Ультразвуковая диагностика цирроза печени

Описание болезни

Цирроз печени – это болезнь, которая характеризуется разрастанием соединительной ткани в печени, что приводит к патологическим процессам, которые могут приводить в итоге печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Нормальное физиологическое строение печени при этом также нарушается. Цирроз носит хронический характер.

Погибшие печеночные клетки удаляются клетками иммунной системы и замещаются фиброзной тканью. Остающиеся живые клетки начинают активно увеличиваться в количестве. Если погибают отдельные клетки, фиброзные изменения оказываются минимальными, то происходит полное восстановление печени. Однако если потери клеток значительны и структура печеночных долек нарушается, появляются беспорядочные клеточные комплексы (регенераторные узлы), которые имеют неправильное строение и поэтому не могут полноценно выполнять свои функции, как здоровая ткань печени.

Цирроз печени является одной из основных причин смертности у пациентов с заболеваниями органов ЖКТ. Циррозирование печеночных тканей достаточно часто приводит к раку печени. Более того циррозы вирусного происхождения (спровоцированные вирусами гепатита В и С) часто трансформируются в рак печени.

Цирроз является необратимым заболеванием, но при грамотно подобранной терапии и устранении его причины, больной может прожить долгое время.

Почему развивается цирроз?

Существует много различных причин, приводящих к такому состоянию печени:

• вирусный гепатит,
• злоупотребление алкоголем,
• накопление токсинов,
• патологии имунного характера,
• заболевания желчевыводящих путей,
• метаболические нарушения,
• тромбирование сосудов печени,
• и другие.

Определение причины цирроза по данным УЗИ невозможно, хотя отдельные симптомы могут оказать в этом помощь.

Какими симптомами проявляется цирроз печени?

В начале болезни до проявления признаков декомпенсации пациента беспокоит слабость, быстрая утомляемость. Нередко на начальной стадии пациенты не считают, что у них есть какое-нибудь заболевание. Возможно небольшое повышение температуры, боли в суставах. Одним из первых клинических признаков заболевания является сонливость днем и бессонница ночью.

При появлении декомпенсации становится видно увеличение размеров живота за счет накопления в нем свободной жидкости (асцита), желтушность кожных покровов и слизистых, кожный зуд, расширение подкожных вен на животе, мелкие кровоизлияния на коже, кровотечения из вен пищевода, похудание, атрофия мышц.

Какие методы диагностики используют при подозрении на цирроз?

Анализы крови показывают характерные для этого заболевания изменения.
Принципиально важное значение для диагноза, лечения и прогноза цирроза печени имеет определение у больного маркеров антигенов вирусных гепатитов В, С, D и антител к ним.

Из инструментальных методов обследования, не считая ультразвукового, для диагностики цирроза используют эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), при котором видны расширенные вены пищевода и желудка. Изменение формы, размеров и структуры печени, а также появление коллатеральных анастомозов регистрируется при КТ и МРТ.
МРТ с контрастированием позволяет различить узлы регенерации и рак печени.
Основным и самым достоверным методом диагностики цирроза печени является пункционная биопсия печени, которая чаще всего осуществляется под контролем ультразвукового изображения.

В этой статье мы подробнее рассмотрим возможности УЗИ при циррозе печени и описание эхографических признаков цирроза.

Каковы эхо признаки цирроза и как его описывают?

Основными проявлениями на УЗИ являются следующие эхографические признаки цирроза:

• Изменение размеров печени. Сначала наблюдается увеличение размеров, затем, в терминальной стадии, — атрофия печени, в основном правой доли. Происходит уменьшение размеров правой доли относительно левой, увеличение левой доли печени. В норме отношение ширины правой доли к ширине левой при поперечном сечении составляет около 1,44. Цирроз печени диагностируется, если это отношение составляет менее 1,3. Чувствительность диагностики цирроза печени при этом составляет 75%, специфичность — 100%.
• Увеличение хвостатой доли: толщина ее составляет больше 3,5 – 4,0 см.
• Нижний край печени становится тупым — более 75° у правой доли печени и 45° у левой доли при увеличении печени.
• Бугристостый контур печени за счет узлов регенерации. При микроузловом циррозе этот признак отсутствует. В случае расположения мелких узелков под капсулой возможен «симптом пунктирной линии», который проявляется неровным и прерывистым изображением капсулы печени. При регистрации этого симптома наличие узлов регенерации убедительно верифицируется по неровному контуру печени. Примерно у половины больных циррозом печени при УЗИ узлы регенерации не визуализируются, но если их находят, вероятность цирроза печени практически не вызывает сомнений при исключении другой патологии. Т.е., если решается задача «гепатит или цирроз», нахождение бугристой поверхности печени однозначно свидетельствует в пользу цирроза.
• Обеднение сосудистого рисунка печени. У здоровых людей сосуды норме: рисунок мелкий, однако у больных пациентов — рисунок отличается, что позволяет сделать соответствующие выводы.
• Нерегулярная ширина внутрипеченочных вен.
• Изменение структуры печеночной паренхимы. Изменения эхоструктуры паренхимы печени являются следствием рубцового перерождения печеночной ткани и образования в ней регенераторных узлов, размеры которых варьируют от нескольких миллиметров (мелко- и среднеузловой цирроз) до нескольких сантиметров (крупноузловой цирроз). Цирроз способствует неоднородности паренхимы, плотность которой способна значительно варьировать. Эхогенность паренхимы обычно умеренно повышена, хотя может быть значительно повышена при формировании цирроза на фоне жирового гепатоза. Более специфичны для цирроза печени изменения печеночной структуры, которая становится зернистой, диффузно неоднородной. Неоднородность паренхимы может достичь такой степени, что в этом «эхоструктурном хаосе» легко можно просмотреть опухоль или, наоборот, ошибочно диагностировать ее. Следует иметь в виду, что даже при запущенном циррозе печени, особенно мелкоузловом, эхоструктура может оказаться совершенно нормальной. Однако, чаще всего в ультразвуковых заключениях паренхима печени описывается как смешанная или повышенная.
• Увеличение размеров селезенки. Площадь селезенки становится больше 50 см2. Иногда у 5-10% больных спленомегалия отсутствует.
• Признаки портальной гипертензии. Увеличение диаметра воротной вены больше 12 – 14 мм, селезеночной вены больше 9 мм. Уменьшение скорости кровотока в воротной вене вплоть до его остановки или обратного тока.
• Визуализация расширенных вен, не видимых у здоровых людей. При портальной гипертензии происходит восстановление пупочной вены в круглой связке печени. Кроме того, наблюдается расширение вен желудка, развитие дополнительных соединений (анастомозов) между сосудами в брюшной полости.
• Происходит увеличение диаметра левой ветви портальной вены в сравнении с правой. В норме диаметр правой портальной ветви больше диаметра левой.
• При доплеровском УЗИ регистрируется изменение гемодинамики в сосудах печени. Обнаруживается увеличение скорости и объема кровотока в печеночной артерии, изменение формы портального потока, замедленный, иногда обратный воротный кровоток.
• Расширение печеночной артерии.
• Отек стенки желчного пузыря, желудка, кишечника.
• Свободная жидкость в животе – асцит. Выявляется на конечной стадии цирроза печени. При этом маленькая печень напоминает деревянный брусок, плавающий в воде.
• При аутоиммунной причине цирроза печени наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов, иногда до больших размеров, когда их длина достигает 50-60 мм. Форма у них продолговатая, отношение длины к поперечнику превышает 2, в отличие от случаев злокачественной опухоли с метастазированием, когда лимфоузлы имеют округлую форму.

Бугристые образования на печени у данного пациента говорят о циррозе

Возможны ли при УЗИ ошибки и почему?

Ультразвуковое изображение цирроза печени зависит от варианта и стадии развития патологии, однако УЗД печени при диагностике данного заболевания показывает значение точности в районе 75%. Достаточно часто УЗИ может показывать спленомегалию (увеличение селезенки) и гепатомегалию (увеличение печени) одновременно с умеренными показателями портальной гипертензии. Казалось бы достоверный диагноз: цирроз печени! Ан нет, аналогичная картина возможна и в других случаях, например, при лимфопролиферативных заболеваниях

В свою очередь ввести в заблуждение может следующая ситуация: гистология уверенно показала: диагноз — цирроз в ранней стадии, а вот на УЗИ убедительности при постановке такого диагноза не было, так как болезнь еще только развивается и аномальные трансформации в органе происходят постепенно. Замещение мелкими узлами фиброза нормальной печеночной ткани поначалу не вызывает выраженных изменений структуры печени при УЗИ. Появление фиброзной ткани сопровождается повышением эхогенности паренхимы печени, что бывает и при других патологиях печени.

При УЗИ больного циррозом печени следует знать, что вовсе необязательно должны присутствовать все ультразвуковые симптомы заболевания. В то же время ключевые доказательные симптомы должны регистрироваться.

Несмотря на множество ультразвуковых признаков, которые характерны для цирроза печени, данные получаемые при эхографии недостаточны для уверенного установления диагноза цирроза печени на начальных стадиях заболевания и при недостаточно ярко выраженных морфологических изменениях в органе. Значимым диагностическим критерием является совокупное сопоставление эхографических данных с клинической картиной и лабораторными анализами.

Похожие статьи

Ультразвуковое исследование печени при диагностировании цирроза является очень информативной методикой. УЗИ печени позволяет определить отклонение основных характеристик органа от нормы. Однако стоит помнить, что эта методика диагностики не гарантирует достоверное подтверждение диагноза цирроза. Окончательное заключение дается на основании комплексного обследования.

Ультразвуковое исследование печени

Для диагностики большинства заболеваний применяется методика ультразвукового исследования. Этот метод позволяет установить точный диагноз, выявить причины патологии и помогает подобрать эффективный способ лечения. На сегодняшний день УЗИ широко используется в медицинских клиниках и диагностических центрах и являются общедоступными способами диагностики.

УЗИ как способ диагностики заболеваний печени

Одним из самых спорных вопросов выступает диагностика цирроза печени. Объективность оценки клинической картины цирроза с помощью УЗИ вызывает множество споров. Стоит заметить, что ранние стадии цирроза печени тяжелее всего поддаются ультразвуковой диагностике. Не последнее место при этом занимает квалифицированность диагноста и грамотная подготовка больного к процедуре. По статистике, точность выявления заболевания с помощью УЗИ колеблется около 70%. Современные аппараты УЗИ дают возможность определять большинство параметров внутренних органов.

При исследовании печени оцениваются общие характеристики органа, изменения формы, размера, расположения, а также очаговые изменения, протекание воспалительного процесса и новообразований. Особое внимание уделяется сосудистым и желчным изменениям печени.

Нормальными показателями УЗИ печени считаются:

• однородная структура, ровные края;
• размер правой доли – 13 см;
• размер левой доли – не больше 7 см;
• диаметр портальной вены – не больше 1.2 см;
• диаметр главного желчного протока – 0.7 см.

Подготовка к УЗИ печени

Ультразвуковое исследование печени при подозрении на цирроз проводят только после тщательной подготовки. Правильный подготовительный процесс очень важен, поскольку от него зависит достоверность результатов, полученных при исследовании.

Целью подготовки к УЗИ является уменьшение процесса кишечного газообразования, т.к. вздутые газами петли кишечника заслоняют печень.

За трое суток до УЗИ необходимо исключить из рациона питания продукты, которые способствуют усиленному образованию газов в кишечнике. В случае предрасположенности к запорам назначаются слабительные препараты, либо очистительная клизма.

Следует придерживаться рекомендованной диеты: питаться дробно, маленькими частями, не меньше четырех раз в день, за три часа до ночного отдыха не есть. Пить не более 1,5 л. жидкости в сутки. Воздержаться от приема в пищу бобовых, жирного мяса и рыбы, молочного, сладкого, крепкого чая и кофе, спиртных и газированных напитков.

УЗИ печени на выявление цирроза делают утром на голодный желудок, либо через 8 часов после последнего приема пищи.

Методика диагностики

Данная процедура осуществляется в положении лежа на спине, либо на левом боку. Последняя поза значительно облегчает сбор необходимой информации, поскольку помогает вывести печень из подреберной зоны. Поза с заведенной правой рукой за голову помогает расширить промежутки между ребрами и улучшить контакт УЗ датчика. Диагностика печени в разных позах дает возможность максимально исследовать строение органа.

Процедура УЗИ печени

В момент проведения процедуры пациенту необходимо сделать задержку дыхания на глубоком вдохе. Это также улучшает доступ датчика к исследуемому органу. Прибор соприкасается с кожным покровом живота слева от области пупка и постепенно перемещается к пупку.

При диагностике цирроза обязательным является определение скопления жидкости в брюшинной полости. Изучение полости брюшины на существование в ней жидкости проводится стоя. Если ее объемы незначительны, то они скапливаются около печени.

УЗИ признаки цирроза печени

Составить описание цирроза печени с помощью УЗ исследования на начальной стадии очень сложно, так как специфические признаки отсутствуют. Однако существует ряд параметров, изменение которых может указывать на цирроз печени. Общие признаки заболевания обычно разделяют на прямые и косвенные.

Признаки прямой направленности:

• Заметное увеличение размеров: на месте погибших печеночных клеток происходит развитие соединительной ткани.
• Неровные края печени: на УЗИ четко виден округлый нижний край печени.
• Изменение эхогенной структуры печени. На первой стадии заболевания это объясняется изменением структуры печени, преобладанием соединительной ткани. Эхоструктура становится неоднородной, УЗИ показывает наличие множественных гиперэхогенных и гипоэхогенных очагов. На более поздних стадиях заболевания выраженность эхосигналов уменьшается в связи с прогрессированием атрофических процессов в печени.
• Изменение сосудистого рисунка. Уменьшается просматриваемость портальной вены, несмотря на утолщение ее стенок. Мелкие и средние сосуды визуализации не поддаются.

Признаки косвенной направленности:

• Портальная гипертензия. Синдром гипертензии сопровождается аномальным расширением селезеночной вены до 1 см., воротной вены – выше 1.5 см.
• Патологическое увеличение селезенки: часто развивается как последствие портальной гипертензии. УЗИ селезенки демонстрирует увеличенные размеры органа: по толщине — больше 6 см., по длине — больше 12 см., по площади – больше 60 см2. Увеличение селезенки отмечается в 70% случаях цирроза, однако не относится к специфическим признакам.
• Асцит: в брюшинной полости обнаруживается около одного литра избыточной жидкости. Цирроз сопровождается асцитом в 75 % случаев.

Выявление признаков цирроза печени на УЗИДифференциальный диагноз

Циррозное поражение печени имеет схожие симптомы с вирусным и хроническим гепатитом, заболеваниями крови, нарушениями обменных процессов.

Дифференциация цирроза печени на основе данных ультразвукового исследования производится со следующими заболеваниями:

• портальная гипертензия, причиной которой явился тромбоз, опухолевые и метастатические поражения, облитерирующий эндофлебит;
• портальный фиброз, для которого характерно появление видоизмененных лимфатических узлов кавернозной трансформации портальной вены;
• множественные поражения печени;
• гепатиты.

При этом обязательно производится определение линейной скорости тока крови в магистральном стволе и печеночных разветвлениях воротной вены.

Точный диагноз заболевания устанавливается на основании двух-трех специфических признаков и, как минимум, двух признаков косвенных.

Самыми частыми показателями, подтверждающими цирроз, становятся патологическое изменение размеров печени, значительно увеличенная левая доля. Однако при диагностике на последних стадиях отмечается общее уменьшение органа, за счет прогрессирования дистрофических процессов. На этом этапе происходит увеличение плотности печени. Данные об эластичности и звукопроводимости печени влияют на постановку диагноза. При циррозе эти показатели будут значительно ниже нормы.

Вам также может быть интересно:

УДК 616. З6 – 004 – 0?З. 48

НОВОЕ В УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

А.И. Григорьева, И.В. Клюшкин

Городская клиническая больница №18 (главврач – канд. мед. наук P.C. Бакиров), г. Казани кафедра общей хирургии (зав. – проф. C.B. Доброквашин) Казанского государственного

медицинского университета

Морфологически цирроз печени (ЦП) характеризуется присутствием выраженно-

го фиброза и множественных узлов регенерации, замещающих нормальную паренхиму печени. Данное состояние отражает обычный исход хронических поражений печени различного генеза . Клиника ЦП связана с недостаточностью гепатоцитов и портальной гипертензией (ПГ). Различают микронодулярный ЦП, когда узлы регенерации меньше 3 мм в диаметре, и макроно-дулярный, характеризующийся узлами большого размера, ведущими к сморщиванию печени и ее рубцеванию.

Начиная с 80-х годов неинвазивные методы, в частности УЗИ, начинают играть ведущую роль в диагностике ЦП и ПГ. Использование допплеровских режимов при УЗИ, позволяющих судить о сосудистой системе печени, уровне блока, риске развития осложнений, позволяет рекомендовать этот метод для оценки состояния печени .

С 2000 по 2004 г. нами было обследовано 135 больных хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) в возрасте от 14 до 57 лет (мужчин – 90, женщин – 45) и 57 больных ЦП от 20 до 65 лет (мужчин – 52, женщин – 5). Контрольную группу составили 25 практически здоровых добровольцев в возрасте 19 -44 лет (мужчин – 8, женщин – 17) без анамнестических и клинико-биохимических признаков заболевания печени и портальной системы.

Всем больным, а также лицам контрольной группы проводилось комплексное обследование, включавшее оценку клинической картины, лабораторных данных, исследование маркеров вирусных гепатитов, УЗИ органов брюшной полости в режиме “серой шкалы”, ЦДК, эхогистографию и по показаниям гепатобилисцинтиграфию, эзо-фагогастродуоденоскопию и ректоромано-скопию. УЗИ осуществлялось на УЗ сканерах ATL-Philips HDI 1500 (США), Aloka-5000 (Япония) и Philips Sonodiag-nost-360 (Германия).

Больным ХВГ (135 чел.) и ЦП (17 чел.), за исключением тех, у кого диагноз ЦП не вызвал сомнений после комплексного обследования, была произведена чрескожная пунк-ционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием пунктата.

Статистическую обработку изображения выполняли с использованием компьютерной программы “Histography 1.1”.

При УЗИ в режиме “серой шкалы” ЦП ха-

рактеризуется зернистои неоднородностью паренхимы, повышением ее эхогенности, формированием узлов в паренхиме печени . Неоднородность и зернистость неспецифичны для ЦП и могут встречаться также при опухолях или жировоИ инфильтрации печени. Определение узлов — более специфичный признак ЦП , которыИ становится очевиднее при асците. Шкала выраженности цирроза основана на 4 критериях: поверхность (нормальная, волнистая), эхо-структура (нормальная, гетерогенная, зернистая), сосуды печени (нормальные, скрытые, суженые) и индекс размеров селезенки . ЦП характеризовался значениями индекса ¡7 и ¡8 с чувствительностью 82,8% и 44,8% и специфичностью 80% и 92,8% (рис. 1).

Рис. 1. Цирроз печени: при УЗИ выявляются множественные мелкие гипоэхогенные очаги, соответствующие узлам регенерации (узлы обозначены стрелками).

Кроме того, при ЦП изменяется морфология печени вследствие атрофии правой доли , медиального сегмента левой доли , гипертрофии латерального сегмента левой доли (II и III сегменты) и хвостатой доли (I сегмент) . Эти данные могут быть оценены при относительных измерениях правой доли по сравнению с хвостатой долей или при определении размеров IV сегмента – расстояния между левой стенкой желчного пузыря и восходящей частью левой воротной вены на уровне ответвления вены, питающей IV сегмент . В контрольной группе средний диаметр IV сегмента составлял 43 8 мм, тогда как при ЦП — 28 9 мм. Размеры менее 30 мм расценены как высокоспецифичные для ЦП, однако не зависящие от его причины или

Рис. 2. Увеличение хвостатой доли печени при ЦП.

тяжести . Достоверного объяснения фокальной атрофии и гипертрофии не найдено. Согласно предложенной гипотезе, правая доля кровоснабжается верхней брыжеечной веной, не содержащей гормонов поджелудочной железы. Однако причиной атрофии IV сегмента может стать и пор-товенозная перфузия (рис. 2).

Воротная вена. Расширение воротной вены – известный и легко выявляемый признак ПГ. Однако диаметр, превышающий 13 и 15 мм, чувствителен только соответственно в 40% и 12,5% . Эти данные согласуются с ангиографическими находками, показавшими, что диаметр воротной вены при повышении в ней давления не увеличивается .

В норме портальный кровоток направлен к печени и имеет непрерывный УЗ спектр с небольшими волнами. У большинства пациентов с ПГ направление кровотока сохраняется, однако в некоторых случаях наблюдается отсутствие поздней диастолической фазы или его артериализация (двусторонний кровоток) . Очень редко может быть зарегистрирован обратный кровоток (1,1%), причем данное состояние обычно сопровождается выраженным уменьшением диаметра воротной вены .

Сравнительные исследования допплеро-графии и ангиографии показали, что доп-плерография — точный метод в определении воротного кровотока . Чувствительность и специфичность дуплексной доппле-рографии при основных патологических состояниях воротной вены составляет соответственно 83% и 93% .

Органные вены. Расширение органных вен характерно для ПГ. Так, например, диаметры верхней брыжеечной и селезеночной вен статистически достоверно различаются в норме и при ЦП . Отсутствие колебаний диаметра верхней брыжеечной вены на вдохе и выдохе расценивается как специфичный признак ЦП с чувствительностью 80% , однако эти данные не были подтверждены результатами других исследований, по которым чувствительность составляла всего

Рис. 3. Эхограммы при ЦП. Визуализируются спленоренальные анастомозы: 1 — селезенка, 2 — почка.

42% . Редко в этих венах может регистрироваться обратный кровоток (2,1% для верхней брыжеечной и 3,1% для селезеночной вен) . Данный признак не раскрывает этиологию ЦП и чаще отмечается при ЦП С и В по Child, чем при ЦП А.

Допплерография постоянно совершенствуется. В последнее время появились данные об измерении диаметра коронарных вен с помощью допплерографии. В норме диаметр данной вены составляет 6 мм. При ЦП у 26% пациентов была отмечена дилатация, тогда как гепатофугальный кровоток зарегистрирован в 78% случаев . Таким образом, можно заключить, что гепатофугаль-ный кровоток может быть весьма чувствительным признаком ПГ.

Коллатерали. Визуализация коллатералей считается наиболее чувствительным и высокоспецифичным признаком ПГ (70-83%) . Имеются три группы наиболее часто визуализируемых коллатералей: гастроэзофа-геальные, параумбиликальные и сплено- или гастроренальные вены. Определение колла-тералей также не свидетельствует об уровне и причинах ПГ, за исключением параумби-ликальных вен. Коллатерали, начинающиеся из левой ветви воротной вены и заканчивающиеся около пупка, визуализируются только у пациентов с печеночным или над-печеночным блоком (рис. 3). Имеется

Значения средней и объемной скоростей кровотока в воротной вене у пациентов контрольной группы и у больных ЦП

Показатели VmBn, см/с ОСК, мл/мин

контроль цирроз контроль цирроз

Vilgrain V., 2001 19,0 2,1 11,4 3,7 919,0 285,0 1197,0 625,0

Wachsberg R.H., Simmons M.Z., 1994 15,3 4,0 9,7 2,6 899,0 284,0 870,0 289,0

Ohnishi К., Sato M., Sato S. et al., 1985 16,0 0,5 10,5 0,6 694,0 23,0 736,0 46,0

Zoli M., Dondi C., Marchesini G. et al.,

1985 17,0 3,9 12,0 3,0 648,0 186,0 690,0 258,0

корреляция между степенью ПГ, определяемой при измерении печеночного венозного градиента, и количеством портосистемных коллатералей . Нечасто визуализируются панкреатикодуоденальные, ретроперитоне-альные и сальниковые вены. С помощью традиционной сонографии невозможно видеть ректальные и параректальные вены. Последнюю группу анастомозов возможно оценить при трансвагинальном исследовании, особенно у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями . Иногда при ПГ отображаются вены желчного пузыря в виде змеевидных зон в его стенке и портосистем-ных шунтов между пузырной веной и венами брюшной стенки или внутрипеченочны-ми ветвями воротной вены. Более часто они визуализируются в случаях тромбоза воротной вены (30%) .

Допплеровское исследование выявленных сосудов весьма полезно, поскольку повышает уверенность в диагнозе путем демонстрации непрерывного спектра, аналогичного таковому воротной вены. Кроме того, корреляция между данными допплерографии и ангиографии делает первый метод весьма надежным в определении портосистемных кол-латералей.

Для диагностики ПГ и оценки ее тяжести было предложено множество способов. Наиболее распространенными являются методы определения средней скорости в воротной вене (V ), объемной скорости кровотока в ней (V) и индекс застоя. Vmcan измеряется натощак в положении больного лежа. Вычисляется среднее значение среди множественных измерений. Сравнительные исследования показали, что Vmman уменьшается с прогрессированием ЦП (см. табл.) . Однако выраженное перекрывание значений по сравнению с таковыми у здоровых субъектов не позволяет выделить диапазон скоростей, характерный для здоровых пациентов и больных ЦП. У больных с ПГ данное значение может варьировать в зависимости от наличия и локализации спонтанных шунтов. Было показано, что при реканализации па-раумбиликальных вен Vmcan увеличивается , тогда как при спленоренальных коллатера-лях – уменьшается . Значения сравнивались у пациентов различных стадий по СЫЫ-Р^Ь и с разным градиентом давления. Что касается классификации по СЫЫ-Р^Ь, корреляции выявлено не было, однако была обнаружена обратная корреляция с печеноч-

ным венозным градиентом давления. Повышение градиента давления в венах печени ведет к увеличению внутрипеченочной резистентности, что провоцирует снижение Vmcan . Гипердинамическая циркуляция может определяться при использовании со-ноконтрастных веществ . Этот тест был заявлен как высокоспецифичный для выявления пациентов с ЦП, однако значения чувствительности и специфичности неизвестны.

Vvol по воротной вене вычисляется умножением Vmcan на площадь поперечного сечения сосуда. Последний размер определяют исходя из диаметров сосуда. Так же, как и значения Vmcan, показатели Voo¡ достоверно различаются у здоровых и при ЦП, однако еще более вариабельны, чем значения Vmcan (см. табл.) . В одном исследовании была выявлена статистически значимая обратная корреляция между V¡lo¡ и градиентом печеночного венозного давления . Более интересны исследования адаптивности портального кровотока в норме и при ПГ после приема пищи. Было показано статистически достоверное повышение среднего диаметра, Vmcan и V¡lo¡ в норме и при ПГ. Уменьшение послеобеденной гиперемии у пациентов с ЦП обусловлено портоколлатеральным перетоком .

Индекс застоя соответствует отношению площади поперечного сечения сосуда к Vvol в воротной вене. Авторы установили статистически значимое повышение индекса у пациентов с ЦП по сравнению с таковым у нормальных субъектов и корреляцию с портальным давлением. Было показано, что значение индекса застоя более 0,1 позволяет диагностировать ПГ с чувствительностью в 95% и специфичностью в 95% .

Ограничения метода. Допплеровская со-нография тщательно изучалась в течение многих лет, и ограничения известны. Значительное число ошибок возникает при неправильном использовании угла между датчиком и сосудом, измерении площади поперечного сечения сосуда и расчете V . Настораживает и факт неприятия этого метода многими исследователями . По этим соображениям данные методики не могут использоваться в клинической практике с целью постановки диагноза, тем не менее при определенных условиях (при исследовании одним специалистом и на одном приборе) допплерография может применяться

для мониторинга изменений после приема пищи или в процессе лечения. В целом необходимо отметить, что достоверные показатели, пригодные для дифференциальной диагностики ЦП и других диффузных заболеваний печени, на сегодняшний день отсутствуют.

Печеночные артерии. В норме в печеночных артериях регистрируется положительный диастолический компонент вследствие низкой резистивности периферических тканей. Индекс резистивности (И1) определяется как отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока к пиковой систолической скорости кровотока и варьирует в пределах 0,5-0,7. Наиболее важный внутренний фактор, отражающий проходимость воротной вены, — частота пульсации в ней (теория “печеночного артериального буфера”). Изменение сопротивления артериальному кровотоку в печени у пациентов с ПГ изучено мало. Большинство авторов свидетельствуют, что повышается при ЦП, однако при осложнении ЦП тромбозом воротной вены изменения могут носить противоположный характер. Возможно, поэтому некоторые авторы сообщают о повышении резистивнос-ти печеночных артерий . При остром тромбозе воротной вены Ш весьма значительно изменяется, и значения Д0,5 являются высокоспецифичным признаком венозной патологии . У пациентов с ПГ изменения резистивности печеночной артерии после приема пищи могут служить весьма информативным признаком, свидетельствующим о тяжести болезни. В норме Ш после приема пищи возрастает на 42%, тогда как при ПГ — на 7%.

Внутренностные артерии. У больных ЦП изменения гемодинамики выражаются в гипердинамике внутренностных артерий с соответствующим повышением объема протекающей крови и снижением артериальной резистивности . При допплерографии отмечается снижение как Ш, так и индекса пульсативности (Р1) . После приема пищи Ш и Р1 во внутренностных артериях снижаются у всех пациентов, однако более выра-женно при ЦП .

Печеночные вены. В норме кровоток в печеночных венах антеградный, но мультифаз-ный, отражающий изменения давления во время сердечного цикла. Небольшая ретроградная волна соответствует артериальной систоле. У больных ЦП кривая скорости кровотока имеет меньший размах, без обратной фазы и может быть абсолютно плоской. Эти изменения допплеровской кривой коррелируют со степенью фиброза и стеатоза, оцененного при биопсии печени. Патологическая форма УЗ допплеровской кривой может быть очень информативным показателем для оценки размеров варикозно расширенных вен пищевода .

Предложено также измерение скорости кровотока в непарной вене у пациентов с ЦП.

Несколькими исследователями было показано, что при ЦП скорость кровотока в непарной вене увеличивается по сравнению с контролем , однако эти данные не были проверены инвазивными методами.

В заключение необходимо отметить, что допплеровская сонография играет большую роль в диагностике ЦП, ПГ и в определении причины ПГ. Однако, по соглашению Baveno III, применение ее ограничивается несовместимостью различной аппаратуры и субъективностью .

ЛИТЕРАТУРА

1. Albrecht T., Blomelg M.J.K., Cosgrove D.O. // Lancet. –

1999. – Vol. 353. – P. 1579-1583.

2. Alpern M.B, Ribin J.M, Williams D.M, Capek P. // Radiology. – 1987. – Vol. 162. – P. 53-56.

3. Bolondi L, Gandilfi L, Arienti V. et al. // Radiology. -1982. – Vol. 142. – P. 167-172.

4. Bolondi L, Li Bassi S., Gaiani S., Barbara L. // J. Gastroenterol. Hepatol. – 1990. – Vol. 5. -P. 459-467.

5. Brown J.J, Naylor M.J, Tagan N. // Radiology. –

1997. – Vol. 202. – P. 1-16.

6. Chawla Y., Dilawari J.B., Katariya S. // Am. J. Roentgenol. – 1994. – Vol. 162. – P. 643-645.

I. D Amico G, Garcio-Tsao G, Cales P. et al. Diagnosis of portal hypertension: how and when? / / Portal hypertension / R. de Franchis (ed.). – Oxford: Blackwell,

2000. – Vol. 3. – P. 79.

8. Darnault P, Bretagne J.F, Fournier V, Raoul J. // Gastroenterology. – 1989. – Vol. 96. – P. A589.

9. Gaiani S., Bolondi L., Li Bassi S. et al. // Gastroenterology. – 1999. – Vol. 100. – P. 160-167.

10. Giorgio A, Ambroso P, Lettieri G. et al. // Radiology. – 1986. -Vol. 161. – P. 443-445.

II. Lafortune M, Marleau D., Breton G. et al. // Radiology. – 1984. – Vol. 151. – P. 27-30.

12. Lafortune M., Matricardi L., Denys A. et al. // Radiology. – 1998. – Vol. 206. – P. 157-160.

13. Lafortune M., Partiquin H, Burns P. // Advances in hepatobiliary technology / J.T.Ferrucci, D.G.Mathieu (eds). – St.Luis: Mosby, 1990. – P. 29-73.

14. di Lelio A., Cestari C., Lomazzi A., Beretta I. // Radiology. -1989.- Vol. 172. – P. 389-392.

15. Lin D.Y, Sheen I.S, Chiu C.T. et al. // J. Clin. Ultrasound. – 1993. – Vol. 21. – P. 303-308.

16. Lomas D.J., Hayball MP, Jones D.P. et al. // J. Hepato-logy. – 1995. – Vol. 22. – P. 399-403.

11. Malde H, Nagral A., Shah P. et al. // Am. J. Roentgenol. – 1993. – Vol. 161. – P. 335-337.

18. Mergo P.J, Ros R.P. // Radiol. Clin. North Am. –

1998. – Vol. 36. – P. 365-375.

19. Nelson R.C., Lovett K.E, Chezmar J.L. et al. // Am. J. Roentgenol. – 1987. – Vol. 149. -P. 77-81.

20. Ohnishi K., Sato M., Sato S. et al. // Gastroenterology. – 1985. – Vol. 89. – P. 180-185.

21. Richter J, Zwingenberger K., Mohamed Ali Q. et al. // Radiology. – 1992. – Vol. 184. – P. 711-716.

22. Subramanyam B.R., Balthazar E.J., Madamba M.R. et al. // Radiology. – 1983. – Vol. 146. – P. 161-166.

23. Taourel P., Blanc P., Dauzat M. // Hepatology. -1998. – Vol. 28. – P. 932-936.

24. Vilgrain V. // European Radiology. – 2001. – Vol. 11. – P. 1563-1577.

25. Vilgrain V, Hadengue A, Zins M. et al. //J. Hepatology. –

1993. – Vol. 18. – P. S38.

26. Vilgrain V., Lebree D., Menu Y. et al. // Gastrointestinal Radiology. – 1990. – Vol. 15. – P. 218-222.

21. Wachsberg R.H., Simmons M.Z. // Am. J. Roentgenol. –

1994. -Vol. 162. – P. 637-641.

28. Willemsen U.F, Pfluger T.H, Zoller W.G. et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1995. – Vol. 19. – P. 811-813.

29. Zoli M., Dondi C., Marchesini G. et al. // J. Ultrasound Med. – 1985. – Vol. 4. – P. 641-646.

Поступила 14.01.05.

По сути цирроз печени — это воспалительный процесс, при котором происходит деформация органа со значительным нарушением его функции. Печеночные ткани начинают рубцеваться, в результате чего на них образовываются узлы фиброзного типа. Такая патология способна полностью привести в негодность печень. Если не предпринимать меры, усугубленный недуг может закончиться для больного летальным исходом. Причинами развития цирроза могут служить хронический алкоголизм, отравление печени различными токсинами, проникновение в организм вируса гепатита. Однако пройденное УЗИ при циррозе печени поможет вовремя выявить заболевание, дабы незамедлительно начать лечение.

Процедура УЗИ печени необходима для подтверждения диагноза её воспаления или в профилактических целях.

Суть ультразвукового исследования при циррозе печени

Сегодня в медицинской практике УЗИ используется постоянно. Эта методика — безболезненная, не наносящая вреда человеческому организму. Ультразвуковая диагностика позволяет провести тщательный осмотр органа, разглядеть его состояние, признаки заболевания, поставить точный диагноз, определиться с методикой лечения.

Недостатком данного метода исследования является его бесполезность на первой стадии цирроза. Вначале развития недуга УЗИ патологию не покажет, хотя здесь многое зависит от опыта и профессиональных навыков диагноста, плюс от правильной подготовки к исследованию.

Правильная подготовка к процедуре

Любая диагностика посредством специальной аппаратуры требует определенной подготовки, выполнения пациентом некоторых правил. УЗИ не есть исключением. Больной должен за 3-е суток до прохождения процедуры придерживаться дробной диеты (кушать понемногу, не менее 4-х раз в сутки), не употреблять в пищу жирное мясо, рыбу, бобовые, сладости, молочное, прекратить есть продукты, вызывающие вздутие, газообразование внутри кишечника. Устранить подобные состояния можно посредством специальных лекарств.

Жидкости можно пить максимум 1,5 л в день. Алкоголь, газированные напитки, крепкий чай, кофе в данный период требуется исключить.

Ультразвуковое обследование печени необходимо проводить с утра натощак либо через 8 часов после последней трапезы. Страдающим запорами перед прохождением исследования рекомендуется очистить кишечник с помощью клизмы или слабительного.

Процесс проведения УЗИ

При проведении ультразвуковой диагностики пациенту следует лечь на топчан спиной, оголить живот, глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Это поможет сдвинуться печени вниз, дабы орган хорошо был виден на экране монитора. Доктор наносит на живот больного в области печени специальный гель, затем подносит к этому месту датчик, перемещая его по животу в нужном направлении. В этот момент на дисплей компьютера выводится картина состояния печени, а также других органов брюшины, находящихся рядом.

Подобная методика обследования разрешает увидеть местоположение, деформацию органа, возникшие воспалительные процессы, разрушение тканей, развитие новообразований (кист, рубцов, узлов, абсцессов, но не опухолей); пронаблюдать состояние сосудов печени и желчных процессов. Также УЗИ показывает наличие жидких масс внутри брюшной полости. Однако при подозрении на наличие опухоли полагаться на сей метод исследования не следует — он не даст четкого результата. Для этого нужно проходить более точное и подробное обследование.

По завершению процедуры УЗИ, посмотрев параметры и проанализировав состояние пораженного органа, доктор делает описание результатов обследования.

Видно ли на УЗИ признаки цирроза?

УЗИ не позволяет выявить лишь ранние воспаления печени.

Признаки цирроза печени, выявленные во время УЗИ, разделяют на прямые и косвенные.

Прямые

1. Печеночная ткань разрушается, клетки погибают, на их месте образовываются соединительные ткани, узлы, рубцы.
2. Очертания печени искривляются, орган покрывается бугорками разных размеров.
3. Наблюдается нарушение эхогенности структуры органа. Она становится неоднородной. Выявляется развитие как гиперэхогенных, так и гипоэхогенных очагов. Эхоструктура нарушается из-за обширного развития соединительной ткани. На последних стадиях недуга эхогенность сокращается, так как атрофия печени обретает прогрессирующий характер.
4. Искажается вид сосудистой сетки. Портальная вена утолщается, однако на УЗИ она плохо визуализируется. Более мелкие сосуды вовсе не прослеживаются.
5. Фиксируется понижение звукопроводимости печени. Этому способствует уплотнение стенок больного органа.

Косвенные

• На воротной зоне печени визуализируются фиброзные процессы.
• Наблюдается развитие портальной гипертензии. Внешняя часть воротной области печени увеличивается более, чем на 14 мм. Селезеночная вена вырастает более 7 мм. Однако в период развития коллатералей (обходных путей кровотока) размеры воротной вены сокращаются.
• Если внутренняя и внешняя часть печеночных желчных каналов не увеличена, возможно развитие желтухи при циррозе.
• Часто может наблюдаться стремительный рост селезенки, причиной чего является портальная гипертензия. Селезенка увеличивается в длину (более 12 см), в ширину — (6 см и больше). Общий объем органа может возрасти до 60 см² и выше. При циррозе увеличение селезенки прослеживается в 70% случаев.

• Проявляется асцит — процесс, когда брюшина заполняется избыточной жидкой массой объемом около 1 литра. Асцит фиксируется у 75% больных циррозом печени.

Когда УЗИ более точно?

Иногда УЗИ недостаточно, чтобы полностью продиагностировать болезнь и поставить окончательный диагноз. Поэтому приходится применять дополнительные методы обследования, дабы убедиться в увиденном на мониторе УЗИ, подтвердить предположения доктора насчет обнаруженного заболевания. Но бывают ситуации, когда всего один сеанс УЗИ может полностью продемонстрировать сложившийся рисунок болезни. И этого будет достаточно для установки верного диагноза без вспомогательных обследований.

В варианте цирроза печени — это стадия декомпенсации. Если УЗИ проводилось именно в этот период протекания недуга, то результат будет верен практически стопроцентно.

Результаты УЗИ могут дополняться другими обследованиями и внешними проявлениями болезни.

Немаловажную роль здесь играет и активно проявляющаяся внешняя симптоматика, к которой относят:

1. ярко-желтый оттенок кожи больного;
2. резкое похудение, атрофия мышц;
3. значительное увеличение вен и сосудов на всем теле, даже на лице;
4. резко выросший, большой живот;
5. покраснение ладоней.

Дифференциальный диагноз по УЗИ

Дифференциальный диагноз цирроза печени бывает нескольких типов. Все зависит от стадии протекания недуга, выявленных симптомов, плюс — причин, способствующих развитию цирроза.

Первый вариант диагноза может звучать так: портальная гипертензия, вызванная возникшими опухолями и распространившимися метастазами; появившаяся в результате тромбоза, первичного врожденного фиброза, сужения воротной вены, облитерирующего эндофлебита, роста лимфатических узлов, что выступает причиной кавернозного перевоплощения воротной вены.

При такой постановке диагноза непременно исследуют линейный темп кровотока в центральной части воротной вены, а также в ее разветвлениях внутри печени. Коэффициент скорости в центральном стволе всегда на порядок выше. Средняя линейная быстрота кровотока составляет от 15 до 23 см/с.

Второй вариант: цирроз печени с массовой стремительной деградацией органа.

Третий вариант: цирроз печени на фоне гепатитов B, C, D.