственных поражений печени, в том числе на фоне наркотической интоксикации.

Во многом изменилось представление о сущности патогенеза многих состояний. Принятие новой классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994), в основу которой положена не их морфологическая характеристика, а этиологический фактор и особенности патогенеза; классификации желчнокаменной болезни, функциональных расстройств билиарного тракта (Римский консенсус, 1999) позволили с других позиций осуществлять диагностический поиск, строить лечебную тактику и проводить профилактические мероприятия.
Несмотря на, казалось бы, очевидную взаимосвязь органов гепатобилиарной системы, в большинстве руководств они рассматриваются изолированно.
Книга «Основы клинической гепатологии» состоит из двух разделов, включающих заболевания печени и билиарной системы. В каждом из них рассматриваются общие и специальные вопросы. Общая часть посвящена анатомо-физиологическим и морфологическим особенностям гепатобилиарной системы в норме и при патологии, современным методам исследования, основным клинико-лабораторным и морфологическим синдромам, общим принципам терапии. Специальная часть включает в себя описание основных нозологических форм, расположенных в соответствии с существующими классификациями. Однако, учитывая их множество, а зачастую и противоречия между ними, в ряде случаев при упорядочении материала авторам пришлось отойти от имеющейся номенклатуры.
Отдельный раздел книги посвящен принципам эфферентной и фитотерапии, переживающей своеобразный ренессанс в настоящее время.

В книге «Основы клинической гепатологии» предпринята попытка с современных позиций осветить, сопоставить и проанализировать мировые достижения в изучении гепатобилиарной патологии, наиболее важных нозологических форм, подчеркнуть особенности их клиники, диагностики и лечения, а также поделиться многолетним опытом работы кафедры и гепатологического центра. При подготовке книги мы стремились к конкретизации и стандартизации основных подходов диагностики и лечения и исключили устаревшие, потерявшие актуальность методы исследования и лекарственные препараты.

Авторы руководства «Основы клинической гепатологии» надеются, что представленные данные по этиологии, патогенезу, клинике, лечению и профилактике заболеваний печени и билиарной системы окажутся интересными и полезными для терапевтов, гастроэнтерологов, инфекционистов, хирургов, а также врачей-интернов, клинических ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Авторский коллектив выражает благодарность за помощь в оформлении руководства сотруднику кафедры внутренних болезней медико-профилактического факультета (МПФ) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им, И.И. Мечникова М.Е. Колесникову.

Содержание книги

«Основы клинической гепатологии»

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Анатомо-физиологические особенности печени

  1. Гистотопография печени
  2. Структура печени
  3. Физиология печени

Общие принципы диагностики заболеваний печени

  1. Основные клинико-лабораторные синдромы при заболеваниях печени
  2. Лабораторно-инструментальная диагностика заболеваний печени
  3. Общая патоморфология печени
  4. Синдром холестаза
  5. Синдром портальной гипертензии
  6. Печеночная энцефалопатия
  7. Отечно-асцитический синдром
  8. Спонтанный бактериальный перитонит
  9. Гиперспленизм
  10. Гепатолиенальный синдром (печеночно-селезеночный синдром)
  11. Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность)
  12. Печеночная недостаточность

Общие принципы лечения заболеваний печениВирусные гепатиты

  1. Острые вирусные гепатиты

Хронические гепатиты

  1. Хронические вирусные гепатиты
  2. Аутоиммунный гепатит
  3. Лекарственные поражения печени
  4. Хронический криптогенный гепатит
  5. Первичный склерозирующий холангит
  6. Первичный билиарный цирроз печени
  7. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)
  8. Хронические заболевания печени, обусловленные недостаточностью ?1 – антитрипсина

Муковисцидоз
Гемохроматоз
Печеночные порфирии

  1. Острая перемежающаяся порфирия
  2. Наследственная копропорфирия
  3. Смешанная» или вариегатная, порфирия
  4. Поздняя кожная порфирия

Алкогольная болезнь печени

  1. Жировой гепатоз (стеатоз) печени
  2. Острый алкогольный гепатит
  3. Хронический алкогольный гепатит
  4. Алкогольный цирроз печени

Неалкогольный стеатогепатит

  1. Особенности поражения печени на фоне наркотической интоксикации

Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени)
Пигментные гепатозы

  1. Гипербилирубинемия типа Жильбера
  2. Синдром Мейленграхта
  3. Синдром Калька
  4. Гипербилирубинемия Дабина-Джонсона
  5. Синдром Ротора
  6. Синдром Криглера-Наджара (врожденная негемолитическая неконъюгированная билирубинемия)

Сосудистые заболевания печени

  1. Болезнь и синдром Бадда-Киари
  2. Веноокклюзионная болезнь

Опухоли печени

  1. Доброкачественные опухоли печени
  2. Злокачественные опухоли печени

Заболевания печени и беременность
Профилактика заболеваний печени

  1. Первичная профилактика заболеваний печени
  2. Вторичная профилактика хронических заболеваний печени

Медико-социальная экспертиза при хронических заболеваниях печениЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙАнатомо-физиологические особенности желчного пузыря

  1. Состав и свойства желчи

Общие принципы диагностики заболеваний желчной системы

  1. Основные клинико-лабораторные синдромы при заболеваниях желчевыводящих путей
  2. Лабораторно-инструментальная диагностика заболеваний желчевыводящих путей

Общие принципы лечения заболеваний желчевыводящей системы
Классификация заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей
Дисфункциональные заболевания билиарного тракта

  1. Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Органические заболевания желчного пузыря

  1. Воспалительные заболевания желчного пузыря

Обменные заболевания желчного пузыря

  1. Желчнокаменная болезнь

Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром)

  1. Холестероз желчного пузыря

Опухоли желчного пузыря

  1. Доброкачественные опухоли желчного пузыря
  2. Злокачественные опухоли желчного пузыря

Воспалительные заболевания желчевыводящих путей

  1. Холангит

Обменные заболевания желчевыводящих путей

  1. Холелитиаз

Опухоли желчных протоков

  1. Доброкачественные опухоли желчных протоков
  2. Злокачественные опухоли желчных протоков

Кисты холедоха
Профилактика заболеваний билиарной системы

  1. Первичная профилактика
  2. Вторичная профилактика

Медико-социальная экспертиза при заболеваниях желчевыводящей системыПРИЛОЖЕНИЯСтандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения (болезней печени и желчевыводящих путей)
Современная классификация цитокинов
Рабочая схема клинико-лаборагорного наблюдения за больными ХВГС в процессе проведения противовирусной терапии
Эфферентная терапия ХЗП
Фитотерапия в лечении патологии печени и ЖВП
Перечень основных лекарственных препаратов, применяемых в лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей
Проверочные тесты и задачи

ЛИТЕРАТУРА

Симптомы алкогольная болезнь печени

Заболевание развивается постепенно и незаметно для больного. Проходит обычно около пяти лет с момента возникновения повреждения печени до появления первых симптомов.

По мере ухудшения состояния печени нарастает количество и выраженность симптомов.

Все проявления алкогольной болезни печени представлены несколькими синдромами (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

  • Астенический синдром:
    • быстрая утомляемость; 
    • повышенная утомляемость;
    • слабость;
    • сонливость днем;
    • снижение аппетита;
    • подавленное настроение.
  • Диспептические проявления (расстройства пищеварения):
    • снижение аппетита;
    • тошнота и рвота;
    • вздутие живота;
    • боль в околопупочной области;
    • урчание в животе.
  • Системные проявления алкогольной интоксикации (влияния алкоголя на различные органы):
    • периферическая полинейропатия (повреждение нервов, соединяющих органы и конечности человека с головным и спинным мозгом). Проявляется нарушениями чувствительности и ограничением движений;
    • мышечная атрофия (слабость в мышцах конечностей за счет их истончения и уменьшения объема);
    • тахикардия (учащенное сердцебиение) и одышка (учащенное дыхание) вследствие поражения сердечно-сосудистой системы.
  • Кахексия (истощение), снижение массы тела.
  • Невысокая гипер-гамма-глобулинемия (умеренное повышение гамма-глобулинов (специфических белков иммунной системы) в крови — норма 8,0-13,5 граммов на литр).
  • Коэффициент Де Ритиса – отношение аспартат-аминотрансферазы (АсАТ, или АСТ) к аланин-аминотрансферазе (АлАТ, или АЛТ) — в норме равен 1.  АСТ и АЛТ – специфические биологически активные вещества, участвующие в обмене веществ и нормальной деятельности печени. При циррозе печени (диффузном (обширном) заболевании печени, при котором происходит гибель ее ткани и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени) отношение АСТ к АЛТ становится менее 1.
  • Артериальная гипотония — снижение систолического (первая цифра при измерении) артериального давления ниже 100 миллиметров ртутного столба.
  • Синдром « малых» печеночных признаков (синдром печеночно-клеточной недостаточности).
    • Телеангиоэктазии (сосудистые « звездочки» на лице  и теле).
    • Пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи).
    • Общая феминизация облика — мужчина приобретает часть очертаний и внешнего вида женщины:
      • отложение жира на бедрах и на животе, тонкие конечности);
      • скудное оволосение в подмышечной области и на лобке;
      • гинекомастия (образование и увеличение молочных желез у мужчины);
      • атрофия яичек (уменьшение объема ткани яичек, расстройство их функции);
      • импотенция (расстройство половой и эректильной функции у мужчин, невозможность совершить нормальный половой акт).
    • Гипертрофия (увеличение) околоушных слюнных желез (симптом « хомячка»).
    • Расширенная капиллярная сеть на лице (симптом « долларовой» купюры, красное лицо).
    • Склонность к образованию « синяков».
    • Контрактура Дюпюитрена (безболезненный подкожный тяж – уплотнение тканей в виде жгута) — искривление и укорочение сухожилий ладони, приводящее к ограничению функции ладони и ее сгибательной деформации.
    • Желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока).
    • Лейконихии (мелкие белые полоски на ногтях).
    • Симптомы « барабанных палочек» (увеличение размеров кончиков пальцев рук, отчего их внешний вид похож на барабанные палочки) и « часовых стекол» (увеличение размеров и округлое изменение ногтевых пластин).
  • Синдром портальной гипертензии (повышения давления в системе воротной вены – сосуда, приносящего кровь в печень от органов брюшной полости):
    • увеличение селезенки;
    • асцит (свободная жидкость в брюшной полости);
    • варикозное (деформационное) расширение вен пищевода (несущих кровь от пищевода к сердцу);
    • расширение параумбиликальных (находящихся в области пупка) вен – симптом « головы медузы» (характерный венозный рисунок на животе в виде расходящихся в разные от пупка стороны синих вен);
    • варикозное расширение верхних прямокишечных вен (выносящих кровь от верхней части прямой кишки).

Состояние пациента значительно улучшается после прекращения приема алкоголя.

Периоды резкого ухудшения состояния связаны с продолжающимся употреблением алкоголя, приводящим к развитию эпизодов острого алкогольного гепатита (воспаления печени).

Формы

В зависимости от характера изменений печени выделяют несколько форм алкогольной болезни печени.

  • Алкогольная жировая дистрофия печени (или жировой гепатоз, или стеатоз) – накопление жировых капель внутри гепатоцитов (клеток печени).
  • Алкогольный гепатит — сочетание накопления жировых капель внутри гепатоцитов с диффузным (обширным) воспалением печени и образованием участков гибели ее нормальной ткани.
  • Алкогольный фиброз печени — разрастание соединительной (рубцовой) ткани в печени с сохранением правильного строения без разрушения печеночных долек (элементов печени, отвечающих за выполнение ее функций – например, обезвреживание отравляющих веществ, образование полезных соединений, накопление витаминов и др.);
  • Алкогольный цирроз печени – диффузное заболевание печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань (процесс фиброза). При этом происходит образование обычно мелких узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени.
  • Алкогольная печеночная недостаточность – комплекс симптомов, характеризующийся  нарушением одной или многих функций печени вследствие повреждения ее ткани. При этом в печени образуются участки некроза (гибели клеток). Алкогольная печеночная недостаточность бывает:
    • острой – развивается при одновременном употреблении больших доз  алкоголя. Более 70% случаев острой алкогольной печеночной недостаточности развивается на  начальных стадиях заболеваний печени или при отсутствии предшествующего поражения печени;
    • хронической – развивается при длительном употреблении умеренного количества алкоголя. 

Причины

Причиной алкогольной болезни печени является длительное (многолетнее) употребление алкоголя вне зависимости от вида напитка в перерасчете на этиловый спирт (чистый спирт) составляет  40-60 г в сутки.

Скорость развития алкогольной болезни печени может варьироваться от нескольких лет до нескольких десятков лет.

Причины повреждающего действия алкоголя на печень.

  • Гибель гепатоцитов (клеток печени) под воздействием спирта — происходит быстрее, чем возможно их восстановление. За это время вместо гепатоцитов успевает развиться соединительная (рубцовая) ткань.
  • Кислородное голодание клеток, приводящее к их сморщиванию, а затем к гибели.
  • Избыточное образование соединительной ткани.
  • Подавление образования белка в гепатоцитах, что приводит к их набуханию (повышению содержания в них воды) и увеличению печени.

 

Факторы риска алкогольной болезни печени.

  • Ежедневное употребление алкогольных напитков. 
  • Многолетнее употребление алкоголя (8 лет и более).
  • Наследственная предрасположенность (передается от родителей к детям).
  • Несбалансированное и нерациональное питание (особенно дефицит белка в пище).
  • Избыточное питание, в том числе ожирение (увеличение массы тела за счет жировой ткани).
  • Инфицирование гепатотропными вирусами (вирусами, способными вызывать воспаление печени и гибель ее клеток).

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось увеличение печени, боль и тяжесть в верхних отделах живота, тошнота, увеличение размеров живота, сосудистые « звездочки» на лице и теле и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
  • Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у него вредные привычки, принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
  • Физикальный осмотр. При осмотре определяется желтушность кожи, увеличение размеров живота, наличие на коже туловища сосудистых « звездочек» (расширенных мелких сосудов). При  пальпации (прощупывании) оценивается болезненность в различных отделах живота. При перкуссии (простукивании) определяются размеры печени и селезенки.
  • Оценка психического состояние пациента для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).

Лабораторные методы исследования.

  • Общий анализ крови выявляет снижение количества эритроцитов (красных клеток крови) с развитием анемии (снижения уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород), снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови), реже – всех клеток крови. Может выявляться лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов – белых клеток крови), преимущественно за счет нейтрофилов (особой разновидности лейкоцитов). 
  • Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
  • Биохимические маркеры (показатели) фиброза печени (разрастания соединительной (рубцовой, фиброзной) ткани в печени без изменения ее структуры) – PGA-индекс:
    • протромбиновый индекс — показатель свертываемости крови (Р);
    • гамма-глутамилтранспептидаза — биологически активное вещество, в норме участвующее в молекулярных реакциях в ткани печени (G);
    • алипопротеин А1 — белок плазмы (жидкой части) крови, отвечающих за транспортировку « хорошего» холестерина (жироподобного вещества, препятствующего сужению просвета сосудов) в организме (А).

Значения PGA колеблются от 0 до 12. Если PGA9 – вероятность цирроза 86%.

  • Сывороточные маркеры фиброза (признаки фиброза, определяемые в сыворотке – жидкой части крови): гиалуроновая кислота, проколлаген III типа, N-терминальный пептид проколлагена III, ламинин, коллаген IV типа, матриксные металлопротеиназы 2 и 9, тканевые ингибиторы металлопротеиназ 1 и 2. Неспецифичны для печени (выявляют наличие фиброза в любом органе).
  • Повышение в крови пролина и оксипролина (аминокислот – то есть составных элементов белка) является отличительной особенностью алкогольного фиброза печени.
  • Коагулограмма (анализ свертывающей и противосвертывающей систем крови) выявляет замедление образования сгустков крови за счет уменьшения количества факторов свертывания, которые образуются в печени.
  • Липидограмма – исследование жироподобных веществ крови. При алкогольной болезни печени в крови повышается уровень триглицеридов – особых жироподобных веществ, основного источника энергии для клеток. 
  • Альфа-фетопротеин – вещество, повышающееся в крови при раке (злокачественной опухоли – растущей с повреждением окружающих тканей) печени. Иногда рак печени можно отличить от алкогольной болезни только при помощи лабораторных анализов. Кроме того, при длительном существовании алкогольной болезни вероятность рака печени повышается.
  • Лабораторные признаки длительного приема алкоголя. Повышение:
    • активности в крови гамма-глутамилтранспептидазы;
    • содержания в крови иммуноглобулинов А (Ig A – особый вид антител – белков, вырабатываемых для борьбы с чужеродными агентами);
    • среднего объема эритроцитов;
    • активности в крови аспартат-аминотрансферазы (АсАТ, или АСТ), превышающее активность аланин-аминотрансферазы (АлАТ, или АЛТ).  АСТ и АЛТ – специфические биологически активные вещества, участвующие в обмене веществ и нормальной деятельности печени.
    • содержания в крови трансферрина (белка, переносящего железо).
  • Определение маркеров (специфических показателей) вирусных гепатитов (воспалительных заболеваний печени, вызываемых особыми вирусами).
  • Общий анализ мочи. Позволяет оценить состояние почек и мочевыводящих путей.
  • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи и жира, грубые пищевые волокна).

Инструментальные методы исследования.  

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет оценить размеры и структуру печени и селезенки.
  • Эзофогогастродуоденоскопия (ЭГДС) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа).
  • Пункционная биопсия печени (взятие кусочка печени для исследования) позволяет оценить структуру печени и установить диагноз. 
  • Спиральная компьютерная томография (КТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (печени и селезенки). 
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (печени и селезенки).   
  • Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза печени. В процессе эластографии выполняется компрессия (сжатие) исследуемых тканей при помощи ультразвука. Скорость распространения упругих волн зависит от эластичности ткани, то есть от содержания в ней соединительной (рубцовой) ткани.  Эластография является альтернативой биопсии печени.
  • Ретроградная холангиография — рентгенологический метод исследования желчевыводящей системы, при котором контраст (красящее вещество, делающее участки, где оно находится, видимыми на рентгене) вводится в Фатеров сосок (отверстие, через которое в двенадцатиперстную кишку поступает желчь и панкреатический сок). Позволяет выявить причины ухудшения оттока желчи. Проводится только пациентам с выраженным синдромом холестаза (недостаточного поступления желчи в двенадцатиперстную кишку – начальный отдел тонкого кишечника). 
  • Возможны также консультации терапевта, гепатолога, психиатра, нарколога.

Оценка степени тяжести цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени)

. Выполняется специалистом (гастроэнтерологом или гепатологом) по шкале Чайлд-Пью. Оцениваются несколько  критериев:

  • уровень билирубина крови (продукта распада эритроцитов (красных клеток крови));
  • уровень сывороточного альбумина (самых мелких белков);
  • протромбиновый индекс (один из показателей свертываемости крови);
  • наличие асцита (свободной жидкости в брюшной полости);
  • печеночная энцефалопатия (заболевание, развившееся в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).

В зависимости от степени выраженности отклонений от нормы данных критериев устанавливается класс цирроза печени:

  • А – компенсированный (то есть возмещенный – приближенный к норме) цирроз печени;
  • В – субкомпенсированный (то есть не полностью возмещенный) цирроз печени;
  • С — декомпенсированный (то есть с глубокими необратимыми (то есть неисправимыми современными методами лечения) нарушениями деятельности печени) цирроз печени.

Лечение алкогольная болезнь печени

Основа лечения – прекращение приема алкоголя (для подростков и детей, употребляющих его).

  • Диетотерапия. Диета №5:
    • прием пищи 5-6раз в сутки; 
    • исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой пищи;
    • ограничение употребления поваренной соли до 3 граммов в сутки;
    • повышенное содержание белка (0,5-1,5 граммов белка на 1 килограмм веса пациента в сутки). При развитии печеночной энцефалопатии (повреждения головного мозга веществами, в норме обезвреживаемыми печенью) общее количество белка ограничивается до  0-30 граммов в сутки;
    • употребление продуктов питания с повышенным содержанием микроэлементов (особенно магния, цинка, селена) и витаминов (группы В, С, А и К) — рыбы, бананов, гречки, фруктов и овощей;
    • при анорексии (отвращении к еде) возможно питание через зонд (трубку, введенную в полость желудка) или парентеральное питание (внутривенное введение растворов белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов).  
  • Консервативное  (безоперационное) лечение. Объем лекарственной терапии зависит от стадии алкогольной болезни печени. Наибольшее количество препаратов требуется при лечении цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).
    • Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени), наиболее эффективными из которых являются препараты, изготовленные из расторопши – лекарственного растения.
    • Препараты аденометионина (вещества, содержащегося во всех тканях и жидкостях организма и обладающего различными положительными эффектами):
      • защита клеток печени от повреждения;
      • улучшение оттока желчи;
      • обезвреживание токсических (отравляющих) веществ;
      • стимуляция восстановления клеток печени;
      • защита головного мозга от повреждения веществами, образующимися при нарушениях работы печени;
      • антидепрессивное действие (нормализация сниженного настроения). 
    • Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК – компоненты желчи, препятствующие гибели клеток печени).
    • Витамины группы А, В, С, Е применяются, так как их содержание в организме недостаточно из-за нарушений всасывания.
    • Глюкокортикоиды  (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников) уменьшают выраженность воспаления, препятствуют образованию соединительной (рубцовой) ткани, подавляют выработку антител (белков организма, созданных для борьбы с чужеродными веществами), повреждающих ткань печени.
    • Ингибиторы ангиотерзин-превращающего фермента (иАПФ – препараты, понижающие артериальное давление, обладающие противовоспалительной активностью и препятствующие образованию соединительной ткани).
    • Ингибиторы тканевых протеаз (препараты, подавляющие активность веществ, вызывающих распад белков) препятствуют образованию соединительной ткани в печени.

Лечение портальной гипертензии (повышения давления в системе воротной вены – сосуда, приносящего в печень кровь от органов брюшной полости).

  • Гормоны гипофиза (мозгового придатка). Эти препараты обеспечивают снижение печеночного кровотока и уменьшают давление в воротной вене за счет сужения артериол (мелких сосудов, приносящих кровь к органам) брюшной полости.
  • Нитраты (группа препаратов, являющихся солями азотной кислоты). Расширяют вены (сосуды, уносящие кровь от органов) и артериолы. Приводят к накоплению крови в мелких сосудах и уменьшению притока крови к печени.Бета-адреноблокаторы (препараты, снижающие силу и частоту сердечных сокращений), за счет чего снижается приток крови к печени.
  • Синтетические аналоги соматостатина (гормона, в норме выделяемого головным мозгом и поджелудочной железой и подавляющего выработку многих прочих гормонов и биологически активных веществ).  Снижает портальную гипертензию путем сужения артериол брюшной полости.
  • Диуретики (мочегонные препараты). Удаляют избыток жидкости из организма.
  • Препараты лактулозы (синтетический аналог лактозы – молочного сахара). Удаляют из кишечника вредные вещества, накапливающиеся за счет нарушений работы печени и способные вызвать повреждение головного мозга..
  • Антибактериальная терапия – лечение, направленное на удаление из организма микроорганизмов (возбудителей различных заболеваний). Выполняется после выявления вида микроорганизма. 

Лечение спленомегалии и

гиперспленизма.

  • Стимуляторы лейкопоэза (препараты, усиливающие образование лейкоцитов – белых клеток крови).
  • Синтетические аналоги гормонов надпочечников — усиливают образование лейкоцитов, эритроцитов (красных клеток крови) и тромбоцитов (кровяных пластинок). 

Лечение асцита (накопления свободной жидкости в брюшной полости).

  • Препараты-антагонисты гормонов коры надпочечников уменьшают количество свободной жидкости в животе.
  • Диуретики выводят избыток жидкости из организма.
  • Альбумины (водорастворимые белки) при внутривенном введении задерживают жидкость внутри сосудов, уменьшая накопление жидкости в брюшной полости.
  • Абдоминальный парацентез – пункция (прокалывание) брюшной полости с удалением жидкости для диагностических (исследования состава) и лечебных (уменьшение сдавления органов брюшной полости) целями.   

Лечение печеночной энцефалопатии (заболевание, развившееся в результате токсического (отравляющего) действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).

  • Диетотерапия. При развитии печеночной энцефалопатии общее количество белка ограничивается до 0-30 граммов в сутки.
  • Лактулоза. 
  • Антибактериальная терапия.
  • Инфузионная терапия (внутривенное капельное введение водно-солевых растворов, глюкозо-витаминных смесей и т.д.). 

Дозировка и длительность применения каждого из препаратов определяются индивидуально.

  • Хирургическое лечение. Трансплантация (пересадка печени) выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Чаще всего выполняется трансплантация части печени от близкого родственника. Обязательным условием является полный отказ от алкоголя в течение не менее 6 месяцев до трансплантации.

 

Хирургическое лечение осложнений цирроза печени проводится при необходимости.

  • Хирургическое лечение спленомегалии (увеличения селезенки) и гиперспленизма (повышенного разрушения в селезенке клеток крови):
    • эмболизация (закрытие просвета) селезеночной артерии –  приводит к гибели селезенки, что повышает срок жизни клеток крови;
    • спленэктомия (удаление селезенки). 
  • Хирургическое лечение портальной гипертензии:
    • портосистемное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя печень);
    • спленоренальное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из селезеночной вены в почечную вену, минуя печень);
    • деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка (операция Sugiura) – перевязка (закрытие просвета) некоторых артерий и вен пищевода и желудка. Операция проводится для снижения риска кровотечений из вен пищевода и желудка. Обычно операция дополняется спленэктомией (удалением сплезенки).
  • Хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии — кровотечений из варикозно расширенных вен:
    • Ушивание варикозно расширенных вен пищевода –  выполняется при повторных кровотечениях.
    • Эндоскопическая (то есть с помощью эндоскопа (оптического прибора)) склеротерапия — введение внутрь кровоточащих сосудов специального вещества, вызывающего склеивание стенок сосуда.
    • Эндоскопическая перевязка варикозно расширенных вен пищевода – перевязка хирургическими нитями варикозно расширенных вен пищевода под контролем эндоскопа. 
    • Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода — перевязка под контролем эндоскопа расширенных  вен  пищевода с помощью  эластичных колец.
    • Баллонная тампонада зондом Блэкмора — введение в пищевод и желудок зонда Блэкмора (специального устройства с двумя баллонами, раздувание которых прижимает кровоточащие вены и останавливает кровотечение).

Осложнения и последствия

Осложнения алкогольной болезни печени развиваются на стадии цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, развивающегося вследствие длительного приема алкоголя, при котором происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань (процесс фиброза).  При этом происходит образование обычно мелких узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).

Осложнения цирроза печени.

  • Асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Во многих случаях асцит становится рефрактерным (не поддается медикаментозной терапии). Таким пациентам требуется повторный абдоминальный парацентез – пункция (прокалывание) брюшной полости с удалением жидкости для диагностических (исследования состава) и лечебных (уменьшение сдавления органов брюшной полости) целями.
  • Перитонит — воспаление брюшины (оболочки, выстилающей брюшную полость изнутри и покрывающей органы брюшной полости).
  • Варикозное (изменение структуры стенки вследствие повышенного венозного давления) расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
    • кровавая рвота;
    • мелена (черный стул);
    • пониженное артериальное давление (менее 100/60 миллиметров ртутного столба);
    • частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-80).
  • Спутанность  сознания, печеночная энцефалопатия (заболевание, развившееся в результате токсического (отравляющего) действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).
  • Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная (тяжело излечимая, быстро прогрессирующая)  опухоль печени, возникающая при ее хроническом повреждении (вирусной и/или алкогольной природы)).
  • Гепаторенальный синдром — тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функции почек, приводящее к накоплению токсических веществ в крови вследствие нарушенной их фильтрации) у больных циррозом печени (диффузным (обширным) заболеванием печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).
  • Печеночно-легочной синдром – низкие содержание кислорода в крови у больных циррозом печени, возникающее  из-за   изменений циркуляции крови в легких.
  • Печеночная гастропатия – заболевание желудка вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови.
  • Печеночная колопатия – заболевание толстого кишечника развивающееся, вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови.
  • Бесплодие.

Прогноз  алкогольной болезни печени зависит от стадии болезни: прогноз наилучший при алкогольной жировой дистрофии печени (накопление жировых капель внутри гепатоцитов — клеток печени) и наихудший при развитии цирроза.

Прогноз лучше при полном отказе от употребления алкоголя, своевременном полноценном лечении, небольшой длительности заболевания и нормальной массе тела пациента.  

Ученые доказали, что  у мужчин заболевание течет благоприятнее, чем у женщин.

Профилактика алкогольная болезнь печени

  • Отказ от приема алкоголя.
  • Своевременное полноценное лечение всех стадий алкогольной болезни — снижает риск перехода в более тяжелую стадию и развития осложнений.
  • Рациональное и сбалансированное питание (отказ от слишком горячей, копченой, жареной и консервированной пищи).

Дополнительно

В настоящее время большое внимание уделяется выявлению фиброза печени и наличию или отсутствию его прогрессирования. Степень фиброза определяют по различным шкалам, в России чаще используется шкала METAVIR.

  • F0 – фиброза (гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань) нет.
  • F1 – портальный фиброз без образования септ (соединительнотканных (в основе лежит соединительная ткань, играющая опорную и структурную функцию в организме) прослоек).
  • F2 — портальный (вокруг ветвей воротной вены – сосуда, приносящего в печень кровь от органов брюшной полости) фиброз с редкими септами.
  • F3 – много септ без формирования цирроза (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ее ткани и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).
  • F4 – цирроз.

Алкогольная болезнь печени      Из  всех пищевых продуктов, употребляемых  человеком, наиболее часто к возникновению  зависимости приводит алкоголь. Существует прямая связь между алкогольной зависимостью и повреждением печени: злоупотребление алкоголем ведет к развитию алкогольной болезни печени (АБП), которая проявляется тремя основными формами – стеатозом, гепатитом и циррозом.

     Алкоголь  относят к прямым гепатотоксичным агентам и его опасные и безопасные дозы уже давно определены.
     Большинство исследователей считают, что прием 40-80 г этанола в день на протяжении 10-12 лет вызывает риск развития АБП. Однако от тяжелых поражений печени – гепатита и цирроза – страдает менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в  опасных дозах. Это свидетельствует  о том, что в патогенез алкогольной  болезни помимо прямого токсического эффекта этанола вовлечены наследственные факторы и воздействие окружающей среды.

      Патогенез алкогольных поражений  печени    Выделяют  следующие прямые и непрямые эффекты  воздействия этанола на печень, лежащие  в основе алкогольных поражений  печени:

               Современная классификация алкогольной болезни  печени основана на клинико-морфологических  критериях. Выделяют четыре формы алкогольной  болезни печени:

                   Жировая дистрофия характеризуется диффузным  патологическим внутри- и внеклеточным отложением жировых капель. Часто  протекает бессимптомно, и больные  попадают под наблюдение врача случайно, при выявлении гепатомегалии. Жировые включения локализуются преимущественно во 2 и 3 зонах печеночной дольки; в более тяжелых случаях жир распределяется диффузно. В большинстве случаев включения имеют крупные размеры (макровезикулярный стеатоз). Функциональные пробы печени мало изменены: у трети больных выявляют гипербилирубинемию, гипарлипидемию.
                   Стеатоз  печени у многих больных протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при обследовании. В других случаях пациенты указывают на анорексию, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье или эпигастрии, тошноту. При пальпации печень увеличенная, гладкая, с закругленным краем.
                   Алкогольный гепатит — это острое или хроническое  прогрессирующее дегенеративно-воспалительное повреждение печени у алкоголиков. Клиническая картина варьирует  от бессимптомной гепатомегалии до развития печеночной недостаточности. Из практических соображений целесообразно выделять латентный, желтушный и холестатический варианты течения заболевания.
                   Латентная  форма, как следует из ее названия, не дает самостоятельной клинической  картины и диагностируется по повышению трансаминаз у больного, злоупотребляющего алкоголем. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.
                   Желтушная форма встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха; последняя не сопровождается кожным зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных цифр. Печень увеличена почти во всех случаях, уплотнена, с гладкой поверхностью (при циррозе бугристая), болезненна. Часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактериальный перитонит, септицемия.
                   Холестатическая  форма сопровождается выраженным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина схожа с острым холангитом.
                   Фульминантный гепатит отличается быстрым прогрессированием симптоматики: желтухи, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности. Смерть наступает обычно в состоянии печеночной комы.
                   В развитии цирроза печени важным патогенетическим фактором, наряду с воспалительно-некротическими изменениями, является фиброз.

              ДиагностикаФизикальные методы обследования:• опрос – обязательное уточнение количества и длительности приема алкогольных напитков, толерантности  к алкоголю, наличия психической  и физической зависимости;• осмотр – выявление  желтушности кожи, наличия на коже расширенных сосудов, пальмарной эритемы, сосудистых звездочек; оценка размеров печени, селезенки; наличие асцита.Лабораторные  исследованияОбязательные:• определение общего белка крови – может наблюдаться  гипопротеинемия;• определение белковых фракций крови – диспротеинемия;• мочевина – повышение;• креатинин – повышение;• билирубин и  его фракции в сыворотке крови  – в пределах нормы или повышение;• сахар крови  – в пределах нормы или гипо- или гипергликемия;• клинический анализ мочи – в пределах нормы;• фибриноген в плазме крови – в пределах нормы или  снижение;• ГГТП – повышение  содержания;• АсАТ – повышение активности;• АлАТ– повышение активности;• ЩФ – повышение;• ХК – снижение;• липопротеины – повышение;• HBS Ag – отсутствие.При наличии показаний:• протромбиновый индекс – снижение;• время свертывания  крови – увеличение.Инструментальные  и другие методы диагностикиОбязательные:• УЗИ печени –  увеличение размеров, повышение акустической плотности паренхимы, жировая инфильтрация паренхимы.При наличии показаний:• пункционная биопсия  печени – наличие алкогольного гиалина в гепатоцитах.Консультации  специалистовОбязательные:• нарколога.При наличии показаний:• инфекциониста, хирурга.Дифференциальный диагностикаАлкогольный стеатоз необходимо дифференцировать с неалкогольным стеатозом или стеатогепатитом, который развивается на фоне избыточной массы тела, сахарного диабета, артериальной гипертензии и т.д. При данной патологии в анамнезе у больных отсутствует указание на прием алкогольных напитков. Основная задача состоит в установлении этиологического фактора заболевания, так как лабораторные и гистологические признаки алкогольного и неалкогольного стеатоза очень схожи.Алкогольный гепатит  следует дифференцировать с различными формами холестаза другой этиологии, лекарственным гепатитом, вирусным гепатитом. С этой целью необходим тщательный сбор анамнеза заболевания, использование специфических серологических маркеров. Характерная гистологическая картина алкогольного гепатита, однако, затрудняет дифференциальную диагностику его с неалкогольным стеатогепатитом.Алкогольный цирроз печени следует проводить с циррозами  другой этиологии (для этого тщательно  выясняют этиологический фактор заболевания) и фокальной нодулярной гиперплазией. Необходимо исключить первичный гепатоцеллюлярный рак или метастатическое поражение печени.Лечение      Основной  принцип лечения АБП – воздержание  от употребления алкоголя. При выполнении этого требования на стадии стеатоза и гепатита возможно обратное развитие патологического процесса. Питание больных АБП должно быть полноценным, его калорийность – 25-35 ккал и 1-1,25 г белка на 1 кг идеальной массы тела в день. Для пациентов с острой энцефалопатией количество белка ограничивается до 20 г в день до улучшения состояния с постепенным увеличением его содержания в пищевом рационе как минимум до 0,5 г/кг в день. Для больных, находящихся в коме или продолжающих употреблять алкоголь до развития комы, белки на некоторое время полностью исключаются.

                   Кортикостероиды используются только в случаях тяжелого алкогольного гепатита либо у пациентов с энцефалопатией для снижения летальности.
                   S-аденозилметионин (гептрал, фирма “Knoll”, Германия) представляет собой природное вещество, которое входит в состав различных тканей организма и играет ключевую роль в метаболизме печени.

              Гептрал вначале назначают парентерально по 5-10 мл (400-800 мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10-14 дней, а затем по 400-800 мг (1 -2 таблетки) 2 раза в день. Продолжительность курса лечения – в среднем 2 мес. Препарат не следует назначать при азотемии и в первые 6 мес беременности.      Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале Н) – очищенная смесь полиненасыщенных фосфолипидов (преимущественно фосфатидилхолина), полученных из соевых бобов.

                   Трансплантация  печени – единственный эффективный метод лечения терминальных стадий ее поражения, в том числе АБП.
                   Другие  направления в  лечении АБП 
                   Анаболические стероиды – изменяют синтез нуклеиновых кислот и белков. У истощенных пациентов указанные средства в качестве дополнения к диетотерапии могут продлить сроки выживаемости. Однако они отличаются потенциальной гепатотоксичностью и должны применяться с большой осторожностью.
                   Колхицин – имеет свойство уменьшать вызванные алкоголем воспалительный ответ и отложение коллагена в печени. В одном из клинических исследований показано достоверное увеличение продолжительности жизни с 3,5 года у пациентов контрольной группы до 11 лет у леченных колхицином больных с обратным развитием фиброзной ткани, что было подтверждено повторными биопсиями.
                   Силимарин – активный ингредиент расторопши пятнистой (остропестрой) – обладает способностью к нейтрализации свободных радикалов и иммуномодуляции.
                   Инсулин и глюкагон – способствуют нормализации печеночных ферментов.
                   Д-пеницилламин – уменьшает фиброгенез и предупреждает прогрессирование АБП.
                   Пропилтиоурацил – способен уменьшать потребность гепатоцитов в кислороде и снижать степень гипоксии в перивенулярной зоне больных АБП.
                   Налтрексон – антагонист опиоидных рецепторов .

              Критерии  эффективности и  продолжительность  лечения      Уменьшение  клинических проявлений заболевания, нормализация биохимических показателей  функции печени. При алкогольном  циррозе отсутствие явлений печеночной энцефалопатии, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, уменьшение или отсутствие отечно-асцитического синдрома.

                   Выздоровление возможно только на стадии алкогольного стеатоза. Данных о среднестатистических показателях выздоровления нет.
                   Стационарное  лечение острого алкогольного гепатита – 4-6 недель; цирроза печени – 3-4 недели.

              Профилактика• отказ от алкоголя,• контроль за употреблением медикаментов, особенно гепатотоксических,• при алкогольном  стеатозе печени и гепатите – полноценная по белку и витаминам диета,• ограничение белков в диете при декомпенсированном алкогольном циррозе печени,• предотвращение запоров  и нарушений микробиоценоза кишечника. 

                   Заключение

                   Алкогольная болезнь печени – проблема не только здравоохранения, но и всего общества. Для ее решения необходимы фундаментальные  медико-социальные программы. Залогом  успеха является лечение алкогольной  зависимости, так как на любой  стадии болезни абстиненция приводит к улучшению ее течения. К сожалению, на поздних стадиях АБП может  прогрессировать даже при воздержании  от приема алкоголя. Материальные затраты  на лечение таких пациентов очень  велики. Так, в 1993 г. в США на лечение  пациентов с разными формами  АБП израсходовано 2,5 млрд долларов, 60% из которых составили затраты на больных циррозом печени. Поиск новых лекарственных веществ и лечебных схем для больных АБП продолжается. 
               
               
               

              Для сравнения: 1- здоровая печень                               2- печень, пораженная алкогольным  циррозом 

               
               
               
               

                   ПБМК  «Краснокамский филиал» 

               

              ДОКЛАД:

              и т.д……………..

              Оставить комментарий

              Твоя печенка