Желчекаменная болезнь у детей

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Желчекаменная болезнь у детей" на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Оглавление [Показать]

Лечение желчнокаменной болезни у детей

Лечение желчнокаменной болезни включает следующие мероприятия:

  • диетотерапия — механически и химически щадящее питание (исключить яичные желтки, жареную и жирную пищу, свежую сдобу, шоколад, сливки, сметану, солёные и острые блюда);
  • предотвращение холекинетического действия;
  • хирургическое лечение;
  • препараты урсодезоксихолевой кислоты;
  • комбинированное лечение.

Урсодезоксихолевая кислота

Урсодезоксихолевая кислота обладает несколькими эффектами: антихолестатический, литолитический, гипохолестеринемический (препарат назначают только при холестериновых камнях менее 1,5 см в диаметре, при мелких взвешенных камнях в количестве более 10), антифибролитический, иммуномодулирующий (регуляция апоптоза), антиоксидантный.

Механизм действия урсодезоксихолевой кислоты:

  • замещение дефицита солей жёлчных кислот;
  • угнетение синтеза и всасывания холестерина (уменьшение его концентрации в жёлчи);
  • предупреждение повторного образования кристаллов холестерина;
  • растворение холестерино-жёлчных камней;
  • образование жидких кристаллов.

Лечение проводят в течение 24 мес, необходим непрерывный приём препарата в возрастной дозе с интервалом не более 7 дней. Каждые 3 мес проводят УЗИ.

Оптимальный режим дозирования урсодезоксихолевой кислоты у детей:

  • холестаз новорождённых, связанный с полным парентеральном питанием, — до 45 мг/(кгхсут) однократно на ночь;
  • неонатальный холестаз — 30-40 мг/(кгхсут);
  • желчнокаменная болезнь — 10-15 мг/(кгхсут);
  • первичный склерозирующий холангит — 12-15 мг/(кгхсут). Препараты урсодезоксихолевой кислоты: урсофальк, урсосан, хенофальк (капсулы по 250 мг).

Побочные эффекты: диарея, кожный зуд, повышение активно-сти трансаминаз, кальцификация жёлчных камней.

Как лечится желчнокаменная болезнь?

При приёме урсодезоксихолевой кислоты мелкие конкременты (диаметром до 0,5 см) растворяются в 100% случаев; единичные камни диаметром до 1 см растворяются в 70% случаев; множественные камни диаметром до 1,5 см, занимающие до 1/3 объёма пузыря, растворяются в 60% случаев. У детей рекомендовано начинать лечение желчнокаменной болезни с дозы урсодезоксихолевой кислоты из расчёта 10 мг/кгхсут) в 2 приёма — 2/3 суточной дозы принимают вечером с учётом повышения синтеза холестерина в ночное время. Терапия длительная — от 6 мес до 2 лет. После растворения камня необходимо ещё в течение 3 мес принимать литолитический препарат. Литолитическую терапию сочетают с гепатопротекторами — эссенциале-Н, гепатофальк и др.

jpg» width=»500″ height=»350″>Липидный дистресс-синдром как пусковой механизм

В настоящее время особенно  популярной стала теория липидного дистресс-синдрома, с позиции которой рассматривается нарушение жирового обмена и все возникающее вследствие этого разнообразные негативные явления в органах и тканях. ЛДС – это комплекс патологических биохимических и морфологических явлений, в результате которых изменяется обмен жиров, что вызывает системную реакцию целого организма, приводящую к развитию, кроме поражения  органа-мишени, новых болезней или к рецидивированию старых. Возникающие при ЛДС процессы вызывают снижение выработки веществ, расширяющих сосуды и дезагрегантов, увеличение количества в крови факторов воспаления и тромбоцитов, усиление активности процесса перекисного окисления жиров, в результате чего происходит запуск механизма  воспаления и увеличивается количество эндогенных токсинов, что характерно для наличия хронического воспалительного очага. В дальнейшем нарушается транспорт в клетку липопротеинов низкой плотности, приводя к их накоплению в крови и снижению в клетках концентрации полиненасыщенных кислот, что способствует трансформации воспаления в липидный дистресс-синдром. Таким образом, ЛСД можно считать явлением, которое находится в зависимости от эндогенных токсинов и  связано с процессом воспаления.

Данный термин впервые был использован хирургами, так как именно им чаще всего приходится сталкиваться с данной патологией. Выделена целая группа заболеваний, для которых основным этиологическим фактором является липидный дистресс-синдром. К ним относятся холестероз желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, жировой гепатоз, липогенный панкреатит.Желчекаменная болезнь у детей

Эпидемиология

Хронический калькулезный холецистит (или ЖКБ) в современном мире становится довольно распространенной патологией, как среди взрослых, так и среди детей. Среди взрослой части населения болезнь чаще встречается у женщин, примерно в четыре раза чаще, чем у мужчин. Причем у дам в основном образуются камни холестериновой природы.

Среди всей патологии детского возраста ЖКБ составляет около 3.5%. Частота заболеваемости и зависимость от пола ребенка имеет особенности, которые связаны с возрастом: до трех лет холелитиаз одинаково часто встречается у детей обоих полов, затем с трех до семи лет в структуре заболеваемости преобладают мальчики, как минимум в два раза. В дальнейшем, в периоде с семи до девяти лет, соотношение полов выравнивается, с возраста десяти лет болезнь чаще обнаруживается у девочек (в два раза к 12 годам). Начиная с подросткового возраста показатели приближаются к взрослым данным (4:1 , больше у женщин).

Этиология

Формирование конкрементов – это многофакторный, полиэтиологический и длительный процесс, в основе которого лежит предварительное изменение физических и химических свойств желчного сока под влиянием различных факторов окружающей среды. У детей главное значение в образовании камней отводят генетическим причинам, которые сочетаются с нарушением обмена веществ и патологией формирования желчевыводящих путей. Было выяснено, что среди детей, имеющих хронический холецистит, было около 80% тех, у кого данная патология также имелась среди родных первой степени родства.

Желчекаменная болезнь у детейОдной из самых существенных причин заболевания в детском возрасте считают особенности питания. Важную роль в процессе профилактики холелитиаза играет грудное вскармливание, так как молоко женщины содержит таурин, который влияет на всасывание липидов (улучшает) и, вступая в связь с желчными кислотами, также способствует их абсорбции и снижает  токсический эффект. Таурин, таким образом, уменьшает образование холестерина и усиливает скорость образования желчных кислот. Поэтому, как правило, дети с холелитиазом — это те, кто вскармливался искусственным путем. Также в питании особое внимание нужно обратить на обязательное наличие пищевых волокон, свежих овощей и фруктов, которые обладают сорбирующими свойствами.

Образованию камней также способствует нарушение метаболизма и повреждение клеток печени под влиянием различных агрессивных факторов: ксенобиотики, вирусные агенты, бактерии, медпрепараты и т.п., которые повышают литогенные свойства желчи. Триггерами холелитиаза служат в том числе и: гиподинамия, пребывание в стрессовой среде, курение, алкоголь, наркомания.

Кроме всего вышеперечисленного, важнейшую роль в процессе камнеобразования играет снижение тонуса и аномалии развития желчевыводящих путей (холедох, патология желчного пузыря), в результате чего возникает застой желчи, как в пузыре, так и внутри печени. Способствующим фактором являются имеющиеся различные нарушения обмена: тиреотоксикоз,

Патогенез Желчекаменная болезнь у детей

В процессе образования желчных конкрементов имеют значение основные факторы: нарушение состава желчи (дисхолия) печеночной этиологии, ее застой  и наличие воспалительного процесса в желчном пузыре.  В результате имеющейся патологии образования холестерина, фосфолипидов или кислот (наследственной или приобретенной) начинает вырабатываться  желчь, обладающая литогенными свойствами из-за того, что нарушено соотношение ее основных составных компонентов. Если при этом есть нарушение моторики желчного пузыря и, вследствие этого, застой желчного секрета, то абсорбция жидкости и растворенных в нем жирных кислот усиливается. Впоследствии увеличивается количество холестерина и билирубина  в желчном соке, и снижаются желчные кислоты. При наличии воспалительного процесса, протекающего в желчном пузыре (бескаменный холецистит), всасывание кислот усиливается, и их концентрация в желчи уменьшается. Также оболочка пузыря продуцирует экссудат, который содержит повышенную концентрацию кальция и белков, на основе которых образуются конкременты.

Тяжесть состояния усугубляет наличие факторов риска, таких как: недостаточная двигательная активность, несоблюдение режима питания, нарушение нейровегетативной регуляции, воздействие токсинов, изменение характера и соотношения микрофлоры в кишечнике. Они приводят к тому, что печень начинает образовывать желчь, обладающую литогенными свойствами.

Существенную роль в процессе холелитиаза  отводят нарушениям печеночно-кишечной рециркуляции. В результате того, что образование конкрементов протекает в слое геля из муцина, благодаря которому холестериновые кристаллы фиксируются в желчном пузыре, то, прежде чем произойдет формирование этих кристаллов, вначале возникнет процесс избыточной секреции муцина слизистой пузыря. Ее состояние, а также сохранность моторной функции – это важные моменты в  кристаллизации холестерина, но основная роль все-таки принадлежит процессу накопления кристаллов в геле из муцина.

Желчные конкременты  по своему составу разделяют на: холестериновыме, билирубиновые и смешанные.

Особенности литогенеза  у детей.

В детском возрасте процесс камнеобразования имеет свои особенности, которые заключаются в:

  • Желчекаменная болезнь у детейПреобладают конкременты билирубиновой природы;
  • Холестериновые камни чаще бывают у подростков;
  • В связи с гормональным фоном, патологии более подвержены девочки;
  • У 30% детей параллельно обнаруживают дизметаболическую нефропатию;
  • В 15% случаев заболевание сопровождается ожирением 2-3 степени;
  • В 40% встречаются врожденная патология желчевыводящих путей (стриктуры, перетяжки);
  • Часто ЖКБ сопровождается наличием заболеваний пищеварительного тракта;
  • В 75% случаев наследственность отягощена по ЖКБ.

Лечение калькулёзного холецистита

Важным в терапии ЖКБ является соблюдение режима дня, достаточной двигательной активности, которая будет препятствовать образованию конкрементов, обязательные прогулки на свежем воздухе.

Диетотерапия – это существенная составная часть в лечении. Желательно соблюдение режима питания, прием пищи до 5 раз в день небольшими порциями, механическая и химическая обработка. Рекомендуют исключение яиц, жирной и жареной еды, соленостей, копченостей, свежих хлебобулочных изделий, шоколада и какао-содержащих продуктов, кислых блюд. В рационе приветствуется увеличение клетчатки, овощей и фруктов, которые содержат много пищевых волокон.

Из лекарственных препаратов для купирования болевого приступа применяют спазмолитики (но-шпа), наркотические аналгетики (промедол), периферические вазодилятаторы (нитроксолин).

В качестве базисного лечения используется растворение конкрементов. Медикаментозный литолиз показан в случаях имеющихся камней до 1 см в диаметре, которые занимают не более половины объема желчного пузыря. Обязательным условием является нормальная сократимость пузыря и проходимость желчных протоков.Желчекаменная болезнь у детей Назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты в суточной дозе 100 мг на 1 кг веса. Также можно использовать сочетание УДХК и хенодезоксихолевой кислот (оба лекарства используют  в половинной дозировке). Лечение проводится с ежемесячным определением уровня печеночных трансаминаз, и УЗИ-контролем каждые полгода. Длительность терапии составляет до двух лет (до получения положительного результата) и затем дополнительно еще три месяца после растворения конкремента.

Литолитическая терапия проводится в комплексе в гепатопротекторными препаратами (эссенциале). Практикуемые ранее желчегонные средства в современное время не используются, так как нередко приносят больше вреда.

В некоторых случаях показано лечение оперативным способом. Применяют холецистэктомию лапароскопическим методом с дальнейшим проведением основной литолитической терапии. Показанием для операции являются: патология развития желчевыводящих путей, в результате которой затруднен процесс оттока желчи, наличие формы желчно-каменной болезни с диспепсическим синдромом, а также частые приступы обострения и желчных колик. И  в результате удаления пузыря, детский организм (благодаря своим выраженным компенсаторным возможностям) нормализует процессы образования и выделения желчи, восстанавливает нормальное функционирование печени и пищеварительный процесс.

Здравствуйте. Меня зовут Полина. Услышав однажды истину, что педиатр – главный врач для любой семьи с маленькими детьми, я поняла, что мне есть к чему стремиться.

Подробнее

Основное значение в камнеобразовании у детей придается наследственным факторам в сочетании с общими обменными нарушениями и аномалиями развития желчевыводящей системы. Формирование конкрементов у детей не сопровождается острым воспалительным процессом в желчном пузыре. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта являются факторами, способствующими развитию ЖКБ у детей. Клиническая картина желчнокаменной болезни у детей дошкольного возраста напоминает приступ гипертонической дискинезии желчевыводящих путей, а у старших детей протекает под маской эзофагита, хронического гастродуоденита, язвенной болезни.

Gallstone disease in children

Major importance in stone formation in children the hereditary factors in combination with common metabolic disorders and abnormalities of biliary system are given. Forming concretions in children are not accompanied by an acute inflammation of the gall bladder. Functional disorders of the gastrointestinal tract are factors contributing to the development of cholelithiasis in children. The clinical picture of gallstone disease in preschool children recalls attack hypertonic biliary dyskinesia, and the older children takes place under the guise of esophagitis, chronic gastroduodenitis, peptic ulcer disease.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз, К80) — многофакторное обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием конкрементов в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, желчном пузыре . Холелитиаз сопровождается непрерывно рецидивирующим воспалительным процессом, исходом которого является склероз и дистрофия желчного пузыря. В настоящее время данная патология достаточно полно изучена у взрослых, однако прямое копирование механизмов формирования желчных камней и связанных с ними клинических проявлений совершенно неприемлемо для педиатрической практики .

Желчнокаменная болезнь довольно широко распространена среди взрослого населения России (20-30%). При этом у женщин ЖКБ отмечается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Среди детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта холелитиаз выявляется у 0,1-1% детей. Соотношение мальчиков и девочек в структуре заболеваемости имеет возрастные особенности: до 7 лет преобладают мальчики, в 7-9 лет соотношение уравнивается, к 10-12 годам ЖКБ в 2 раза чаще определяется у девочек. В подростковом возрасте преобладание девочек становится явным и начинает приближаться к показателям у взрослых — 3:1 .

Этиология. Холелитиаз является многофакторным, полиэтиологическим заболеванием. При этом основное значение в камнеобразовании у детей придается наследственным факторам в сочетании с общими обменными нарушениями и аномалиями развития желчевыводящей системы. Отягощенную наследственность по желчнокаменной болезни среди родственников 1 степени родства имеют 75-95% детей. Известно нарушение при этом обмена фосфолипидов, липопротеина. .

Особенности питания играют важную роль в этиологии ЖКБ. Женское молоко богато таурином, который улучшает всасывание липидов, а конъюгация его с желчными кислотами уменьшает токсичность и улучшает всасываемость последних. Естественное вскармливание обеспечивает длительную защиту в отношении гиперлипидемии, гиперинсулинемии, ожирения и пр. Дети с холелитиазом, как правило, получают грудное молоко от 1 до 3 месяцев, а значительная часть сразу после рождения получает искусственные смеси. Кроме того, в питании детей с ЖКБ преобладают углеводы и жиры при недостатке потребления свежих фруктов и овощей, богатых макро- и микроэлементами и пищевыми волокнами .

При снижении детоксикационной функции микробной флоры пищеварительного тракта под воздействием пищевых ингредиентов, ксенобиотиков, вирусов, бактериальных патогенов возникают микроэкологические нарушения в кишечнике, что приводит к метаболическим (эндотоксинемия) и структурным повреждениям гепатоцитов. Микробная флора играет важную роль и в поддержании в организме стабильного уровня холестерина . Формированию желчных камней способствуют гиподинамия, стрессы в семье и школе, активное и пассивное курение, у подростков — алкоголь и токсикомания.

Высока роль аномалий развития желчевыводящей системы в процессе камнеобразования: более половины детей с холелитиазом имеют аномальные желчный пузырь, холедох, либо их сочетания, что приводит к развитию стаза желчи как в желчном пузыре, так и во внутрипеченочных желчных ходах . У большинства детей с ЖКБ имеют место различные обменные нарушения: дисметаболическая нефропатия, алиментарно-конституциональное ожирение 2–3-й степени, тиреотоксикоз и др. .

У детей до 12 лет чаще выявляются билирубиновые камни, тогда как в подростковом возрасте преобладает холестериновый литиаз . У детей в отличие от взрослых воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, в том числе ассоциированный с Helicobacter pilory) и функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные вегетативной дисфункцией, являются факторами, способствующими развитию ЖКБ, а не результатом последнего .

До настоящего времени механизмы камнеобразования точно не изучены. В патогенезе ЖКБ большую роль играет изменение соотношения различных желчных кислот и других компонентов желчи. Желчь — это изосоматический электролитный раствор, основными составными частями которого являются желчные кислоты (67%), фосфолипиды (22%), белки (4,5%), холестерол (4%), билирубин (0,3%). Лецитин, холестерол и соли желчных кислот — амфифильные соединения, поэтому в водной среде они образуют мицеллы. Желчь человека поддерживает холестерин в растворенном состоянии. Если количество желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, появляется нерастворимый холестерин и желчь становится перенасыщенной или литогенной .

В настоящее время различают два вида литогенеза — холестериновый и билирубиновый. Холестериновый литогенез малохарактерен для детей младшего возраста и преобладает у подростков. В механизме холестеринового литогенеза основную роль играют «пузырные» факторы на фоне дисфункции кишечника. В дистальном отделе кишечника происходит активация анаэробной флоры, которая способствует деконъюгации желчных кислот, в результате чего они приобретают повышенную водоотталкиваемость. Деоксилат (вторичная желчная соль), всасываясь, возвращается в печень, желчные пути и вместе с водой легко резорбируется стенкой желчного пузыря. Гиперсекреция мукоидных субстанций (муцин, гликопротеиды) и снижение эвакуаторной функции желчного пузыря способствуют формированию ядра будущего конкремента. Кроме того, дефицит эссенциальных микроэлементов в организме ребенка (селена, цинка и железа) приводит к накоплению продуктов перекисного окисления липидов и нарушению ферментативных систем, в результате чего рН пузырной желчи смещается в кислую сторону.

Перечисленные факторы вызывают повреждение мембран клеток и внутриклеточных структур с развитием хронического воспаления в стенке желчного пузыря. Нарушается соотношение между желчными кислотами, фосфолипидами и холестерином, желчь приобретает литогенные свойства, создаются предпосылки для выпадения в осадок нерастворимых солей (билирубината кальция и магния) и формирования конкрементов. В свою очередь, литогенная желчь, обладая мощными абразивными свойствами, усугубляет течение хронического воспаления.

Билирубиновый литогенез наиболее характерен для детского возраста и является ведущим у большинства взрослых. При данном механизме камнеобразования основное значение имеют высокая концентрация в желчи неконъюгированной свободной фракции билирубина и холестатические процессы в печени и желчных путях. Постепенное накопление меди и железа в желчи способствует формированию пигментных желчных камней. Оба микроэлемента образуют прочные соединения с высокомолекулярными белками и свободным билирубином желчи .

Общепризнанной классификации ЖКБ у детей нет. В практическом здравоохранении используют классификацию, принятую съездом Научного общества гастроэнтерологов России (2002 г.). По этой классификации выделяют начальную или предкаменную стадию, характеризующуюся густой неоднородной желчью, формированием билиарного сладжа с микролитами, замазкообразной желчью или с их сочетанием. Далее идет формирование желчных камней, которые могут локализоваться в желчном пузыре, общем желчном протоке, печеночных протоках; конкременты одиночные или множественные; по составу — холестериновые, пигментные, смешанные. Заболевание может протекать латентно или с клиническими симптомами в виде болевой формы с типичными желчными коликами, диспепсической формы, либо под маской других заболеваний. Затем следует стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита, которая сменяется стадией развития осложнений.

Клиническая картина. Признаки холелитиаза в детском возрасте имеют свои особенности и не столь типичны, как у взрослых. Наличие конкрементов в желчевыводящих путях у детей не сопровождается острым воспалительным процессом в желчном пузыре, обусловливающим классические симптомы калькулезного холецистита/холангита. . В клиническом течении ЖКБ выделяют три варианта: бессимптомное камненосительство (примерно у половины больных), диспепсическую форму и болевую форму с типичными желчными коликами. При бессимптомном камненосительстве конкременты обнаруживаются случайно. Дети жалоб не предъявляют.

Боли в животе и диспепсические расстройства относятся к тем основным жалобам, когда у детей можно заподозрить ЖКБ. Характер болей зависит от размера конкрементов. Множественные, мелкие, легко перемещающиеся камни дают острую, приступообразную боль. Тупые, тянущие, неопределенные боли свойственны больным с единичными камнями. Дети дошкольного и младшего школьного возрастов одинаково часто жалуются как на острые, так и на тупые боли, с локализацией по всему животу или в области пупка. У больных пре- и пубертатного возрастов преобладают тупые, ноющие, распирающие боли в животе. У детей в возрасте 7-11 лет преобладают боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, а у подростков — в правом подреберье.

При локализации конкрементов в области дна желчного пузыря (в «немой», слабо иннервированной зоне) чаще наблюдается бессимптомное течение заболевания, тогда как при наличии камней в шейке (высокая болевая чувствительность) отмечаются острые ранние боли в животе, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. .

Болевой синдром имеет свои особенности в зависимости от типа вегетативной нервной системы: у ваготоников преобладают приступообразные острые боли, провоцирующими факторами которых являются различные психоэмоциональные перегрузки и стресс, у симпатотоников, напротив, доминируют тупые, ноющие боли. У таких пациентов снижается сократительная способность желчного пузыря, что приводит к застою желчи, нарушению пассажа ее в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, у детей с холелитиазом следует обратить внимание на клинические признаки, характерные для ваго- или симпатикотонии: головная боль, мраморность кожи, выраженный сосудистый рисунок, красный разлитой или белый дермографизм, пастозность тканей или преобладание бледности и сухости кожи, повышенная потливость, синусовая аритмия, склонности к тахикардии, сердцебиение, тошнота.

Основные жалобы, которые предъявляют пациенты, свидетельствуют о нарушении пищеварения в различных отделах ЖКТ: тяжесть в области желудка и правом подреберье, чувство горечи во рту, изжога, отрыжка воздухом, непереносимость жирной пищи, неустойчивый стул, метеоризм, у дошкольников — во время или сразу после еды позывы на дефекацию (синдром «проскальзывания»). При этом аппетит у детей не меняется, возможно его снижение только в периоды обострения.

У некоторых детей болевой синдром по характеру клинических проявлений, типа «острый живот», напоминает желчную колику. Дети жалуются на резкую боль в правом подреберье или в области желудка, иногда с иррадиацией под лопатку или подмышечную область, длительностью от 20 минут до часа. Колика может сопровождаться рефлекторной рвотой, редко — иктеричностью склер и кожного покрова, обесцвеченным стулом. Желтушная окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек не свойственна детям с холелитиазом. При ее появлении можно предполагать нарушение пассажа желчи, а при одновременном наличии ахоличного кала и темной мочи — механическую желтуху. .

Таким образом, клиническая картина ЖКБ у детей дошкольного возраста напоминает приступ гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. В старших возрастных группах она протекает под маской эзофагита, хронического гастродуоденита, язвенной болезни и пр. Стоит отметить, что в период ремиссии дети не предъявляют никаких жалоб.

Диагностика. При клинической диагностике ЖКБ особое внимание следует уделить сбору анамнеза с поиском отягощенной наследственности, факторов риска и проявлений диспепсического синдрома. При объективном обследовании симптомы Грекова — Ортнера, Кера, Мюсси выявляются редко. Диагностическая ценность «точечных» симптомов (Йонаша, Риделя, Ляховицкого, Харитонова и др.) невелика. Гепатомегалия также нехарактерна, возможно умеренное увеличение размеров правой доли печени при нарушении оттока желчи.

Лабораторные критерии ЖКБ у детей отсутствуют. Индикатором холестатического синдрома являются щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, лейцинаминопептидаза и др. При исследовании липидного обмена уровень общего холестерина в крови детей при ЖКБ находится на верхней границе возрастных нормативов и лишь в редких случаях незначительно превышает ее. Среди показателей липидного комплекса в большей степени изменяется содержание триглицеридов. У детей с гипомоторными дискинезиями и при ЖКБ концентрация общих липидов уменьшается, триглицеридов, играющих важную роль в образовании в желчи мицелл, увеличивается. Увеличение содержания и общих липидов, и триглицеридов характерно для детей с ЖКБ в сочетании с алиментарно-конституциональным ожирением. Одновременное повышение уровня триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот и фосфолипидов — признак выраженного нарушения метаболизма желчных кислот .

Скрининг-методом, имеющим приоритет, является УЗИ. Данное исследование позволяет определить 90-95% конкрементов, их количество, локализацию, подвижность и размеры, выявить аномалии формы и положения желчного пузыря, перегородки и перетяжки в полости органа, уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, что является признаком хронического холецистита. Однако при УЗИ трудно обнаруживаются так называемые вколоченные конкременты и камни в желчных протоках. «Молодые» рыхлые холестериновые камни, полипы, кисты не дают акустической тени и сложно дифференцируются.

При выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости можно обнаружить только камни, содержащие кальций. Холецистография для целенаправленного выявления рентгенонегативных камней в желчном пузыре малоинформативна.

Информативность компьютерной томографии (КТ) в диагностике аномалий желчного пузыря более низкая, чем при УЗИ, а диагностика камня в общем желчном протоке возможна только при наличии в нем обызвествления. Тем не менее КТ незаменима при дифференциальной диагностике ЖКБ с опухолью или абсцессом.

Магнитно-резонансная холангиопакреатография (МРХПГ) — безопасный, высокоэффективный метод диагностики, используемый у детей для обнаружения конкрементов желчных протоков, включая внутрипеченочные, а также аномалий развития желчевыводящих путей.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — «золотой стандарт» рентгенодиагностики ЖКБ. Исследование позволяет выявить конкременты в желчном пузыре, пузырном, печеночном и общем желчном протоках, различные аномалии развития. В последние годы этот метод все шире применяется при обследовании детей. Однако следует помнить, что метод является инвазивным, травматичным, возможно развитие реактивного панкреатита .

Дифференциальная диагностика. Если у ребенка нет типичных признаков печеночной колики, то дифференциальный диагноз по диспептическому синдрому проводится практически со всеми заболеваниями ЖКТ. Кроме того, разлитые абдоминальные боли требуют исключения острого аппендицита, гинекологических заболеваний у девочек, ущемления грыжи, кишечной непроходимости, пиелонефрита, цистита, мочекаменной болезни. ЖКБ у детей необходимо дифференцировать от паразитарных заболеваний желчевыводящих путей — аскаридоза, эхинококкоза, фасциолеза .

Лечение. Ребенку с установленным диагнозом ЖКБ должны быть созданы условия для соблюдения оптимального режима дня с ограничением или исключением физических нагрузок, которые могут привести к перемещению конкрементов и появлению болевого синдрома. При этом гиподинамия рассматривается как один из неблагоприятных факторов, способствующих камнеобразованию. Допустимы прогулки на свежем воздухе. Прием пищи должен быть регламентирован. В семье следует создать спокойную, доброжелательную обстановку, недопустима перегрузка аудиовизуальной информацией.

При обострении ЖКБ показана госпитализация. В условиях стационара рекомендуется лечебная физкультура: щадящий режим движения на 5-7 дней, затем тонизирующий режим (игры — бильярд, настольный теннис, прогулки), в последующие 8-12 дней — тренирующий режим (массовые игры продолжительностью до 20 мин, прогулки) .

Диета является особо важным компонентом лечения больных ЖКБ. В период обострения назначается стол № 5. Предусматриваются умеренное механическое и химическое щажение ЖКТ. Из пищевых продуктов рекомендуются говядина, курица, кролик, индейка, отварная рыба, каши, овощи, фрукты, ягоды (исключая резко кислые и незрелые), хлеб белый и серый черствый, сухое печенье, макароны и вермишель, вегетарианские супы с овощами и крупами, по 30-40 г сливочного и растительного масла в день, сметана только с пищей 2-3 чайные ложки.

Необходимо исключить яичные желтки, жареную, жирную пищу, свежую сдобу, шоколад, бобовые, сладкие кремы, сливки, острые пряные, резко кислые и соленые блюда и продукты. В рацион следует активно добавлять овощи и фрукты, содержащие пищевые волокна. При бессимптомном камненосительстве достаточно выполнять данные диетические рекомендации. .

Для снятия болевого синдрома назначается экстракт белладонны в сочетании с дротаверином (но-шпой). Назначение баралгина и спазгана возможно, но не всегда бывает эффективным. При болевом приступе, обусловленном спазмом сфинктера Одди, целесообразно назначение наркотических анальгетиков (промедол). Не рекомендуется применять морфин из-за его способности усиливать спазм. При сильных болях эффективны периферические вазодилататоры (нитроксолин, валидол).

Практикуемое при ЖКБ назначение желчегонных препаратов лишено четких научных обоснований и нередко приносит больше вреда, чем пользы. Это касается средств не только с кинетической, но и с холеретической активностью. Назначение холеретиков противопоказано при наличии конкрементов в общем желчном протоке и любом его сужении.

В качестве основной терапии ЖКБ в настоящее время используются препараты, способствующие растворению холестериновых желчных камней. Литолизу подлежат только холестериновые «молодые» камни до 10 мм в диаметре, занимающие не более ½ объема желчного пузыря. При этом должна быть сохранена сократительная способность желчного пузыря и проходимость протоков. Детям урсодезоксихолевая кислота назначается из расчета 10 мг/кг массы в сутки. Возможно использование комбинации препаратов уросодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот (оба препарата в половинной дозе). Суточная доза делится на 2 приема: 1/3 суточной дозы утром и 2/3 суточной дозы вечером из-за повышения синтеза холестерина в ночное время. Контроль эффективности терапии проводится ежемесячным мониторингом уровня трансаминаз и ультразвуковым исследованием каждые 6 месяцев. Продолжительность литолитической терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты составляет от 6 месяцев до 2 лет. После растворения камня необходимо продолжить еще 3 месяца принимать литолитический препарат.

Литолитическую терапию необходимо сочетать с гепатопротекторами (эссенциале, гепатофальк). Противопоказанием могут быть только полная обструкция желчных путей и грубые аномалии развития ЖВС.

В дополнение к терапии УДХК подключают смесь терпенов, которые действенны при камнеобразовании в общем желчном протоке, но малоэффективны при камнях, локализованных в желчном пузыре . У детей с холелитиазом следует избегать применения лекарственных сборов и трав, поскольку все они обладают мощным желчегонным действием. Это может привести к усилению двигательной функции желчных путей с развитием обструкции желчных ходов конкрементом.

Растворение желчных камней — длительный процесс, требующий особо добросовестного внимания больных и их родителей. Именно эта причина нередко лежит в основе безуспешного лечения.

Для улучшения оттока желчи и функций печени в качестве физиотерапии приемлемо назначение парафиновых аппликаций, индуктотермии на область печени, электрофореза магния, раствора папаверина гидрохлорида, раствора платифиллина. Общетонизирующим действием обладают пресные или хвойные ванны с температурой 37-37,5°С, ТЭС-терапия, использование сухого углекислого газа (СУВ). Важным является санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Друскининкай, озеро Шира, Горячий Ключ).

Оперативное лечение является альтернативой консервативной терапии. Детям до 12 лет показано плановое оперативное вмешательство — лапароскопическая холецистэктомия — с последующим проведением базисной литолитической терапии. Удаление желчного пузыря, большие функциональные и компенсаторные возможности детского организма обеспечивают нормализацию ритма желчеотделения и желчеобразования, что в свою очередь позволяет восстановить функциональное состояние печени и нормализовать процессы пищеварения. Показаниями к оперативному вмешательству у детей с ЖКБ являются грубые аномалии развития ЖВС, нарушающие процессы желчевыделения, а также диспепсическая форма ЖКБ и повторяющиеся приступы желчной колики.

От операции следует воздержаться, если у ребенка имеются конкременты одномоментно в нескольких отделах ЖВС (желчный пузырь+внутрипеченочные желчные ходы), при этом отток желчи не нарушен. В возрасте до 3 лет возможно спонтанное либо медикаментозное растворение желчных камней, но при рецидивирующих болях показано оперативное вмешательство. Детям 12-15 лет показана базисная консервативная терапия, оперативное вмешательство выполняется только по экстренным показаниям, т.к. хирургическое вмешательство и использование наркоза могут спровоцировать манифестацию наследственно обусловленных заболеваний .

К проблемам первичной профилактики относятся формирование здорового образа жизни, поддержка грудного вскармливания, постоянное сбалансированное питание. Вторичная профилактика включает регулярное УЗИ детей группы риска. Третичная профилактика проводится детям с установленным диагнозом «желчнокаменная болезнь» для предупреждения рецидивов заболевания.

Таким образом, холелитиз, являясь типичным представителем группы многофакторных заболеваний, обладает характерными именно для детского возраста этиологическими и клиническими особенностями, что требует индивидуальных подходов к консервативному и оперативному лечению этих больных.

Н.В. Пименова, К.С. Казначеев, Л.Ф. Казначеева

Новосибирский государственный медицинский университет

Пименова Наталия Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии

Литература:

1. Богомаз Л.В., Щербаков П.Л., Царькова О.Н. и др. Диагностический алгоритм заболеваний билиарного тракта у детей // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. — 2010. — № 1. — С. 8-14.

2. Булатов В.П., Камалова А.А., Хуснуллина Г.А. и др. Клинические, анамнестические, ультрасонографические и микроэкологические особенности желчнокаменной болезни в детском возрасте // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2009. — № 5. — С. 40-43.

3. Григорьева И.Н. Основные факторы риска желчнокаменной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2007. — № 6.— С. 17-22.

4. Запруднов А.М. Заболевания билиарного тракта у детей: аномалии развития, дисфункциональные расстройства // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2005. — № 5. — С. 36-42.

5. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Актуальные аспекты заболеваний билиарного тракта в детском возрасте // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. — 2010. — № 1. — С. 3-7.

6. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Билиарная патология у детей. М.: Мединформагентство. — 2008. — 376 с.

7. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Особенности клинического проявления холелитиаза у детей // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1995. — № 2. — С. 29.

8. Запруднов А.М., Харитонова Л.А.Лечение детей с желчнокаменной болезнью // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2000. — № 2. — С. 39.

9. Ковалева Л.П., Сизых Т.П. Современные теории изменения желчи при холелитиазе // Сибирск. мед. журнал. — 2006. — № 1.— С. 11-15.

10. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Холепатии у детей и подростков. М.: Медпрактика-М, 2003.

11. Лупаш Н.Г. Желчнокаменная болезнь у детей раннего возраста (клинико-патогенетические, эпидемиологические аспекты): автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2005. — 37 с.

12. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2003. — № 1. — С. 81-92.

13. Семенова О.В. Желчнокаменная болезнь у детей — проблема педиатров и хирургов // Новости хирург. — 2006. — № 1. — С. 65-71.

14. Царькова О.Н., Запруднов А.М., Харитонова Л.А. и др. Билиарный сладж: клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспекты // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2009. — № 6. — С. 38-42.

15. Шеина П.В., Чередниченко А.М. Клинико-анамнестическая характеристика детей с желчнокаменной болезнью // Уральск. мед. журн. — 2007. — № 5. — С. 15-19.

В последнее время камни в желчном пузыре у детей стали выявляться все чаще.

Педиатры и гастроэнтерологи отмечают подъем заболеваемости желчнокаменной болезнью среди пациентов раннего возраста.

Воспаление желчного пузыря

При желчнокаменной болезни образуются камни в полости желчного пузыря и в его протоках. Более часто камни образуются в полости желчного пузыря. Это объясняется тем, что там чаще происходит застой желчи.кишечника

Желчнокаменная болезнь сопровождается нарушением процесса образования желчи и ее отведения.

При этом в желчном пузыре происходит хроническое небактериальное воспаление.

Заболевание характеризуется медленным прогрессированием симптомов и выраженности процесса.

У ребенка в желчном пузыре образуются билирубиновые или билирубиново-холестериновые камни. В раннем возрасте преобладают камни билирубиновой природы, в подростковом – холестериновой.

Основные причины

Среди основных причин возникновения желчнокаменной болезни можно отметить следующие:

  • наследственная предрасположенность, которая передается от родителей. В крови ребенка присутствуют специфические антигены;
  • врожденные аномалии в строении желчного пузыря (загиб, перегиб, деформация);
  • постоянное наличие воспаления в желчном пузыре ребенка;
  • повышенная секреция в желчь холестерина;
  • инфекции желчевыводящих путей;
  • пониженный тонус стенок желчного пузыря (вплоть до развития атонии);
  • пониженная секреция желчных кислот.

Симптомы

Долгое время ребенка ничего не беспокоит. Камни в желчном пузыре обнаруживаются случайно, часто – при проведении ультразвукового исследования брюшной полости.

Болевые ощущения у детей

Проявленные симптомы могут быть как при заболевании желудка, поражениях печени, кишечника.

При приступе ребенка могут беспокоить:

  • боли в животе, различные по силе и характеру, при этом боль может усиливаться после еды и физической нагрузки;
  • рвота, тошнота, не приносящие облегчения;
  • по утрам небольшая горечь во рту;

Приступ боли часто возникает в том случае, если камень находится не в желчном пузыре, а в протоке.

Выраженность болевого синдрома зависит от того, насколько камень закупорил просвет желчного протока – полностью или нет, а также от индивидуального болевого порога у ребенка.

Диагностика

УЗИ

Самым информативным методом диагностики является ультразвуковое исследование брюшной области. Оно позволяет определить точные размеры камней, их локализацию, количество.

При наличии воспаления видна утолщенная стенка желчного пузыря.

Также ультразвуковое исследование позволяет выявить аномальное развитие органа, перегибы. С его помощью можно определить и тонус пузыря.

Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое обследование, что позволяет оценить, насколько кальцифицирован камень.

Лечение с помощью диеты

Основные способы лечения подразумевают: соблюдение режима диеты пациентом и физиотерапевтическое лечение.

При наличии камней в желчном пузыре рекомендовано соблюдение диеты № 5. Это подразумевает исключение шоколада, жирной пищи, сдобных хлебобулочных изделий, острого, соленого, яичных желтков.

Диета

В рацион питания включается пища, богатая пищевыми волокнами (фрукты, сырые овощи, пшеничные отруби).

В некоторых ситуациях врачи назначают диету с преобладанием соевых продуктов. При этом в пище должно содержаться достаточное количество белка. Данный вид диеты назначается только врачом.

Полезно употребление растительного масла различных видов.

Консервативное лечение применяется у детей при единичных камнях и небольшом их размере, а также в других случаях. Вот некоторые из них:

  • оперативное вмешательство противопоказано по причине наличия тяжелого сопутствующего заболевания;
  • до проведения и после проведения хирургического вмешательства;
  • при наличии осадка в желчном пузыре.

Прием препаратов

При применении консервативного лечения конкременты растворяются достаточно долго.

Назначаются следующие препараты:

  • урсофальк;
  • хенофальк.

Прием препаратов лучше осуществлять перед сном, так как в ночное время происходит синтезирование холестерина.

Препараты назначаются на один год, после чего врач оценивает эффективность консервативного лечения. Проводится ультразвуковое исследование и определяется размер и количество конкрементов.

При неэффективности лечения производят отмену препаратов. Если конкременты увеличились, показано хирургическое лечение.

Если положительный эффект от проводимого лечения достигнут, данные препараты назначаются на длительное время для предупреждения повторного появления конкрементов.

Оперативное вмешательство в плановом порядке проводится детям, у которых обнаружены камни больших размеров или их много.

Экстренно лечение осуществляется при закупорке конкрементом протока.

Плановая холелитотомия делается лапароскопически (через небольшой прокол). При этом сам орган сохраняется. Если камней очень много или операция экстренная, то производят холецистэктомию – удаление самого пузыря.

Физиотерапевтическое лечение

При физиотерапии проводятся процедуры, направленные на улучшение оттока желчи. Применяют парафинотерапию, азокеритовые аппликации, индуктотермию на область правого подреберья.

Парафинотерапия

Для снятия спазмов проводится электрофорез с сульфатом магнезии либо папаверином. Положительный эффект оказывают пресные и хвойные ванны (процедуры проводятся через день). Обычно хватает курса из десяти процедур.

Назначается санаторно-курортное лечение в профильных курортах, чаще всего в Железноводске, Горячем ключе, Ессентуках.

Строго запрещены при наличии камней в желчном пузыре у ребенка следующие продукты:

  • жирные сорта мяса;
  • сало;
  • жирные сорта рыбы;
  • яйца (ограничиваются до 4 шт. в неделю).

Сливочное масло можно только добавлять в кашу, бутерброды с маслом не рекомендуются. Необходимо ограничить употребление сладких и пресных хлебобулочных изделий, макаронных изделий.

Готовка должна осуществляться на пару. Как альтернатива используется запекание.

После удаления камней лапороскопическим способом через какое-то время может случиться рецидив. В связи с этим необходимо заниматься профилактикой, чтобы камни не появились снова.

В первую очередь, следует строго соблюдать все рекомендации, данные врачом ребенку.

Необходимо создать ребенку условия для достаточной активности, так как малоподвижный образ жизни может привести к застою желчи и образованию камней.

После устранения камней в желчном пузыре у ребенка показано регулярное наблюдение у врача и проведение ультразвукового обследования.

Оставить комментарий