Учёные рассказали о сердечно-сосудистых рисках у пациентов с жировой болезнью печени

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Учёные рассказали о сердечно-сосудистых рисках у пациентов с жировой болезнью печени" на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Оглавление [Показать]

Автор:

Балукова Е.В. 1
1

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский ГМУ им. И.П. Павлова» МЗ РФ

Для цитирования: Балукова Е.В. Неалкогольная жировая болезнь печени и риск кардиоваскулярных событий // РМЖ. 2013. №13. С. 737

На сегодняшний день неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) привлекает внимание широкого круга специалистов как в нашей стране, так и за рубежом. По последним данным, распространенность НАЖБП в Западной Европе составляет 20–30%, в странах Азии – 15% . В России до недавнего времени отсутствовали данные о распространенности НАЖБП. В 2007 г. было проведено открытое многоцентровое рандомизированное проспективное исследование – наблюдение DIREG_L_01903, позволившее получить информацию об эпидемиологии заболевания в России . Всего обследовано 30 417 человек в возрасте от 18 до 80 лет, средний возраст которых составил 47,8 года. НАЖБП диагностировалась с помощью критериев, примененных в итальянском исследовании Dionysos . В результате проведенного исследования НАЖБП была выявлена у 26,1% пациентов, среди них цирроз печени обнаружен у 3%, стеатоз – у 79,9%, стеатогепатит – у 17,1%. В возрастной группе до 48 лет НАЖБП отмечалась в 15,0% случаев, от 48 лет – в 37,4%.

По результатам исследования было установлено, что наиболее распространенными факторами риска в популяции НАЖБП являются артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, гиперхолестеринемия и абдоминальное ожирение. По каждому фактору риска доля пациентов в популяции НАЖБП была выше, чем доля пациентов с этим же фактором риска во всей популяции пациентов, включенных в анализ. Совершенно очевидно, что НАЖБП является фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и определяет их исход в большей степени, чем исход заболеваний печени.

Это обстоятельство было подтверждено в ряде популяционных исследований. В результате наблюдения в течение 21 года за пациентами с НАЖБП Sоderberg и соавт. (2010) обратили внимание врачей на то, что самые высокие показатели общей смертности, в т.ч. по причине сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), были зарегистрированы в когорте больных неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). В исследовании W. Dunn проводилось наблюдение в течение 8,7 года за 980 пациентами с НАЖБП и 6594 лицами из контрольной группы. Было показано, что у пациентов с НАЖБП отмечалась более высокая общая и сердечно-сосудистая смертность, особенно в возрасте 45–54 лет .

С одной стороны, нарушение функционального состояния печени – один из наиболее важных факторов развития дислипопротеинемии, поскольку изменения липидного метаболизма начинаются на уровне гепатоцита, с другой – печень является органом-мишенью при атерогенной дислипидемии. У пациентов с НАЖБП наблюдается проатерогенный сывороточный липидный профиль, включающий низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), высокий уровень триглицеридов (ТГ), мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и аполипопротеина В100 . Отмечаются усиленный синтез ТГ в печени и чрезмерная продукция частиц липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), которые, в свою очередь, вторично снижают уровень ХС ЛПВП и увеличивают количество частиц ЛПНП, считающихся причинными факторами этого типа дислипидемии . В исследовании Тoledo и соавт. (2006) показано, что инсулин плазмы был выше у пациентов со стеатозом, чем у пациентов контрольной группы. Однако при этом уровень инсулина значительно слабее коррелировал с уровнем ТГ по сравнению с корреляцией между уровнем ТГ и выраженностью стеатоза. Эти данные свидетельствуют о возможном наличии прямой патогенетической цепи между стеатозом печени и дислипидемией, а далее – атеросклерозом .

В ряде исследований подтверждена зависимость между толщиной интимы-медии сонной артерии и степенью гистологических изменений в печени . Кроме того, при НАЖБП повышен риск тромбообразования за счет увеличения пула провоспалительных цитокинов, проатерогенной дислипидемии, гиперкоагуляции и гипофибринолиза . Таким образом, НАЖБП может выступать и в качестве единственного проявления нарушений липидного обмена, и как составляющая часть метаболического синдрома (МС) .

Наличие НАЖБП при МС обусловлено единым патогенезом, основные роли в котором играют висцеральное (абдоминальное) ожирение и инсулинорезистентность (ИР). Известно, что абдоминальная жировая ткань активно секретирует множество различных медиаторов, в т.ч. свободные жирные кислоты (СЖК), туморнекротизирующий фактор α (TNF-α), фактор роста b1 (TGF b1), резистин, адипонектин, лептин, интерлейкин 6 и др. Например, TNF-α активирует ингибитор каппа киназы β (IKK-β) в адипоцитах и гепатоцитах, что ведет к нарушению связывания инсулина с рецептором. Кроме того, висцеральная жировая ткань высокочувствительна к липолитическому действию катехоламинов и обладает низкой чувствительностью к антилиполитическому действию инсулина. В отличие от подкожной жировой ткани висцеральная жировая ткань богаче кровоснабжается и иннервируется. Из висцеральной жировой ткани СЖК секретируются непосредственно в воротную вену. Избыток СЖК блокирует связывание инсулина гепатоцитами, что приводит к развитию ИР на уровне печени. Получены данные, что риск развития НАСГ у больных МС зависит от степени ИР. По результатам корреляционного анализа выявлены статистически значимые прямые корреляционные взаимосвязи между степенью ИР, уровнем инсулина, С-пептида и диагностическими маркерами НАСГ (АсАТ и АлАТ); (r=0,26–0,42; p2,3 ммоль/л), тогда как гиперхолестеринемия выражена в слабой степени (5–6,5 ммоль/л) .

Клиническими особенностями жировой болезни печени являются малосимптомная картина и сравнительная редкость тяжелых форм поражения печени. Выявление изменений со стороны печени обычно связано с обращением за врачебной помощью по поводу других заболеваний: диабета, АГ, проявлений ишемической болезни сердца, ожирения, реже – по поводу дискомфорта и тяжести в животе. На стадии стеатоза выявляются только увеличение печени и изменения ее по типу жировой дистрофии при ультразвуковом исследовании. Стадия стеатогепатита характеризуется появлением изменений в биохимических печеночных пробах – повышением уровней ферментов аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП). По обобщенным данным лабораторные признаки цитолиза выявляются у 50–90% больных НАСГ. Активность сывороточных трансаминаз стабильна и составляет не более 4 норм. Чаще активность АЛТ превышает таковой показатель у АСТ. Выраженность цитолиза не имеет достоверной связи с проявлениями стеатоза и фиброза печени. У 30–60% больных НАСГ повышена активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТП, но не более чем двукратно. Гипербилирубинемия в пределах 25–35 мм/л наблюдается в 12–17% случаев .

Насколько небезопасно наличие НАЖБП? Исследования последних лет продемонстрировали, что практически все компоненты МС являются факторами риска, приводящими к формированию фиброза печени. Выделены клинические предикторы развития фиброза и цирроза печени при НАЖБП: возраст >45 лет; ИМТ>31,1 кг/м2 (мужчины) и >32,3 кг/м2 (женщины); СД 2-го типа; АГ; повышение уровня С-пептида; AСТ/AЛТ>1; АЛТ>2 ВГН; гипертриглицеридемия >1,7 ммоль/л . Другие исследования свидетельствуют о том, что увеличение массы тела и фиброз портальных трактов по данным биопсии печени служат значимыми предикторами неблагоприятного течения НАЖБП с развитием цирроза печени .

Следует отметить, что четкие подходы к терапии НАЖБП не определены. Поскольку она часто сочетается с ожирением, СД, гиперлипидемией, необходимо проводить коррекцию этих состояний , т.е. лечить МС. Во всех современных руководствах по воздействию на отдельные компоненты МС особо подчеркивается, что модификация образа жизни (снижение массы тела и увеличение физической активности) является основным способом коррекции метаболических факторов риска (модификация образа жизни – терапия 1-й линии). Для лиц с избыточной массой тела и ожирением реально достижимая цель – снижение массы тела примерно на 7–10% за 6–12 мес., сочетающееся с физической активностью умеренной интенсивности минимум 30 мин./сут. Гиподинамия сопровождается снижением транслокации транспортеров глюкозы (GLUT-4) в мышечных клетках. Регулярная мышечная активность приводит к метаболическим изменениям, снижающим ИР.

В условиях сочетания атерогенной дислипидемии и НАЖБП гиполипидемическая терапия требует дифференцированного подхода. Учитывая общий патогенез заболевания, у пациентов с НАЖБП эффективным является применение статинов, в отношении которых существует ряд противоречий. Клиницисты вынуждены учитывать сложные механизмы взаимодействия статинов с метаболизмом печени в данных условиях. К настоящему времени выполнено ограниченное число исследований эффективности и безопасности статинов для лечения НАЖБП.

С одной стороны, по мнению G. Anfossi и соавт. (2004), положительный эффект статинов преодолевает риск побочных печеночных эффектов при сопровождающемся дислипидемией НАСГ у пациентов с ИР . К тому же статины могут оказаться эффективными при стеатозе благодаря способности уменьшать доставку свободных жирных кислот в печень или воздействию на сигнальную систему инсулина через изменение обмена адипонектина. Однако действие статинов на клетку при НАЖБП до конца не изучено. Например, существует вероятность взаимодействия статинов с основными факторами, включенными в метаболизм жиров, такими как рецепторы, активируемые пероксисомальным пролифератором (PPAR) . Описаны и другие «мишени» для статинов на молекулярном уровне, влияя на которые они могут оказывать направленное действие на активность НАЖБП.

С другой стороны, установлено, что статины могут вызывать дозозависимое повышение уровней АЛТ и АСТ с 3-кратным превышением верхней границы нормы . Повышение трансаминаз, как правило, бессимптомное и наблюдается при терапии статинами в терапевтических дозах у 70%): восстанавливают структуры мембран гепатоцитов и ингибируют перекисное окисление липидов, обладая антиоксидантным действием; оказывают антифиброзный эффект, предотвращая аккумуляцию коллагена 1-го типа за счет увеличения активности коллагеназы; нормализуют метаболизм липидов печени, являясь структурными и функциональными элементами липопротеинов; стабилизируют состав желчи; улучшают реологические свойства крови, снижая агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, улучшая микроциркуляцию . Кроме нормализующего влияния на состав клеточных мембран, ЭФЛ улучшают функции рецепторов, в т.ч. инсулиновых; увеличивают активность липопротеинлипазы, увеличивающей внутрисосудистое расщепление хиломикронов и ЛПОНП, и лецитин-холестеринацилтрансферазы, участвующей в эстерификации ХС в составе ЛПВП. Таким образом, применение препаратов, содержащих ЭФЛ, патогенетически обосновано при МС, сочетающемся с НАЖБП и атерогенной дислипидемией. Имеются убедительные доказательства целесообразности использования ЭФЛ для коррекции метаболических расстройств при СД обоих типов, дислипопротеинемиях и ожирении . ЭФЛ являются универсальными цитопротекторами, проявляя антиатерогенное, положительное реологическое, антиоксидантное, антицитолитическое действия.

Препаратом выбора среди гепатопротекторов группы ЭФЛ в настоящее время является Эслидин – комбинированный препарат, содержащий в своем составе в качестве активных компонентов ЭФЛ (липоид ППЛ-400, в пересчете на 100% содержание полиненасыщенных фосфолипидов из соевого лецитина – фракция PPL) 300 мг и метионин 100 мг. Входящий в его состав метионин является незаменимой аминокислотой, которая не синтезируется в организме человека и поступает в составе белков пищи, являясь жизненно необходимой . В первую очередь метионин необходим для синтеза холина, увеличение содержания которого способствует увеличению синтеза эндогенных ФЛ и уменьшению отложения в печени нейтрального жира. Вследствие дефицита холина и лецитина накапливающиеся в печени триглицериды могут метаболизироваться до диацилглицерола . То, что лецитин и холин являются абсолютно необходимыми для поддержания нормальной функции печени, убедительно подтверждает тот факт, что у лиц, получающих полусинтетическую диету, дефицитную по холину, в течение нескольких недель отмечалось значимое увеличение в крови таких показателей, как АЛТ и ГГТП .

У пациентов, длительно получающих парентеральное питание с недостаточным содержанием холина и лецитина, развивалась жировая инфильтрация печени . Напротив, добавление холина в форме лецитина способствовало обратному развитию стеатоза печени у этих пациентов. Таким образом, метионин и ФЛ усиливают действие друг друга, являясь источником эндогенных и экзогенных ФЛ, а следовательно, улучшают функциональное состояние клеток печени и оказывают гепатопротекторный и гиполипидемический эффекты. Кроме того, метионин снижает концентрацию холестерина, участвует в обмене серосодержащих аминокислот, синтезе эпинефрина, креатинина и других биологически активных соединений, преобразует действие гормонов, витаминов (В12, аскорбиновой, фолиевой кислот), ферментов, белков, участвует в реакциях переметилирования, дезаминирования, декарбоксилирования.

Таким образом, комбинированный гепатопротектор Эслидин восстанавливает функцию печени, повышает ее дезинтоксикационную способность, а также нормализует жировой, углеводный и белковый обмены веществ в организме.

В рандомизированном клиническом исследовании ОЛИМП были показаны умеренный гипохолестеринемический и гипотриглицеридемический эффекты Эслидина, влияние на снижение уровня глюкозы в крови, антиоксидантное, противовоспалительное и эндотелийпротективное влияние на фоне заметной активации протекторной функции клеток печени и улучшения качества жизни пациентов с ССЗ и СД 2-го типа, страдающих гиперлипидемией .

Перспективным представляется применение препарата Эслидин у больных с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском, у пациентов с МС, ассоциированным с НАЖБП, назначение статинов которым имеет ряд ограничений. По рекомендациям ВНОК (2009), повышение уровней АЛТ и АСТ с 3-кратным превышением верхней границы нормы является показанием для прекращения лечения статинами. В этом случае препаратами выбора могут являться ЭФЛ, в частности комбинированный гепатопротектор Эслидин. Кроме того, применение Эслидина совместно со статинами способствует нивелированию нежелательных эффектов данной группы препаратов.

Литература

1. Bellentani S., Scaglioli F., Marino M., Bedogni G. Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease // Dig Dis. 2010. Vol. 28. P. 155–161.

2. Драпкина О.М. Неалкогольная жировая болезнь печени как компонент метаболического синдрома. / О.М. Драпкина, Д.С. Гацолаева, В.Т. Ивашкин // Российские медицинские вести. 2010. № 2. С. 72–78.

3. Bellentani S. Clinical course and risk factors of hepatitis C virus related disease in general population: report from the Dyonysos study / S. Bellentani, G. Pozzato // Gut. 1999. Vol. 44. № 3. P. 874–880.

4. Dunn W., Xu R., Wingard D.L. et al. Suspected nonalcoholic fatty liver disease and mortality risk in a population-based cohort study // Am. J. Gastroenterol. 2008. Vol. 103. P. 2263–2271.

5. Gastaldelli A. Fatty Liver Is Associated with Insulin Resistance, Risk of Coronary Heart Disease, and Early Atherosclero- sis in a Large European Population / A. Gastaldelli, M. Kozakova, K. Hojlund // Hepatology. 2009. Vol. 49. P. 1537–1544.

6. Tacer F.К., Rozman D. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Focus on Lipoprotein and Lipid Deregulation // Journal of Lipids. Vol. 2011. P. 1–14.

7. Loria P., Lonardo A., Bellentani S., Day C.P., Marchesini G., Carulli N. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and cardiovascular disease: an open question // Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. 2007. Vol. 17. № 9. P. 684–698.

8. Stefan N. et al. Causes and Metabolic Consequences of Fatty Liver // Endocr. Rev. 2008. № 29. Р. 939–960.

9. Targher G. Non-alcoholic fatty liver disease and increased risk of cardiovascular disease / G. Targher, G. Arcaro // Atherosclerosis. 2007. Vol. 191. P. 235–240.

10. Solis Herruzo J.A., Garcia Ruiz I., Perez Carreras M., Munoz Yague M.T. Non-alcoholic fatty liver disease. From insulin resistance to mitochondrial dysfunction // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2006. Vol. 98. № 11. P. 844–874.

11. Toledo G.S.F., Sniderman D.A., Kelley E.D. Influence of Hepatic Steatosis (Fatty Liver) on Severity and Composition of Dyslipidemia in Type 2 Diabetes // Diabetes Care. 2006. № 29. Р. 1845–1850.

12. Targher G., Bertolini L., Padovani R. et al. Relations between carotid artery wall thickness and liver histology in subjects with nonalcoholic fatty liver disease // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. P. 1325–1330.

13. Targer G. Risk of Cardiovascular Disease in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease / G. Targer, P.D. Day, E.N. Bonora // Engl J Med. 2010. Vol. 363. P. 1341–1350.

14. Chen S.H., He F., Zhou H.L., Wu H.R., Xia C., Li Y.M. Relationship between nonalcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome // Journal of Digestive Diseases. 2011. Vol. 12. P. 125–130.

15. Корнеева О.Н., Драпкина О.М., Буеверов А.О., Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома // Клинич. персп. гастроэнтерол., гепатол. 2005. № 4. С. 24–27.

16. Bellentani S., Dalle G.R., Suppini A., Marchesini G. Behavior therapy for nonalcoholic fatty liver disease: the need for a multidisciplinary approach // Hepatology. 2008. № 47. Р. 746–754.

17. Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома. М.: Мультипринт, 2005. 24 с.

18. Полунина Т.Е. Неалкогольный стеатоз печени в практике интерниста / Т.Е. Полунина, И.В. Маев // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2009. № 1. С. 14–19.

19. Dixon J.B. Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese / J.B. Dixon, P.S. Bhathal, P.E. O’Brien // Gastroenterology. 2001. Vol. 121. № 1. P. 91–100.

20. Angulo P., Keach J.C., Batts K.P. et al. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis // Hepatology. 1999. Vol. 30. № 6. P. 1356–1362.

21. Ratziu V. Liver fibrosis in overweight patients / V. Ratziu, P. Giral, F. Charlotte // Gastroenterology. 2000. Vol. 118. № 1. P. 1117–1123.

22. Ekstedt M., Franzen L.E., Mathiesen U.L. et al. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes // Hepatology. 2006. Vol. 44. P. 865–873.

23. Лазебник Л.Б. Метаболический синдром и органы пищеварения / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская. М., 2009. 182 с.

24. Anfossi G., Massucco P., Bonomo K., Trovati M. Prescription of statins to dyslipidemic patients affected by liver diseases: a subtle balance between risks and benefits // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2004. Vol. 14. P. 215–224.

25. Argo C.K., Loria P., Caldwell S.H., Lonardo A. Statins in liver disease: a molehill, an iceberg, or neither? // Hepatology. 2008. Vol. 48. № 2. P. 662–669.

26. Cohen L.H. Equallypotent inhibitors of cholesterol synthesis in human hepatocytes have distinquishable effects on different cytochrome P 450 enzymes / L.H. Cohen, R.E. van Leeuwen, G.C. van Thiel // Biopharm. Drug Dispos. 2000. Vol. 21. P. 353–364.

27. Souza O. Association of polymorphisms of glutamate-cystein ligase and microsomal triglyceride transfer protein genes in non-alcoholic fatty liver disease / O. Souza, S. Tadeu, A. Cavaleiro // Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2010. Vol. 25. P. 357–361.

28. Gotto A.M. The case for over the counter statins // Am J Cardiol. 2004. Vol. 94. P. 753–756.

29. Parra J.L. Hepatotoxicity of hypolipidemic drugs / J.L. Parra, K.R. Reddy // Clin Liver Dis. 2003. Vol. 7. № 2. P. 415–433.

30. Pasternak R.C. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins / R.C. Pasternak, S.C. Smith // JACC. 2002. Vol. 40. P. 567–572.

31. De Denus S. Statins and liver toxicity: a meta analysis / S. de Denus, S.A. Spinier, K. Miller // Pharmactiherapy. 2004. Vol. 24. № 5. P. 584–591.

32. Буеверов А.О., Ешану В.С., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Эссенциальные фосфолипиды в комплексной терапии стеатогепатита смешанного генеза // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2008. № 1. С. 17–22.

33. Шульпекова Ю.О. Эссенциальные фосфолипиды в лечении заболеваний печени // Русский медицинский журнал. 2003. № 5. С. 11–13.

34. Finkelstein J.D. Inborn errors of sulfur-containing amino acid metabolism // J Nutr. 2006. Vol. 136. № 6. P. 1750–1754.

35. DaCosta K.A., Cochary E.F., Blusztajn J.K., Garner S.F., Zeisei S.H. Accumulation of 1,20sn-diradylglycerol with increased membrane-associated protein kinase C may be the mechanism for spontaneous hepatocarcinogenesis in choline deficient rats // J. Biol. Chem. 1993. Vol. 268. P. 2100–2105.

36. Zeisei S.H. Choline an essencial nutrient for humans / S.H. Zeisei, K.A. DaCosta, P.D. Franklin // FASEB J. 1991. Vol. 5. P. 2093–2098.

37. Lakka H.M., Laaksonen D.E., TLakka A., Niskanen L.K., Kumpusalo E. The metabolic syndrome and total cardiovascular disease mortality in middle-aged men // JAMA. 2002. Vol. 4. № 21. P. 2709–2716.

38. Buchman A.L., Dubin M., Jenden D. et al. Lecithin increases plasma free choline and decreases hepatic steatosis in long-term total parenteral nutrition patients // Gastroenterology. 1992. Vol. 102. P. 1363–1370.

39. Бубнова М.Г. Гиполипидемическая и гепатопротекторная эффективность фиксированной комбинации эссенциальных фосфолипидов с метионином на фоне терапии аторвастатином у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом типа 2, страдающих гиперлипидемией (исследование ОЛИМП, ч. I) / М.Г. Бубнова, Д.М. Аронов, В.А. Евдаков // СardioСоматика. 2012. № 3. Т. 3. С. 82–93.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Учёные рассказали о сердечно-сосудистых рисках у пациентов с жировой болезнью печени

Жировой гепатоз независимо связан с начальными стадиями сердечной недостаточности у тучных людей, согласно данным недавнего исследования, опубликованным онлайн в журнале «Радиология» (Radiology). Исследователи говорят, что их выводы лишний раз доказывают важность соблюдения диеты такими пациентами.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – одно из самых распространенных заболеваний печени. Оно встречается у 30% всех людей, у 70-90% лиц, страдающих ожирением и сахарным диабетом II типа. НАЖБП рассматривают как проявление метаболического синдрома – состояния, характеризующегося повышением артериального давления, избыточным отложением жира на животе, увеличением уровня холестерина в крови. У таких людей повышен риск сердечного приступа, инсульта, других проблем со здоровьем.

Ralph L. Widya, доктор медицинских наук из Медицинского центра Лейденского университета (Leiden University Medical Center) в Нидерландах, с коллегами использовали протонную магнитно-резонансную спектроскопию для определения содержания жира в печени и МРТ сердца для оценки функции левого желудочка. В исследовании приняли участие 714 мужчин и женщин в возрасте от 45 до 65 лет. У 47% испытуемых имелась избыточная масса тела, у 13% — ожирение.

Левый желудочек – основной насос сердца. Ученые исследовали его диастолическую функцию – фазу сердечного сокращения, во время которой он расслабляется, расширяется и наполняется кровью. Нарушения этой функции свидетельствуют о недостаточной эффективности работы сердца и играют важную роль в непереносимости физических нагрузок у больных с сердечной недостаточностью.

Результаты исследования показали, что увеличение содержания жиров в печени было связано со снижением диастолической функции левого желудочка у участников исследования с ожирением. Причем, связь между содержанием жиров в печени и диастолической функцией левого желудочка существует независимо от метаболического синдрома. Жировой гепатоз сам по себе может, по крайней мере, у тучных людей, создать риск нарушения функции сердца, помимо других факторов, которые входят в метаболический синдром.

Доктор Widya говорит:

«Наши результаты могут иметь большое значение в определении сердечно-сосудистых рисков при ожирении. Количество жира в печени у тучных людей может быть разным. Кроме того, стоит уделить повышенное внимание диетическим рекомендациям, которые помогают предотвратить или уменьшить жировой гепатоз»

В будущем ученые планируют более подробно изучить влияние неалкогольной жировой болезни печени на риск сердечно-сосудистых заболеваний. Нужно разобраться в степени выраженности и различиях этой взаимосвязи у лиц с нормальным весом, избыточной массой тела и ожирением.

Со временем на фоне жировой болезни печени могут развиваться такие серьезные заболевания, как цирроз и рак. Своевременное лечение, изменение образа жизни и диета помогают предотвратить тяжелые осложнения.

Источник: www.medicalnewstoday.com

Получите консультацию по телефону

+7 (495) 233-64-94

или направьте запрос через

форму обратной связи

Ученые давно проследили прямую зависимость между сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями работы печени. Именно печень отвечает за обмен холестерина, что отражается на состоянии сосудистой системы. Карта факторов риска атеросклероза практически полностью пересекается с рисками заболеваний печени, что говорит о взаимосвязи этих патологий.

“Атеросклероз и болезнь печени” — так была названа интерактивная дискуссия, которая прошла в рамках Восемнадцатой российской гастроэнторологической недели в Москве.

По данным статистики, ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает около 1 млн. человек в мире. Это примерно в 4 раза больше, чем от ДТП и онкологии. В России, как и во всем мире, доминируют болезни системы кровообращения. Наиболее распространенной причиной смерти является ишемическая болезнь сердца, возникающая вследствие атеросклероза. Ее доля в структуре смертности в Европе составляет 21%, что равно количеству смертей от рака.

Основными причинами развития атеросклероза являются избыточная масса тела, метаболический синдром, диабет. Карта факторов риска атеросклероза практически полностью пересекается с рисками заболеваний печени, что говорит о взаимосвязи этих патологий.

Читайте также: Род Стюарт: “Рак чуть было не сломал мою жизнь”

Предвестником повреждения сосудов и появления атеросклероза является метаболический синдром, возникающий вследствие переедания, избыточного потребления жиров, гиподинамии. На фоне гиподинамии, как правило, свойственной тучным людям, нарушается утилизация “плохих” жиров. Избыток жиров, поступающих из пищи и жировой ткани, приводит к развитию стеатоза (накопление жира в клетках печени), а также вызывает оксидативный стресс (повреждение клеток в результате окисления). Развитие стеатоза и инсулинорезистентности могут вести к формированию неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и даже циррозу и печеночной недостаточности. При этом НАЖБП — значительный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, артериальной гипертензии.

В рамках симпозиума было представлено Всероссийское проспективное многоцентровое исследование DIREG по изучению распространенности НАЖБП, которое было проведено в 2007 году. В результате НАЖБП была обнаружена у 27% пациентов, обратившихся к врачам общей практики.

К счастью, НАЖБП — заболевание обратимое. “Для того чтобы этот процесс регрессировал, необходимо изменить рацион питания: сократить потребление насыщенных жиров, снизить потребление транс-жиров, употреблять в пищу больше растительной клетчатки. Важно также увеличить двигательную активность. Кроме этого, следует добавить в рацион эссенциальные фосфолипиды, которые обладают способностью встраиваться в поврежденные клетки печени и возвращать им способность нормально функционировать — сообщила Оксана Михайловна Драпкина, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

В итоге эксперты еще раз отметили схожесть атеросклероза и болезни печени: эти хронические заболевания протекают зачастую бессимптомно. Сердечно-сосудистые заболевания — уже финальная стадия всех патологий. Предупредить и опередить их развитие можно, вовремя обратив внимание на состояние печени.

Марина Слета

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в наше время относится к наиболее часто встречаемым хроническим патологиям. Также она может быть одним из признаков метаболического синдрома, сахарного диабета II типа и ожирения.

Учёные рассказали о сердечно-сосудистых рисках у пациентов с жировой болезнью печени

Происхождение и стадии болезни

Впервые термин «неалкогольный стеатогепатит» был предложен в 1980 г. При исследовании препаратов печени больных, не употреблявших спиртные напитки в гепатотоксических дозах, были обнаружены изменения, свойственные алкогольному поражению печени.

Термин НАЖБП содержит в себе три последовательные стадии:

  • неалкогольный стеатоз (жировой гепатоз);
  • неалкогольный (метаболический) стеатогепатит (НАСГ);
  • цирроз, как исход прогрессирования НАСГ.

Крайне редко возможен переход неалкогольного стеатогепатита в гепатоцеллюлярный рак.

По данным литературы, неблагоприятные исходы этого заболевания, при отсутствии или недостаточном лечении, встречаются не так уж и редко. Почти в половине случаев развивается цирроз, а примерно в 5% – гепатоцеллюлярная карцинома.
Очень часто неалкогольная жировая болезнь печени выявляется случайно – при проведении биохимического анализа крови обнаруживается повышение активности печеночных трансаминаз или изменения на ультразвуковом исследовании брюшной полости.

Актуальность проблемы

Учёные рассказали о сердечно-сосудистых рисках у пациентов с жировой болезнью печени

Частота неалкогольной жировой болезни печени в популяции достоверно неизвестна из-за скрытого течения и связанными с этим фактом затруднениями в ранней диагностике. Однако, по данным последних исследований распространенность этой болезни в виде стеатоза может составлять свыше 25% (в некоторых регионах и более 50%), а неалкогольного стеатогепатита – до 5%.

При заболеваниях, которые сопровождаются инсулинорезистентностью (метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ожирение, дислипидемия), специфические преобразования в печени выявляются примерно в 75% случаев, а при сопутствующем ожирении – до 95%.

В наши дни наблюдается увеличение частоты патологического ожирения среди населения в мире, в частности — в развитых странах. Этому способствуют гиподинамия, неправильное и несбалансированное питание. Благодаря этому растет и количество случаев НАЖБП.

Пациенты, у которых диагностирован метаболический синдром, имеют самый большой риск возникновения и прогрессирования такой патологии.

По данным ВОЗ, в структуре причин смертности в мире на первом месте — сердечно-сосудистые заболевания. У больных, страдающих НАЖБП повышен риск возникновения патологии со стороны сердца и сосудов, что подтверждается многочисленными исследованиями в этой области.

Наиболее часто НАЖБП страдают женщины в возрасте 40–60 лет, а также пациенты с проявлениями инсулинорезистентности, в частности, метаболического синдрома. Но отмечается заболеваемость в разных возрастных категориях. Дети не являются исключением: эту патологию диагностируют у около 3% всех детей, а у детей с ожирением показатель заболевания достигает 55%.

Связь неалкогольного гепатоза с метаболизмом

Патогенез НАЖБП все еще изучается, но уже сделаны такие выводы: одну из главных ролей в этом играет явление инсулинорезистентности. Что это за заболевание и чем оно опасно?

Инсулинорезистентность — это состояние, которое характеризуется снижением (вплоть до полного отсутствия) чувствительности периферических тканей организма на биологическое воздействие инсулина.

При этом неважно откуда происходит его поступление: в процессе синтеза поджелудочной железой (эндогенный) или извне (экзогенный). В результате создается увеличенная концентрация инсулина в крови. Известно, что инсулин имеет непосредственное влияние на углеводный и липидный обмены, а также действует на эндотелий сосудов.

В результате длительного повышения количества инсулина в организме возникают различные метаболические нарушения. Вследствие этого может происходить развитие сахарного диабета II типа, сердечно-сосудистых заболеваний и т. д.

Причины появления инсулинорезистентности до конца не изучены. Отмечается частое развитие снижения чувствительности клеточных рецепторов к инсулину у людей с излишней массой тела и склонностью к развитию артериальной гипертензии. Причина заключается в склонности жировых тканей к повышенной метаболической активности, например, если масса тела больше на 35–40% чем норма, то чувствительность к инсулину снизится на 40%.

Оценка иммунорезистентности по индексу HOmeostasis Model Assessment (HOMA)
В практической медицине используется индекс HOMA: глюкоза крови натощак (ммоль/л) × инсулин (мкЕД/мл) / 22,5. При индексе HOMA выше 1,64 у человека диагностируют инсулинорезистентность.

Резистентность тканей к инсулину лежит в основе метаболического синдрома, кроме того играют роль увеличение количества висцерального жира, артериальная гипертензия, сбои в липидном, углеводном и пуриновом обмене.

Существуют четкие критерии диагностики метаболического синдрома по версии Международной федерации диабета (IDF). Необходимо присутствие абдоминального ожирения в сочетании с любыми двумя состояниями из нижеприведенных:

  • увеличение количества триглицеридов;
  • понижение фракции «хорошего» холестерина — липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
  • развитие артериальной гипертензии;
  • присутствует нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет II типа.

Лечение метаболического синдрома симптоматическое, помимо этого необходимо перестроить образ жизни и питания. Основными моментами являются:

  • избавление от лишнего веса, возможное лекарственное лечение ожирения;
  • обязательна физическая активность, борьба с гиподинамией;
  • терапия артериальной гипертензии;
  • лечение нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета II типа;
  • коррекция нарушенного липидного обмена (дислипопротеинемии).

Инсулинорезистентность может существовать и без наличия комплекса, характеризующего метаболический синдром.Например, 10% людей с такой патологией не имеют каких-либо нарушений обмена веществ.

Одним из проявлений метаболических расстройств, в связи со снижением чувствительности инсулиновых рецепторов, является нарушение липидного обмена (дислипидемия).
Триглицериды аккумулируются в ткани печени и вызывают образование стеатоза. Степень жировой инфильтрации зависит от процента гепатоцитов, накопивших жировые отложения:

  1. мягкая — до 30%;
  2. умеренная — от 30 до 60%;
  3. выраженная — более 60%.

Содержание жира в гепатоцитах в норме не более 5%.

При устранении причин, вызвавших эти нарушения, отложение жира в гепатоцитах значительно уменьшается. Стеатоз – это обратимый процесс.

Если заболевание прогрессирует, то происходит высвобождение из липидной ткани свободных жирных кислот. Эти соединения, в комплексе с некоторыми другими факторами, способствуют развитию окислительного стресса, который приводит к явлениям воспаления и последующей деструкции клеток печени. Возникает переход стеатоза в стеатогепатит.

Признаки НАЖБП могут встречаться и у людей без клинических признаков метаболического синдрома. В этом случае ведущая роль принадлежит явлению дисбиоза (нарушение качественного состава микрофлоры кишечника). При этом нарушается образование соединений, которые отвечают за процесс синтеза «плохих» липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).
Кишечный эндотоксикоз, встречающийся при дисбиозе, может выступать еще одной причиной окислительного стресса.

Клинические проявления и диагностика

Течение болезни в подавляющем большинстве случаев бессимптомное, особенно в стадии стеатоза. Толчком к дальнейшему диагностическому поиску служат случайно выявленные повышенные уровни печеночных трансаминаз или ультразвуковые признаки жирового перерождения печени. Причем эти обследования часто выполняются в профилактических целях или по поводу других заболеваний.

Иногда больной может предъявлять жалобы неспецифического характера: слабость, утомляемость, невыраженный дискомфорт в правом подреберье. Более специфические жалобы, как тошнота, рвота, кожный зуд, выраженные боли, а также желтушный синдром и проявления портальной гипертензии встречаются уже при запущенных формах.

Следует тщательно собирать анамнез больного. Стоит расспросить пациента о злоупотребление алкоголем, неконтролируемом приеме гепатотоксических лекарственных препаратов, инфицирование вирусами гепатитов и других причинах, которые могут вызывать поражение гепатоцитов.

При обследовании у большинства больных пальпируется увеличенная печень, а у некоторых и селезенка.

Лабораторное обследование

Учёные рассказали о сердечно-сосудистых рисках у пациентов с жировой болезнью печени

Достаточно информативно биохимическое исследование крови. По результатам анализа можно определить уровень вовлечения печени в патологический процесс. Основные биохимические показатели:

  • Наблюдается повышение активности печеночных сывороточных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ и некоторых других). Выявленные повышения активности чаще всего умеренные, не более, чем в 3–5 раз. Индекс АЛТ/АСТ обычно не превышает 2.
  • Проявления дислипидемии — повышение уровня триглицеридов и холестерина с превалированием «плохих» липопротеинов (ЛПОНП и ЛПНП).
  • Проявления нарушения обмена углеводов — нарушение толерантности к глюкозе или диагностированный сахарный диабет II типа.
  • В случае запущенных форм НАЖБП в крови может повышаться количества билирубина, появляться признаки нарушения белкового обмена (например, снижение альбумина) и увеличиваться протромбиновое временя и др.

Следует знать, что у некоторых больных показатели активности печеночных трансаминаз находятся в пределах нормы или только слегка повышены даже при выраженной стадии заболевания.

Инструментальное обследование

Применяется ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография. Эти методы помогают дать оценку степени жирового поражения печени, выявить гепатомегалию, помочь в диагностике возможного осложнения – портальной гипертензии.

Пункционная биопсия печени помогает дифференцировать стеатоз от стеатогепатита, оценить степень и распространенность фиброза, сделать прогноз течения болезни. К сожалению, этот метод диагностики не всегда доступен по разным причинам.

Показаниями к обязательной пункционной биопсии считают:

  1. возраст (от 46 лет) проявления хронического цитолиза печени неясного происхождения;
  2. сочетание хронического цитолиза неясной этиологии с признаками метаболического синдрома.

Как лечится неалкогольный гепатоз?

Пока еще нет конкретных критериев и стандартов медикаментозной терапии НАЖБП.
Производится корректировка обнаруженных расстройств метаболизма. Необходимо изменить питание на диетическое, повысить активность или ввести спортивные нагрузки, это поможет предотвратить развитие или прогрессирование процесса.

Следует очень осторожно проводить любую медикаментозную терапию у таких больных, особенно препаратами, которые обладают потенциально гепатотоксичным действием (кортикостероиды, амиодарон, тамоксифен и другие). Поэтому необходимо учитывать наличие НАЖБП при терапии сопутствующих заболеваний.

Основные методики терапии

Учёные рассказали о сердечно-сосудистых рисках у пациентов с жировой болезнью печени

Для лиц с излишней массой тела и ожирением необходимо произвести коррекцию питания для уменьшения веса.
Калорийность пищи рассчитывается по специальным методикам с учетом исходной массы тела, возраста, пола, интенсивности физической нагрузки.

Снижение веса должно происходить плавно и постепенно. Резкое уменьшение массы тела может спровоцировать развитие острого неалкогольного стеатогепатита из-за проникновения в печень свободных жирных кислот на фоне активного расщепления жировых клеток. Считается безопасным недельное снижение веса на 600г для детей и 1600г – для взрослых.

Ключевые моменты:

  • снижение суточной энергетической ценности (калоража) рациона;
  • ограничение массовой доли жиров в рационе (до 30%);
  • употребление продуктов с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
  • урезание продуктов, богатых холестерином;
  • исключение жареных блюд;
  • пациентам с диабетом II типа или с нарушением толерантности к глюкозе употреблять продукты с низким гликемическим индексом;
  • исключение алкоголя и других вредных привычек;
  • включение в рацион продуктов, богатых клетчаткой, обладающих природными антиоксидантными свойствами.

Диетические рекомендации дополняются умеренной (3–4 раза в неделю по 30–40 минут) физической нагрузкой. Предпочтение отдается аэробным упражнениям.

Препараты

Учёные рассказали о сердечно-сосудистых рисках у пациентов с жировой болезнью печени

Для терапии неалкогольного гепатоза используются комбинированные схемы. Для каждой ситуации лечение может варьироваться. Основной перечень категорий лекарств:

  • Средства, которые увеличивают чувствительность рецепторов к инсулину: бигуаниды (метформин) и тиазолидиндионы (розиглитазон, пиоглитазон). Имеют положительный эффект у пациентов с инсулинорезистентностью. Однако, пока еще ведутся научные исследования для широкого использования этих лекарств для лечения НАЖБП.
  • Гиполипидемические препараты. Подразделяются на две подгруппы – фибраты и статины. Назначаются людям с нарушениями липидного обмена, которые не поддаются терапии другими средствами.
  • Антиоксиданты и гепатопротекторы. Эта группа средств включает токоферола ацетат, N-ацетилцистеин, бетаин, силибинин и т. д. Учитывая важную роль окислительного стресса в прогрессе НАЖБП, применение антиоксидантов дает положительный результат. Есть данные о том, что сочетание антиоксидантов и гепатопротекторов снижает проявления диспепсии и благоприятствуют регрессированию патологических изменений в печени.

Восстановление микрофлоры

Особое внимание уделяется кишечнику и восстановлению нормального микробиоценоза. Учитывая важную роль бактериальных гепатоэндотоксинов при дисбиозе кишечника в патогенетической цепочке развития НАЖБП, рекомендована коррекция микрофлоры кишечника. С этой целью в большинстве случаев применяются пробиотики. Антибактериальные и антисептические препараты при дисбиозе применяются по очень строгим показаниям.

Рекомендовано лечение сопутствующих заболеваний и синдромов. Диспансерное наблюдение таких больных включает в себя контроль уровней биохимических и метаболических показателей, антропометрических замеров раз в 6 месяцев, УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год.
По данным обследования, при необходимости, производится коррекция терапии.

В заключение стоит сказать, что все еще ведутся научные исследования по разработке оптимальных подходов к лечению и профилактики НАЖБП. Следует учитывать все факторы риска, которые могут привести к поражению печени и принимать все возможные меры для минимизации этих проявлений.

Оставить комментарий

Твоя печенка