Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Учёные: У пациентов с ВИЧ часто развивается жировая болезнь печени" на нашем сайте, посвященному лечению печени.
Опубликовано:
11 мая 2016,
18:24
Достаточно популярное осложнение, которое встречается при ВИЧ инфекции – это поражение печени. Возникает по причине действия разного рода возбудителей (вирусных, грибковых, бактериальных, протозойных), а также вследствие приема лекарств и распространения новообразований (Саркома Капоши, лимфомы и иные злокачественные образования).
Самые опасные для печени периоды начинаются на последней стадии ВИЧ – СПИДе. Осложнения, в этом случае, практически приобретают необратимый характер, из-за чего может незамедлительно наступить цирроз печени. При ВИЧ инфекции, а именно на начальных ее стадиях, следует придерживаться строгой терапии при малейших отклонениях в работе этого органа. Очень важно с момента появления первых признаков болезни, немедленно обратиться за помощью к доктору.
В наше время, особенно после того, как появились лекарства, имеющие антиретровирусный эффект, у больных начались проблемы с печенью. При ВИЧ инфекции, в ходе терапии, поражение природного фильтра организма может осуществляться бессимптомно. Только проведение тщательных анализов и обследований поможет выявить отклонения на раннем этапе. Использование антиретровирусных средств в лечении способствует ухудшению ситуации с протеканием гепатита С. Среди подобных препаратов первое место занимает Ритонавир, вызывающий серьезные осложнения. Такой патологический процесс в медицинской морфологии называют лекарственным гепатитом. Особая опасность его стремительного развития наблюдается у 90% людей, которым поставлен диагноз СПИД.
В некоторых случаях, чтобы остановить разрушение органа, врач на время может отменить сильнодействующие препараты, и назначить биопсию. Это поможет точно определить причину поражения и назначить эффективное лечение печени при ВИЧ.
Кроме лекарственного гепатита у людей-носителей вируса иммунодефицита может диагностироваться и гепатит А. Этот вид вирусного проявления не бывает хроническим и легко поддается симптоматической терапии.
Куда более опасен гепатит В. Он передается половым путем или парентерально (через нестерильные иглы шприцов). Как показывает медицинская практика, носителями этого вируса являются около 15% больных СПИДом. Одновременно с гепатитом В может развиваться и гепатит D (гепатотропный вирус, который содержит РНК).
Довольно часто у ВИЧ-инфицированных людей диагностируется наличие вируса гепатита С. Врачи рекомендуют применять методы терапии этого проявления во всех случаях, когда это возможно, поскольку дальнейшее течение патологического процесса может привести к циррозу печени. ВИЧ позитивные люди могут столкнуться с опасностью полного приостановления функциональности этого органа.
К сбоям в работе печени ВИЧ-инфицированных людей могут привести:
- Цитомегаловирусная инфекция.
- Вирус Эпштейна-Барра.
- Герпетический гепатит.
- Сальмонелез.
- Атипичные микобактерии.
- Протозойные инфекции (пневмоцистная диффузная пневмония, криптоспоридиоз, микоспоридиоз).
По мере прогрессирования иммунодефицита у ВИЧ-позитивных людей сильно повышается опасность проявления симптомов туберкулеза. Поражение печени при этом может возникнуть в результате возникновения милиарного туберкулеза. Характерным признаком развития болезни является наличие абсцессов и гранулем. В результате этого может возникнуть печеночная недостаточность.
Многие пациенты часто спрашивают о том, возможна ли пересадка печени при ВИЧ инфекции? Трансплантация этого органа вполне возможна, но при отсутствии ряда противопоказаний (пневмония, острый пиелонефрит, сепсис, онкозаболевания, кардиореспираторная патология). Проводится пересадка теми же методами, что и ВИЧ-негативному человеку.
Интересные материалы по этой теме!
08 мая 2016,
21:05
Как лечить ИППП при ВИЧ?
Инфекции передающиеся половым путем (ИППП) ВИЧ-инфицированным людям знакомы хорошо. Ведь очень часто одно заболевание становится причиной возникновения другого. Стоит отметить, что между двумя…
Отзывы и комментарии
Оставить отзыв или комментарий
Now Reading
Жировая болезнь печени — распространенность
Неалкогольная жировая болезнь печени — одно из наиболее частых заболеваний печени, особенно в развитых странах, и представляет значительный источник болезней печени. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени в общей популяции колеблется от 2,8 до 20% в зависимости от критериев, используемых для диагностики. При обследовании 150 пациентов с увеличением активности ферментов печени в течение по крайней мере 6 мес. у 40% пациентов обнаруживали стеатоз, у 15% — гепатит Сиу 2% — неалкогольный стеатогепатит. В другом исследовании участвовал 81 пациент с увеличением активности ферментов печени и отрицательными результатами серологических исследований: стеатоз был найден в 50% случаев, стеатогепатит — в 32%. На первичном этапе медицинской помощи среди подозреваемых хронических заболеваний печени примерно одну треть случаев составляет неалкогольная жировая болезнь печени. Ожирение, сахарный диабет 2-го типа и гиперлипидемия — наиболее частые причины развития стеатоза и стеатогепатита и являются прогностическими факторами более выраженного гистологического поражения печени. Уонлесс и Лентц провели большое исследование, посвященное факторам риска развития неалкогольной жировой болезни печени, выявленной при аутопсии. Примерно у 70% пациентов с ожирением обнаруживали стеатоз разной степени выраженности, а стеатогепатит был диагностирован у 18.5% пациентов с ожирением. Сахарный диабет считают независимым фактором риска неалкогольного стеатогепатита. Беллентани и соавторы обнаружили, что у пациентов с ожирением риск развития жирового поражения печени в 4,6 раз выше, чем у пациентор, не страдающих ожирением. Авторы также выделили гипертриглицеридемию как важный прогностический фактор развития стеатоза.
При биопсии печени пациентов с ожирением стеатоз регистрируют в 85% случаев, фиброз различной степени — в 25-30% случаев, цирроз — в 1-2% случаев и соавторы обнаружили, что примерно у 30% пациентов с ожирением и высокой активностью ферментов печени существует по крайней мере септальный фиброз, а у 10% — цирроз. В другом исследовании среди пациентов, перенесших гастропластику, Гарсия-Монзон и соавторы наблюдали неалкогольный стеатогепатит в 69% случаев, у 22% был найден простой стеатоз, и только у S% пациентов гистологическая картина печени оказалась нормальной. Как и в других исследованиях, у половины пациентов с легким или тяжелым стеатогепатитом активность ферментов соответствовала норме. Диксон и соавторы сообщили, что у пациентов после бариатрических операций на желудке нормальную гистологическую картину печени обнаруживали только в 4% случаев, простои стеатоз — в 71%, стеатогепатит с фиброзом различной степени — в 26% случаев. Похожие результаты получены и в дальнейших исследованиях.
Сахарный диабет 2-го типа
Для пациентов с неалкогольным стеатогепатитом характерна инсулинорезистентность, а гиперинсулинемия играет основную роль в патогенезе неалкогольного стеатогепатита даже при отсутствии явного сахарного диабета. Предполагают, что у 75% пациентов с сахарным диабетом развивается жировая инфильтрация печени, хотя, по-видимпму, на распространенность значительно влияет этническая принадлежность. Отмечено, что жировая инфильтрация печени часто предшествует развитию явного сахарного диабета. Появление клинически выраженного сахарного диабета у этих пациентов зависит от количества жира в периферических тканях, метаболизма его в скелетных мышцах и жизнеспособности клеток островкового аппарата поджелудочной железы. Тяжесть поражения печени у пациентов с ожирением нарастает со степенью нарушения обмена глюкозы и оказывает существенное влияние на клиническое течение заболевания — стандартизированная летальность среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа от цирроза превышает таковую от сердечно-сосудистых заболеваний. В дальнейшем ученые продемонстрировали, что при сочетании неалкогольной жировой ботезни печени и сахарного диабета цирроз при биопсии печени обнаруживают более чем в два раза чаще, от 10 до 25%.
Гиперлипидемия
Как и для сахарного диабета 2-го типа, не проведено достаточного количества крупных исследований, касающихся истинной распространенности неалкогольной жировой болезни печени и соответствующей гистологической картины в печени при различных видах гиперлипидемиии. В одном из исследований с использованием неинвазивных методов показано, что у двух третей пациентов с гипертриглицеридемией и у одной трети пациентов с гиперхолестеринемией имеется жировая печень. Возможно, данные занижены, поскольку в другом крупном и подробно описанном исследовании у 96% пациентов с неалкогольньш стеатогепатитом отмечали выраженную гиперлипидемию, хотя МакКалоу при обзоре 13 исследований получил более низкие показатели. Вероятно, на истинную распространенность влияют этнические факторы. Тесная связь между гиперлипидемией и жировой инфильтрацией печени позволяет обсуждать в дальнейшем вопрос о влиянии антигиперлипидемических препаратов. Хотя, по-видимому, острый гепатит развивается редко у пациентов с подозрением на неалкогольную жировую болезнь печени, принимавших статины, долгосрочные эффекты в допжной мере еще не изучены.
Метаболический синдром
Необъяснимое увеличение активности ферментов печени, приписываемое по большей части неалкогольной жировой болезни печени, наблюдают примерно у 7% пациентов с признаками, соответствующими критериям метаболического синдрома — критериям постановления о лечении взрослых III. Учитывая высокую распространенности неалкогольной жировой болезни печени в общей популяции, распространенность признаков метаболического синдрома среди пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и часто встречающиеся нормальные показатели активности ферментой печени даже при наличии выраженной гистологической картины заболевания, вероятно, что этот показатель ниже реальных данных. Было высказано предположение, что неалкогольная жировая болезнь печени может быть причиной метаболического синдрома. Однако современные данные указывают на то, что стеатоз печени и центральное ожирение являются независимыми факторами риска метаболического синдрома. По-видимому, для всех трех состояний характерна различная степень инсулинорезистентности и липотоксичности.
Вам также будет интересно
Read More
31
Read More
1366
Метотрексат и его воздействие на печень
Read More
80
Лечение приступа порфирии
Read More
63
Пероральные сахароснижающие препараты: осложнения
Read More
91
Жировая болезнь печени клинические и лабораторные данные
Read More
44
Восприимчивость к лекарственному поражению печени
Причины поражения печени у ВИЧ-инфицированных.
Поражение печени у ВИЧ-инфицированных может быть вызвано целым рядом причин – это непосредственно ВИЧ, гепатотропные вирусы, ряд диссеминированных оппортунистических инфекций, внутривенные наркотики (и гепатотоксичные вещества, входящие в их состав), алкоголь, препараты для АРТ и прочее.
Поражения гепатобилиарной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией и наиболее частые их возбудители:
|
поражения |
нозоформы |
возбудители |
| паренхи-матозный гепатит | вирусные гепатиты | вирусы гемоконтактных гепатитов (С, В и D), вирусы семейства герпеса (ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типов, ВЭБ), аденовирусы |
| бактериальные поражения печени | атипичные микобактерии, мико-бактерии туберкулеза, грамотри-цательные кишечные бактерии | |
| грибковые поражения печени | криптококк, кокцидии, гистоплазма, кандиды, аспергиллы, пневмоциста | |
| пртозойные поражения печени | токсоплазма, криптоспоридии, микроспоридии, лейшмании | |
| пелиозный гепатит | (?) Rochalimaea henselae | |
| токсический и метаболический гепатит | медикаменты, алкоголь, факторы неалкогольного стеатогепатита, наркотические препараты и токсические примеси | |
| другие не связанные с ВИЧ гепатиты | ||
| ВИЧ-холан-гиопатия | склерозирующий холангит, папиллярный стеноз, экстрагепатическая стриктура желчных протоков | цитомегаловирус, криптоспоридии, микроспоридии, атипичные микобактерии |
| холецистит | цитомегаловирус, Serratia marcescens | |
| опухоли | висцеральная форма саркомы Капоши и метастазирующие лимфомы |
После внедрения АРТ произошло значительное снижение связанной с ВИЧ летальности. И в настоящее время (в регионах, где доступна ВААРТ) на одно из первых мест в структуре летальности ВИЧ-инфицированных пациентов выходят осложнения конечных стадий вирусассоциированных поражений печени. Гепатиты С и В у ВИЧ-инфицированных в настоящее время относят к оппортунистическим инфекциям.
Особенности хронических вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных пациентов.
ХГС:
| активная репликация вируса |
|
| дефицит иммунного ответа |
|
| более быстрое прогрессирование |
|
| частая вертикальная передача |
|
ХГВ:
| активная репликация вируса |
|
| дефицит иммунного ответа |
|
| более быстрое прогрессирование |
|
Тактика назначения этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Тактика назначения терапии ХГС при ВИЧ:
|
АРТ |
CD4, клеток/мкл |
динамика CD4 и VL |
тактика лечения |
| ранее не проводилась | >350
или 200-350 при VL 105 копий/мл. * у HBeAg-позитивных пациентов следует определить уровень ДНК ВГВ, так как это важно в оценке последующего ответа на терапию и может помочь определить вероятность ответа ** данный порог ДНК ВГВ арбитражный, но он рекомендован AASLD при лечении ХГВ у ВИЧ-негативных
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в наше время относится к наиболее часто встречаемым хроническим патологиям. Также она может быть одним из признаков метаболического синдрома, сахарного диабета II типа и ожирения.
Происхождение и стадии болезниВпервые термин «неалкогольный стеатогепатит» был предложен в 1980 г. При исследовании препаратов печени больных, не употреблявших спиртные напитки в гепатотоксических дозах, были обнаружены изменения, свойственные алкогольному поражению печени. Термин НАЖБП содержит в себе три последовательные стадии:
Крайне редко возможен переход неалкогольного стеатогепатита в гепатоцеллюлярный рак. По данным литературы, неблагоприятные исходы этого заболевания, при отсутствии или недостаточном лечении, встречаются не так уж и редко. Почти в половине случаев развивается цирроз, а примерно в 5% – гепатоцеллюлярная карцинома. Актуальность проблемы
Частота неалкогольной жировой болезни печени в популяции достоверно неизвестна из-за скрытого течения и связанными с этим фактом затруднениями в ранней диагностике. Однако, по данным последних исследований распространенность этой болезни в виде стеатоза может составлять свыше 25% (в некоторых регионах и более 50%), а неалкогольного стеатогепатита – до 5%. При заболеваниях, которые сопровождаются инсулинорезистентностью (метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ожирение, дислипидемия), специфические преобразования в печени выявляются примерно в 75% случаев, а при сопутствующем ожирении – до 95%. В наши дни наблюдается увеличение частоты патологического ожирения среди населения в мире, в частности — в развитых странах. Этому способствуют гиподинамия, неправильное и несбалансированное питание. Благодаря этому растет и количество случаев НАЖБП.
По данным ВОЗ, в структуре причин смертности в мире на первом месте — сердечно-сосудистые заболевания. У больных, страдающих НАЖБП повышен риск возникновения патологии со стороны сердца и сосудов, что подтверждается многочисленными исследованиями в этой области. Наиболее часто НАЖБП страдают женщины в возрасте 40–60 лет, а также пациенты с проявлениями инсулинорезистентности, в частности, метаболического синдрома. Но отмечается заболеваемость в разных возрастных категориях. Дети не являются исключением: эту патологию диагностируют у около 3% всех детей, а у детей с ожирением показатель заболевания достигает 55%. Связь неалкогольного гепатоза с метаболизмомПатогенез НАЖБП все еще изучается, но уже сделаны такие выводы: одну из главных ролей в этом играет явление инсулинорезистентности. Что это за заболевание и чем оно опасно?
При этом неважно откуда происходит его поступление: в процессе синтеза поджелудочной железой (эндогенный) или извне (экзогенный). В результате создается увеличенная концентрация инсулина в крови. Известно, что инсулин имеет непосредственное влияние на углеводный и липидный обмены, а также действует на эндотелий сосудов. В результате длительного повышения количества инсулина в организме возникают различные метаболические нарушения. Вследствие этого может происходить развитие сахарного диабета II типа, сердечно-сосудистых заболеваний и т. д. Причины появления инсулинорезистентности до конца не изучены. Отмечается частое развитие снижения чувствительности клеточных рецепторов к инсулину у людей с излишней массой тела и склонностью к развитию артериальной гипертензии. Причина заключается в склонности жировых тканей к повышенной метаболической активности, например, если масса тела больше на 35–40% чем норма, то чувствительность к инсулину снизится на 40%. Оценка иммунорезистентности по индексу HOmeostasis Model Assessment (HOMA) Резистентность тканей к инсулину лежит в основе метаболического синдрома, кроме того играют роль увеличение количества висцерального жира, артериальная гипертензия, сбои в липидном, углеводном и пуриновом обмене. Существуют четкие критерии диагностики метаболического синдрома по версии Международной федерации диабета (IDF). Необходимо присутствие абдоминального ожирения в сочетании с любыми двумя состояниями из нижеприведенных:
Лечение метаболического синдрома симптоматическое, помимо этого необходимо перестроить образ жизни и питания. Основными моментами являются:
Инсулинорезистентность может существовать и без наличия комплекса, характеризующего метаболический синдром.Например, 10% людей с такой патологией не имеют каких-либо нарушений обмена веществ. Одним из проявлений метаболических расстройств, в связи со снижением чувствительности инсулиновых рецепторов, является нарушение липидного обмена (дислипидемия).
Содержание жира в гепатоцитах в норме не более 5%.
Если заболевание прогрессирует, то происходит высвобождение из липидной ткани свободных жирных кислот. Эти соединения, в комплексе с некоторыми другими факторами, способствуют развитию окислительного стресса, который приводит к явлениям воспаления и последующей деструкции клеток печени. Возникает переход стеатоза в стеатогепатит. Признаки НАЖБП могут встречаться и у людей без клинических признаков метаболического синдрома. В этом случае ведущая роль принадлежит явлению дисбиоза (нарушение качественного состава микрофлоры кишечника). При этом нарушается образование соединений, которые отвечают за процесс синтеза «плохих» липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Клинические проявления и диагностикаТечение болезни в подавляющем большинстве случаев бессимптомное, особенно в стадии стеатоза. Толчком к дальнейшему диагностическому поиску служат случайно выявленные повышенные уровни печеночных трансаминаз или ультразвуковые признаки жирового перерождения печени. Причем эти обследования часто выполняются в профилактических целях или по поводу других заболеваний. Иногда больной может предъявлять жалобы неспецифического характера: слабость, утомляемость, невыраженный дискомфорт в правом подреберье. Более специфические жалобы, как тошнота, рвота, кожный зуд, выраженные боли, а также желтушный синдром и проявления портальной гипертензии встречаются уже при запущенных формах. Следует тщательно собирать анамнез больного. Стоит расспросить пациента о злоупотребление алкоголем, неконтролируемом приеме гепатотоксических лекарственных препаратов, инфицирование вирусами гепатитов и других причинах, которые могут вызывать поражение гепатоцитов. При обследовании у большинства больных пальпируется увеличенная печень, а у некоторых и селезенка. Лабораторное обследование
Достаточно информативно биохимическое исследование крови. По результатам анализа можно определить уровень вовлечения печени в патологический процесс. Основные биохимические показатели:
Следует знать, что у некоторых больных показатели активности печеночных трансаминаз находятся в пределах нормы или только слегка повышены даже при выраженной стадии заболевания. Инструментальное обследованиеПрименяется ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография. Эти методы помогают дать оценку степени жирового поражения печени, выявить гепатомегалию, помочь в диагностике возможного осложнения – портальной гипертензии. Пункционная биопсия печени помогает дифференцировать стеатоз от стеатогепатита, оценить степень и распространенность фиброза, сделать прогноз течения болезни. К сожалению, этот метод диагностики не всегда доступен по разным причинам. Показаниями к обязательной пункционной биопсии считают:
Как лечится неалкогольный гепатоз?Пока еще нет конкретных критериев и стандартов медикаментозной терапии НАЖБП. Следует очень осторожно проводить любую медикаментозную терапию у таких больных, особенно препаратами, которые обладают потенциально гепатотоксичным действием (кортикостероиды, амиодарон, тамоксифен и другие). Поэтому необходимо учитывать наличие НАЖБП при терапии сопутствующих заболеваний. Основные методики терапии
Для лиц с излишней массой тела и ожирением необходимо произвести коррекцию питания для уменьшения веса. Снижение веса должно происходить плавно и постепенно. Резкое уменьшение массы тела может спровоцировать развитие острого неалкогольного стеатогепатита из-за проникновения в печень свободных жирных кислот на фоне активного расщепления жировых клеток. Считается безопасным недельное снижение веса на 600г для детей и 1600г – для взрослых. Ключевые моменты:
Препараты
Для терапии неалкогольного гепатоза используются комбинированные схемы. Для каждой ситуации лечение может варьироваться. Основной перечень категорий лекарств:
Восстановление микрофлорыОсобое внимание уделяется кишечнику и восстановлению нормального микробиоценоза. Учитывая важную роль бактериальных гепатоэндотоксинов при дисбиозе кишечника в патогенетической цепочке развития НАЖБП, рекомендована коррекция микрофлоры кишечника. С этой целью в большинстве случаев применяются пробиотики. Антибактериальные и антисептические препараты при дисбиозе применяются по очень строгим показаниям. Рекомендовано лечение сопутствующих заболеваний и синдромов. Диспансерное наблюдение таких больных включает в себя контроль уровней биохимических и метаболических показателей, антропометрических замеров раз в 6 месяцев, УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год. В заключение стоит сказать, что все еще ведутся научные исследования по разработке оптимальных подходов к лечению и профилактики НАЖБП. Следует учитывать все факторы риска, которые могут привести к поражению печени и принимать все возможные меры для минимизации этих проявлений. |
