Когда лекарства бессильны. Трансплантация как метод лечения заболеваний печени

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Когда лекарства бессильны. Трансплантация как метод лечения заболеваний печени" на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Оглавление [Показать]

История вопроса

Печень является одним из жизненно важных органов. Современные врачи уже научились пересаживать большинство органов. Самой дорогой является

пересадка печени .

Первая трансплантация печени была осуществлена в 1963 году в Денвере. Донором был умерший человек. Особый статус операция имеет, в том числе, и потому, что ткани печени очень легко повреждаются. Поэтому сохранить и пересадить орган в целостности очень сложно. Еще одной проблемой была работа иммунной системы больного, которая всеми силами отторгала чужеродные ткани. И только к 80-м годам проблема была решена – были созданы лекарства, предупреждающие разрушение пересаженного органа иммунитетом реципиента (получателя).

Больше всего пересадок осуществляется ежегодно в США, Японии и Европейских странах. Сегодня количество пересаженных органов исчисляется тысячами в год. Но даже при таких количествах операций далеко не все нуждающиеся до них доживают. Пересадку осуществляют, в основном, в специальных центрах.

В конце 80-х годов в трансплантации печени произошел значительный сдвиг. То, что ткани печени способны к регенерации, врачам было известно давно. И именно этот факт натолкнул ученых на идею о трансплантации части печени. Методика такой пересадки была разработана в Соединенных Штатах Америки. Для трансплантации изымали из организма кровного родственника левую часть печени. Ее и пересаживали больному.

Пересадка от родственникаПодобное решение вопроса очень выгодно с нескольких точек зрения:

1. Орган обычно достаточно хорошего качества.

2. В некоторых странах религия не разрешает брать органы у трупов.

3. То, что орган уже есть и его не нужно искать, дает врачам возможность тщательно подготовиться.

Дать часть своего органа может лишь кровный родственник, которому уже исполнилось 18 лет. Группы крови, в лучшем случае, должны быть одинаковыми, в крайнем случае – совместимыми.

Если пересаживают от взрослого ребенку, нужна лишь одна половина левой доли.

Современные российские ученые разработали методику пересадки правой доли. До нее легче добраться, она быстрее приживается, так как имеет большие размеры. Причем это не ухудшает состояния донора.

Показания

  • Гепатиты вирусные (кроме А),
  • Врожденные аномалии развития,
  • Гепатиты аутоиммунной природы: склерозирующий холангит, билиарный цирроз печени в первичной форме,
  • Болезнь Вильсона,
  • Поликистоз печени,
  • Гемохроматоз,
  • Онкологические заболевания печени (не всегда),
  • Муковисцидоз,
  • Нарушение метаболизма альфа-1-антитрипсина,
  • Печеночная недостаточность в острой форме, вызванная отравлением.

Перечисленные заболевания вызывают увеличение количества соединительных волокон в тканях печени. Постепенно их становится так много, что печень перестает выполнять свою функцию. Печень является незаменимым органом, так как она обеспечивает выведение ядовитых веществ из организма, терморегуляцию, метаболизм, переработку пищи.

На окончательной стадии разрушения органа у пациента появляются

асциткровотечения

в органах пищеварения,

желтуха

, ухудшается сон, увеличивается диаметр пищеводных вен. На такой стадии болезни пациенту грозит печеночная

кома

и летальный исход.

Если больным, например, с почечной недостаточностью, можно проводить гемодиализ, то работу печени никакими приборами пока заменить невозможно. И единственным шансом к спасению жизни является пересадка печени.

Временным решением проблемы неработающей печени является

альбуминовый гемодиализ . Но эта процедура может помочь на считанные часы. Чаще всего ее назначают уже после трансплантации, до тех пор пока уже пересаженный орган не начнет свою работу.

ПротивопоказанияАбсолютные:

  • Неконтролируемые изменения работы жизненно важных органов,
  • Любые неизлечимые инфекции, локализующиеся в других органах,
  • Злокачественные новообразования, находящиеся в других органах,
  • Неустраняемые пороки развития, существенно сокращающие продолжительность жизни.

Относительные:

  • Тромбоз брыжеечной и воротной вен,
  • Перенесенные в прошлом хирургические вмешательства на внутренних органах и печени.

Источники донорских органовСуществует всего два источника донорской печени:

1. От погибшего человека, у которого совершенно здоровая печень,

2. От живого человека. Изымается лишь часть печени. Процедура безопасна для донора, ведь даже после изъятия части печени уже через некоторое время ее объем достигает 85% прежнего.

Операция по пересадкеТрансплантация печени от умершего донора является ортотопической операцией, в ходе которой нерабочий орган изымается и вместо него пересаживается орган донора.

В связи с тем, что найти целую здоровую печень от умершего донора очень сложно, в мире все больше используют часть органа, изъятую у здорового и живого родственника пациента.

Подготовка к операции:1. Компьютерная томография органов брюшной полости,

2. Анализы крови

: биохимия, общий, на группу,

3. Серология,

4. УЗИ

печени,

5. Анализ на

вирусы СПИД

, гепатит,

6. Электрокардиограмма
7. Проба Манту

8. Визит к

стоматологу

9. Визит к

гинекологу

.

В операции участвуют гепатолог, хирург, координатор. Иногда подключают кардиолога и пульмонолога.

На животе больного делается надрез в форме буквы L. Для того чтобы откачать из печени кровь и жидкость, применяется специальный прибор. В брюшную полость вводятся дренажные трубки и оставляются там, иногда, на несколько дней.

В желчный проток больному вставляют трубку для отвода желчи. Для врачей очень важен как объем выделившейся желчи, так и ее цвет. Она может быть желтой или зеленой. Трубку иногда оставляют в уже приживленном органе на несколько месяцев.

Кровеносные сосуды перерезаются и пораженный орган изымается. Все это время насос качает кровь от ног к сердцу. Далее орган или его часть переносятся в тело больного, сшиваются кровеносные сосуды и желчные протоки. Желчный пузырь в организм больного не пересаживается.

Первое время вместо пока еще не «запущенной» в ход печени ее работу выполняет аппарат «искусственная печень».

В период восстановления очень важным является супрессия иммунитета, который будет пытаться отторгнуть чужеродные ткани. Наиболее вероятным отторжение является первые полгода после трансплантации.

Пересадка от живого донораПервая пересадка печени от живого донора была осуществлена в 1984 году. Донором был взрослый человек, печень которого пересаживалась ребенку. Но первым успешным опытом была работа японских хирургов в 1993 году. Тогда левая часть печени от живого человека была пересажена больному. И годом позже подобная операция была успешно проведена ребенку.

Азиатские страны стали пионерами в этой области потому, что их религия и культура не позволяет использовать части тела умерших людей для пересадки. Именно эти страны добились наилучших показателей по выживаемости после трансплантации печени. Сегодня в Японии 99% всех трансплантаций печени осуществляется именно от живого донора, в Соединенных Штатах Америки – 80%.

Такая практика в первую очередь позволяет обеспечить практически всех нуждающихся. В Америке, например, среди ожидающих трансплантации умирают лишь 10%, а в России 50% (здесь не так развита практика пересадки от живого донора).

Печень от живого донора лучше приживляется. Причем, лучше всего осуществляются пересадки детям. Здесь выживаемость у 92% пациентов (если печень взята у родственника). После пересадки органа, изъятого из трупа, этот показатель составляет 85%. Даже среди пациентов с новообразованиями выживаемость достаточно высока – 80%.

Чем этот метод лучше, чем пересадка от трупа?1. Не нужно ожидать появления «подходящего трупа»,

2. Орган лучше приживляется,

3. Можно пить меньше иммуноподавляющих препаратов,

4. Период холодовой ишемии печени донора уменьшается (

особая подготовительная процедура ),

5. Ускоряется процесс подготовки органа.

Есть и недостатки метода:1. Существует вероятность осложнения у донора,

2. Техника операции более тонкая. Доктор должен иметь не только практику сосудистого хирурга, но и опыт по хирургии печени,

3. В связи с тем, что пересаживается лишь небольшая часть, ее следует правильно «подогнать» под организм пациента,

4. Вероятность возврата первичного заболевания у реципиента увеличивается.

Сегодня можно сказать, что данная процедура только отрабатывается хирургами всех стран мира. Одним из важнейших моментов в вопросе о пересадке от живого донора является показатель смертности. К сожалению, погибают не только реципиенты, но и доноры. Так, после разглашения данных о нескольких смертях доноров количество пересадок от родственников уменьшилось на 15 часть в год.

Японские ученые утверждают, что осложнения у доноров развиваются приблизительно в 12% случаев. Причем чаще страдают доноры, у которых изымают правую долю органа. Наиболее частым осложнением является тромбоз воротной вены, послеоперационные грыжи и истечение желчи. Уже через год после операции почти все доноры могут продолжать привычный образ жизни.

Осложнения сразу после операции1. Первичное бездействие органа. Это не часто встречающееся осложнение. Но в таком случае необходима повторная операция. При пересадке органа от живого донора наблюдается в единицах случаев.
2. Иммунологические проблемы.

Печень занимает особое отношение к иммунной системе. Она менее уязвима, чем другие органы. Но, несмотря на это, у многих пациентов присутствуют признаки отторжения в большей или меньшей степени. Отторжение может быть острым (

с ним можно успешно бороться ) и хроническим (

такая форма не поддается контролю ). При пересадке части органа от живого родственника отторжение, практически, не наблюдается.

3. Кровотечение

– наблюдается в среднем в 7,5% случаев.

4. Сосудистые осложнения: стеноз

печеночной артерии, тромбоз, синдром обкрадывания. Наблюдаются в среднем в 3,5% случаев. Осложнения этой категории очень опасны и нередко приводят к необходимости повторной пересадки. Развиваются такие осложнения по вине хирурга. Если осложнение обнаруживается на ранней стадии и срочно приняты меры, положение может быть спасено.

5. Тромбоз либо стеноз воротной вены.

При пересадке от живого донора наблюдается в среднем в 1,3% случаев. Обнаруживается по определенным признакам и с помощью УЗИ. Принятые срочно меры могут спасти исход операции.

6. Обструкция печеночных вен.

Встречается редко и чаще всего по ошибке хирурга. Чаще наблюдается при пересадке части органа.

7. Билиарные стриктуры и желчеистечение.

Наблюдаются достаточно часто в 25% случаев независимо от возраста пациента.

8. Синдром малого размера трансплантата

(

только при пересадке от живого донора ) наблюдается, если врачи неправильно вычислили размер пересаживаемой части. Если признаки не исчезают в течение двух суток, необходимо делать повторную трансплантацию.

9. Инфицирование.

У многих пациентов инфицирование протекает без клинических проявлений. У некоторых же возможно развитие воспаления легких и даже летальный исход. Для предупреждения инфицирования, пациент должен принимать

антибиотики

, до тех пор пока не будут удалены все дренажи и катетеры.

После пересадкиПосле трансплантации печени пациент получает назначение лекарств, подавляющих отторжение органа. Одним из таких препаратов является циклоспорин. Дозировка подбирается с учетом особенностей организма.

Чтобы процесс приживления органа шел успешно, пациенту ни в коем случае нельзя приостанавливать прием препаратов по собственному желанию.

Кроме этого, прием любых других лекарств тоже должен осуществляться только после

консультации гепатолога

. Иммуносупрессоры придется пить до конца жизни, но подавляющее большинство больных привыкают и не испытывают никаких неудобств в связи с этим.

Время от времени нужно сдавать анализы мочи, крови на присутствие вирусов, а также на уровень иммуносупрессоров, УЗИ печени, почек, сердца, поджелудочной, электрокардиограмму. Иногда доктор прописывает дополнительные диагностические методы.

Если пациент до трансплантации был заражен вирусом гепатита В или С, после операции существует вероятность активизации вируса. Это может спровоцировать отторжение печени. Более опасен в этом смысле вирус гепатита В, а при дельта-вирусе отторжение бывает очень редко.

После операции, желательно, нахождение в специальном реабилитационном центре под наблюдением специалистов.

Очень важно соблюдать режим питания. Пища не должна осложнять работу печени. Пациент должен получать домашнюю еду, включающую достаточное количество калорий. Уменьшить в рационе жареное, жирное, копченое. Питаться дробно по 4 раза в день. Основную долю пищи должны составлять овощи и фрукты. Категорически запрещены спиртные напитки. Следует меньше пить кофе, отказаться от никотина (по крайней мере, на некоторое время после операции).

В связи с тем, что иммунитет пациента подавляется с помощью специальных препаратов, он очень уязвим для инфекций. Поэтому лучше не бывать в людных местах и, ни в коем случае, не посещать друзей и родных, больных ОРВИ, гриппом или другими подобными заболеваниями.

Многие больные после трансплантации возвращаются к своей работе (85%). Но на этот показатель влияет и возраст пациента. Важно хорошо отдыхать и высыпаться. Конечно, если до операции работа больного была связана с большими физическими нагрузками, ее следует сменить. Кроме этого, теперь противопоказаны и многие виды спорта.

Существуют данные о женщинах, которые после трансплантации печени успешно беременели и воспроизводили на свет совершенно здоровых деток.

Психологические проблемы у пациентов после подобной операции наблюдаются крайне редко, поэтому они хорошо адаптируются в обществе.

А что дальше?Через определенный период времени у пациентов с пересаженной печенью могут появиться некоторые проблемы со здоровьем. Самые распространенные: инфекционные заболевания, нарушение работы желчного протока и сосудов.

Нарушения выявляются на периодических приемах у различных специалистов. Сужение желчного протока из-за появления шрамов устраняется с помощью стентов, вводимых эндоскопически. Чаще всего все основные осложнения проявляются в первые 6 месяцев после операции.

Прием иммуносупрессоров может привести к увеличению массы тела, нарушению обменных процессов, сахарному диабету и изменению метаболизма липидов. Поэтому такие пациенты более подвержены инсультам, инфарктам.

Если трансплантацию проводили пациенту с алкогольным циррозом, новообразованиями или гепатитом, ему необходимы периодические проверки, так как заболевание может рецидивировать.

Прогноз выживаемостиНа прогноз выживаемости очень большое влияние оказывает предоперационное состояние больного. Так, если он на время трансплантации был в работоспособном состоянии, его шанс выжить на протяжении года составляет 85%. Если перед трансплантацией больной долго лежал в больнице, его шанс составляет 70%, если же он находился в отделении интенсивной терапии, то шанс уменьшается до 50%. Таким образом, чем раньше проведена трансплантация, тем выше вероятность благоприятного исхода.

Еще один параметр, влияющий на выживаемость – это то, по какому диагнозу попадает на пересадку больной. Так, в группе высокого риска люди с гепатитом В, раком печени, молниеносным гепатитом, с тромбозом воротной вены, с осложнением в виде почечной недостаточности, те, которым нужно делать искусственную вентиляцию легких и те, которые много раз до этого оперировались по другим поводам. Кроме этого, к группе высокого риска относятся и больные старше 65 лет.

Пациенты, не относящиеся к вышеперечисленным категориям, включаются в группу низкого риска.

Выживаемость на протяжении года в первой группе составляет 60%, на протяжении 5 лет – 35%.

Выживаемость на протяжении года во второй группе составляет 85%, на протяжении 5 лет – 80%.

Если пациенту второй раз пересаживают печень, вероятность выжить у него составляет 50%. Причина неудачной операции при этом не имеет значения.

Многие пациенты, перенесшие пересадку печени, выживают на протяжении десяти – пятнадцати и даже двадцати пяти лет. Не следует забывать, что на пересадку идут лишь те люди, у которых нет других возможностей для выживания. Кроме этого, технологии пересадки каждый год развиваются, и показатели выживаемости улучшаются.

Пересадка ребенкуПоказания:

  • Нарушения обменных процессов,
  • Холестатические нарушения,
  • Цирроз печени,
  • Острая печеночная недостаточность,
  • Врожденный порок формирования желчных протоков (билиарная атрезия).

Наиболее предпочтительным является, в таком случае, метод пересадки от живого донора, являющегося кровным родственником.

В период подготовки проводится резонансная томография, позволяющая обследовать мелкие кровеносные сосуды и желчные протоки. Чаще всего используют боковую часть левой доли печени. Это связано с тем, что расположение сосудов в ней наиболее подходящее для детского организма.

Хотя прогноз лучше для детей с большей массой тела и старшим возрастом, этот фактор ни в коем случае не должен быть определяющим при выборе времени операции. Так как неработающая печень тормозит развитие детского организма.

Родителям детей, которым показана трансплантация печени, не следует впадать в панику. Сегодня подобная операция уже достаточно хорошо отработана и успешно проводится. Так, например, в Минске была проведена операция полуторагодовалой девочке, отравившейся поганками. Печень ребенка полностью перестала работать. Операцию нужно было сделать настолько быстро, что даже не было времени обследовать родителей в качестве потенциальных доноров. Поэтому девочке пересадили орган от умершего восьмимесячного малыша.

При отравлении бледной поганкой печень тут же перестает функционировать и восстановить ее работу не представляется возможным.

Процедура длилась 10 часов. Операция прошла достаточно успешно. Девочка чувствует себя хорошо. Времени, правда, прошло не так много (

всего, около года ), но данный факт дает надежду на то, что в будущем подобные операции станут вполне нормальным явлением.

Пересадка при циррозеПри декомпенсированном циррозе печени в некоторых случаях помочь может только трансплантация печени. Декомпенсированный цирроз развивается на фоне гепатита С, В или сочетания В и Д, а также хронического алкоголизма.

Если в сутки женщина будет выпивать по 20 гр. чистого алкоголя, а мужчина 40 гр., у них начинает поражаться печень.

Еще одним фактором, приводящим к циррозу и необходимости пересадки, является аутоиммунный гепатит. Достаточно длительное время это заболевание можно контролировать с помощью гормональных

противовоспалительных

препаратов и других лекарств.

Кроме этого, пожилые представительницы слабого пола страдают первичным билиарным циррозом, при котором также единственным методом спасения жизни является пересадка.

Молодые мужчины нередко страдают склерозирующим холангитом, также приводящим к пересадке печени. У таких пациентов желчные протоки становятся непроходимыми.

Пересадку назначают в том случае, если цирроз поразил большую часть органа, при частых кровотечениях из вен пищевода, асците, печеночной коме, а также при явно слабой работе органа.

Пересадка при ракеНа фоне вирусных заболеваний печени или цирроза значительно увеличивается развитие рака печени – гепатоцеллюлярной карциномы.

Если размер опухоли невелик, пересадка может дать очень хорошие результаты. Операция по удалению опухоли чаще всего не очень эффективна, так как после нее часто развивается рецидив. Лишь в том случае, если рак не сочетается с циррозом, операция может быть действенной. Используется трансплантация и при других видах новообразований, например, при эндокринных опухолях.

Если раком поражены желчные протоки, существует высокий риск того, что даже после пересадки печени опять разовьется опухоль. Лишь если новообразование очень мало и перед пересадкой больной прошел химиотерапию и местную радиотерапию, существует шанс излечиться с помощью пересадки.

Если печень поражена метастазами, пересадка бесполезна, так как это означает, что метастазы присутствуют уже и в других органах.

Пересадка при гепатитеЕсли при гепатите С осуществляют трансплантацию печени, то повторное заражение органа после пересадки наблюдается почти у ста процентов больных. Перерождение клеток в уже прижившемся органе под действием употребления иммунодепрессантов происходит скорее. У трети больных через пять лет после пересадки опять наблюдается цирроз и им опять нужно делать пересадку.

Гепатит С прогрессирует быстрее у:

  • Людей старше 40 лет,
  • При наличии цитомегаловируса,
  • При употреблении кортикостероидов,
  • При длительной холодовой ишемии органа перед пересадкой,
  • При пульс-терапии мощными дозами кортикостероидов на фоне отторжения приживленного органа.

Применение противовирусных препаратов до операции и после нее уменьшает интенсивность повторного развития болезни после пересадки. Около 40% пациентов могут быть подвергнуты противовирусной терапии.

Сколько стоит пересадка?В Америке трансплантация стоит около 500 тыс. долларов.
В Европе

операция по трансплантации печени стоит от 230 до 400 тысяч евро.

В Сингапуре

за программу по пересадке, включающую 30 суток в больнице для пациента и неделю для донора придется выложить 120 тыс. евро.

В Москве

пересадка обойдется в 2,5 – 3 млн. рублей.

В Украине

от родственного донора можно пересадить часть органа за 100 тыс. гривен.

Вера в Бога помогает выжить после пересадкиИтальянские ученые обнаружили, что вера в Бога помогает приживлению пересаженных органов. Среди выживших на 26% больше верующих, чем атеистов. Интересно то, что не важно, каким Богам молится больной. В эксперименте участвовало 179 больных, которым сделали трансплантацию печени на протяжении трех лет. У большинства из них (68%) был вирусный гепатит, у 17% алкогольный цирроз и у 7% гепатит аутоиммунной природы. Больные участвовали в опросе, касающемся их отношения к религии.

По результатам опроса оказалось, что чем сильнее больной верит во Всевышнего, тем легче ему восстанавливаться после операции. Исследователи полагают, что положительную роль в выздоровлении играет и периодическое посещение храма.

ВНИМАНИЕ! Информация, размещенная на нашем сайте, является справочной или популярной и предоставляется широкому кругу читателей для обсуждения. Назначение лекарственных средств должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.

Изложение проблемы иммуносупрессии ограничено в данном руководстве лишь описанием препаратов, которые в настоящее время используются в практике трансплантации печени.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды были первыми препаратами, которые стали применяться при пересадке печени с целью уменьшения иммунного ответа. Они используются в комбинации с другими иммуносупрессантами в качестве поддерживающего лечения для предотвращения отторжения. Они могут быть введены в более высокой дозе в виде однократного болюса или в виде короткого курса. Основными препаратами этой группы являются преднизон и метилпреднизолон.

По сравнению со всеми другими иммуносупрессивными агентами, дозировкой стероидов наиболее легко управлять. Их воздействие на иммунную систему диффузное. Длительное применение высоких доз стероидов вызывает остановку роста детей и приводит к тяжелым косметическим изменениям, включая лунообразное лицо, горб, полосы растяжения кожи на животе и деформации костей. Стероиды также создают благоприятную почву для развития инфекции. Поэтому обычно на стероидную терапию «сыплются проклятия» со стороны выживших пациентов.

Азатиоприн

Этот пуриновый антиметаболит, производное 6-меркаптопурина, эффективен для профилактики отторжения, но не для устранения реакции, когда она уже возникла. Азатиоприн был первым химиотерапевтическим агентом, начавшим широко применяться с 1962 года, но в настоящее время он используется лишь как вспомогательное средство в составе коктейлей, основой которых являются циклоспорин или FK 506 и преднизон.

Азатиоприн позволяет снизить дозы циклоспорина и, соответственно, риск циклоспориновой нефротоксичности. Препарат обладает миелотоксичностью, а потому его применение должно сопровождаться частым контролем числа лейкоцитов в крови. Азатиоприн ослабляет иммунную реакцию диффузно, в отличие от более специфического воздействия циклоспорина и FK 506.

Антилимфоцитный глобулин

Антилимфоцитные глобулины (АЛГ) представляют собой поликлональные или моноклональные антилимфоидные антитела, предназначенные для удаления из циркуляторного русла реципиента лимфоцитов и их депонирования. АЛГ используются для лечения отторжения или сразу после операции для профилактики этого осложнения. Первые АЛГ были получены путем иммунизации кроликов, лошадей или коз лимфоидной тканью (лимфоциты селезенки, лимфоузлов, тимуса или грудного протока) и путем очищения фракции IgG, в которой были обнаружены желаемые антитела.

Использование культивированных В-лимфоцитов в качестве иммунизированного антигена позволило получить более предсказуемый результат. Однако все АЛГ представляют собой сложный (поликлональный) ответ иммунного аппарата иммунизированного животного и, следовательно, мишенью для них является диффузное скопление лимфоидных и других клеток реципиента.

С помощью гибридомного метода, разработанного в Англии Kohler и Milstein, был предложен более совершенный вариант АЛГ, названный ОКТЗ. Мишенью ОКТЗ является зрелый Т-лимфоцит. С того времени как Cosimi в Англии ввел в клиническую практику ОКТЗ, появилась возможность получать чрезвычайно специфические моноклональные АЛГ из различных гибридов. Эти новые производные могут поражать субпопуляции Т-лимфоцитов или места связи цитокина (например, места связи интерлейкина-2). Их клиническое применение находится пока еще в стадии исследования.

Эффективность разработанных препаратов АЛГ не вызывает сомнений, но их применение сопровождается высокой частотой инфекции, отчасти вирусной природы, такой как цитомегаловирус (ЦМВ). Кроме того, иммуноглобулин, полученный у животных (даже моноклональные препараты, полученные у гибридов мышей), ведет к быстрой сенсибилизации, иммунной элиминации чужеродных протеинов с прогрессирующей утратой биологической потенции и способствует развитию реакций на чужеродный белок, таких как анафилаксия и сывороточная болезнь с нефритом. Следовательно, АЛГ могут применяться только в течение ограниченного периода времени.

Циклоспорин

Циклоспорин продуцируется на дрожжевой основе Trichoderma polysporum. В отличие от своих предшественников иммуносупрессоров, он обладает избирательным действием — ингибирует активацию Т-хелперных лимфоцитов и подавляет синтез и активность интерлейкина-2, интерферона и других цитокинов. Значение этой специфичности частично утрачивается, поскольку дозы, которые могут быть использованы, ограничены из-за нефротоксичности, гипертензии и других побочных эффектов препарата. Поэтому циклоспорин комбинируется с другими неспецифическими препаратами, такими как азатиоприн, стероиды и АЛГ. Тем не менее, циклоспорин оказал радикальное влияние на трансплантацию.

FK 506

Препарат, продуцируемый Streptomyces tsukubaensis, применяется в клинической практике с начала 1989 года. Хотя по химическому составу он не имеет отношения к циклоспорину, однако иммунологические мишени у него те же, что и у циклоспорина. Данный препарат имеет больший терапевтический эффект и, хотя часто дается вместе со стероидами, однако потенциальные его свойства достаточны для того, чтобы он мог назначаться изолированно (в виде монотерапии) в большинстве случаев — в течение 1—3 месяцев после пересадки печени.

Возможность избежать таким образом стероидной терапии — главное достоинство этого препарата при трансплантации у детей. Кроме того, гирсутизм (оволосение) и огрубение лица, причиняющие пациентам страдания, часто наблюдаются при использовании циклоспорина и редко — при назначении FK 506. Хотя, подобно циклоспорину, этот препарат обладает нефротоксичностью, однако развитие гипертензии для него не свойственно.

Осложнения иммуносупрессии являются следствием потери иммунологической защиты и обладают специфичностью, связанной с характером препарата. К наиболее серьезным общим осложнениям относятся: (1) инфекция (вирусная, бактериальная, грибковая и протозойная), (2) лимфомы, которые обычно представляют собой В-клеточные опухоли, связанные с вирусом Эпштейна-Барра и (3) высокая частота эпителиальной и других видов нелимфоидной и гематопоэтической малигнизации. Осложнения, специфические для различных видов препаратов, перечислены в таблице.

Токсичность современных иммуносупрессивных препаратов

Специфические заболевания детского возраста

Билиарная атрезия

Известно, что под билиарной атрезией подразумевается врожденное отсутствие или недостаточная проходимость внепеченочной билиарной системы. Частота этой патологии составляет 1 на 8000—15000 новорожденных. В Соединенных Штатах ежегодно появляются на свет примерно 400 детей с билиарной атрезией. Два десятилетия назад в практику вошла портоэнтеростомия (операция Касаи), предназначенная для дренирования внутрипеченочных протоков. Данная операция была первым вмешательством, которое давало хоть какую-то надежду жертвам этого тяжелого заболевания. Однако даже при исчезновении после операции желтухи, у большинства больных развивается (с различной скоростью) цирроз.

Отток желчи совершенно отчетливо виден во время операции Касаи почти у 90% детей, которые оперируются в возрасте до 2 месяцев. Считается, что прогноз более благоприятен в тех случаях, когда имеется достаточно широкий проток или большие проточки в воротах печени или если содержание в желчи билирубина превышает 6,8 мг%.

Операция Касаи в тот период, когда она появилась, была подобна путеводной звезде, поскольку не существовало никаких альтернативных методов лечения. В связи с этими обстоятельствами считалось, что успех операции определяется достижением продукции желчи, устранением или уменьшением желтухи, удлинением жизни на период больше, чем несколько месяцев, и признаками умственного и физического развития.

Однако чаще всего операция продлевала ребенку довольно несчастную жизнь, лишенную нормального роста и активности, порой без желтухи, а иногда и с желтухой. Лишь единицы пациентов нормально доживали до подросткового или взрослого возраста. Даже при успешно проведенной операции Касаи больные обычно умирали через несколько лет или в конечном счете требовали трансплантации.

Предварительно произведенная портоэнтеростомия может осложнить последующую пересадку печени. В большинстве случаев опытные хирурги трансплантационных бригад успешно справляются с техническими проблемами, вызванными предыдущими операциями. У значительного же числа пациентов комбинация портальной гипертензии и выраженного послеоперационного рубцевания усложняет трансплантацию печени и ставит ее в ряд наиболее опасных вмешательств в детской хирургии. Именно поэтому в подобных случаях роль операции Касаи оценивается весьма критически.

Можно сказать, что попытка дренирования билиарной системы с помощью операции Касаи, осуществляемая опытным хирургом, вполне оправдана, если печень выглядит относительно сохранной и другие условия вполне благоприятны. Однако когда печень серьезно поражена или цирротически изменена, портоэнтеростомия больше приносит вреда, чем пользы.

Утверждение о том, что операция Касаи позволяет выиграть время для роста пациента и достижения им определенных размеров, в настоящее время теряет силу, поскольку эта цель слишком часто не достигается, а, кроме того, в связи с отчетливо более серьезными успехами трансплантации у маленьких пациентов. Пересадка печени — единственный метод, который позволяет приостановить болезнь, предоставить условия для нормальной функции печени, нормального развития и полной реабилитации. Привлекательность трансплантации как первичного метода лечения столь велика, что против нее очень трудно устоять.

Артериопеченочная дисплазия

Артериопеченочная дисплазия (синдром Allagille) представляет собой генетическую патологию, передаваемую через аутосомно-доминантный ген с различной экспрессией и пенетрантностью. Она характеризуется комбинацией широкого лба, заостренного подбородка, вертебральных аномалий, стеноза легочной артерии и холестаза. Операция Касаи в таких случаях не показана. Характерно довольно медленное, по сравнению с билиарной атрезией, прогрессирование поражения печени. В конечном счете обычно возникают показания для трансплантации. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы часто бывает необходима ангиография.

Врожденные нарушения метаболизма

Лечить больных с нарушениями печеночного метаболизма возможно путем обеспечения их фенотипически нормальной печенью. Некоторые продукты печеночного синтеза после пересадки печени неизменно сохраняют свою исходную метаболическую специфичность. Эти наблюдения позволили удостовериться в том, что пересадка печени могла бы стать кардинальным решением проблемы лечения врожденных нарушений метаболизма, которые частично или полностью являются следствием недостаточности специфических печеночных энзимов или результатом синтеза в печени аномальных продуктов.

Эти ожидания были оправданы у большинства пациентов, часть которых наблюдалась в течение длительного времени — до 19 лет после трансплантации. При других же нарушениях, патогенез которых был недостаточно понятен, пересадка сама по себе становилась мощным исследовательским инструментом, показывая пределы коррекции с помощью новой печени и проливая свет на иные механизмы, с помощью которых коррекция этих расстройств могла быть выполнена.

У большинства реципиентов врожденные нарушения метаболизма были причиной поражения печени, а поэтому показаниями, вполне традиционными, к ее пересадке явились печеночная недостаточность или развитие злокачественных опухолей. Однако все более растущее число пересадок выполняется только и исключительно с целью коррекции самих врожденных метаболических нарушений. У многих из этих пациентов удаленная печень анатомически выглядит нормальной.

Гепатит В

Хотя и у детей вирусный гепатит В (ВГВ) может вызвать молниеносную или хроническую печеночную недостаточность, определяющую необходимость пересадки печени, однако в основном подобные ситуации преимущественно встречаются у взрослых пациентов. Попытки пересадки печени при данной патологии осложнялись рецидивом заболевания уже в новой печени, часто требовавшим ретрансплантации. Не существует никаких реальных надежных способов, позволяющих предотвратить рецидив.

В тех случаях, когда предпринимались попытки нескольких трансплантаций, прогрессирование заболевания в новой печени с каждым разом становилось все более стремительным. Активная и пассивная иммунизации и лечение интерфероном-а в большинстве случаев не влияли на исход. Однако после трансплантации около 20% наших пациентов избавились от ВГВ-поверхностного антигена (ГВпАг). Почти у всех этих успешно вылеченных больных операция была проведена на фоне минимальных признаков вирусной репликации.

Гепатит С

Гепатит С (не-А и не-В) — основная вирусная причина хронического активного гепатита, обусловливающего необходимость трансплантации. Вирус может также вызвать и рецидив заболевания в успешно (во всех других отношениях) пересаженном печеночном аллотрансплантате. Применение с целью эпидемиологического исследования серологических тестов возможно только в течение 1 года. Однако тесты помогали установить тот факт, что применение интерферона-а может быть эффективным в лечении рецидива заболевания. Если подозревается рецидив гепатита, необходимо провести дифференциальную диагностику с отторжением. Это не всегда просто, даже при проведении биопсии.

Первичные злокачественные опухоли печени

Непроявлявшиеся, а потому неподозревавшиеся опухоли, неожиданно обнаруживаемые во время трансплантации, которая производится в конечной стадии поражения печени, называют случайными. Они редко рецидивируют.

Врожденные нарушения метаболизма, лечившиеся путем трансплантации печени

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Послеоперационный период после трансплантации печени протекает нелегко, особенно у взрослых больных. Может понадобиться дальнейшее хирургическое лечение, например дренирование абсцесса, билиарная реконструкция или остановка кровотечения.

У 20-25% больных требуется проведение ретрансплантации печени. Основными показаниями являются первично нефункционирующий трансплантат, тромбоз печёночной артерии и хроническое отторжение, часто на фоне CMV-инфекции. Может потребоваться проведение гемодиализа. Результаты хуже, чем при первичной трансплантации.

К неблагоприятным прогностическим факторам относят истощение и тяжёлое общее состояние до операции, принадлежность больного циррозом к группе С по Чайлду, повышение уровня креатинина в сыворотке и тяжёлые коагулологические расстройства. На результаты влияют также количество перелитой крови и её компонентов во время операции, необходимость в проведении гемодиализа в посттрансплантационном периоде и тяжёлая реакция отторжения. Операцию легче выполнить у больных без цирроза и портальной гипертензии; периоперационная летальность у этих больных существенно ниже.

Причины смерти связаны с самой операцией: осложнения, связанные с техникой операции (ранние или поздние), истечение жёлчи и отторжение печени, которое может сопровождаться инфекцией, часто связанной с применением больших доз иммунодепрессантов.

Больной обычно проводит около 10 дней в палате интенсивной терапии, 2 мес лечится в больнице или амбулаторно; полностью восстановительный период заканчивается через 6 мес. Качество жизни и самочувствие больных существенно улучшаются, однако 9-месячное наблюдение за выжившими больными показало, что лишь 43% смогли приступить к работе. На трудоспособность больных после трансплантации печени существенно влияют возраст, продолжительность нетрудоспособности до трансплантации и род профессиональной деятельности.

Более 87% выживших после трансплантации печени детей полностью выздоравливают с сохранением нормального роста, физического и психосоциального развития.

Посттрансплантационные осложнения

Осложнения после операции можно разделить на 3 основные группы:

  1. 1) первичная недостаточность трансплантата (I-2-е сутки);
  2. 2) инфекции (3-14-е сутки и более);
  3. 3) отторжение (начиная с 5-10-х суток).

Все 3 группы осложнений характеризуются сходными признаками: большой плотной болезненной печенью, прогрессирующей желтухой, лихорадкой и лейкоцитозом. Должна быть обеспечена возможность проведения специальных исследований. К ним относятся КТ, УЗИ и допплеровское исследование, радио изотопное сканирование с лидофенином, ангиография, чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Биопсию донорской печени производят перед трансплантацией, а впоследствии – через 5 сут, 3 нед и 1 год после операции. Каких-либо определённых признаков, позволяющих предсказать функционирование донорского органа после его трансплантации, не существует. Однако наличие зонального или тяжёлого фокального некроза и инфильтрации нейтрофилами свидетельствует о высоком риске развития ранних осложнений.

Осложнения трансплантации печени

  Осложнения

Недели 1

Первично нефункционирующий трансплантат

Истечение жёлчи

Почечные осложнения

Лёгочные осложнения

Осложнения со стороны центральной нервной системы

1-4

Реакция клеточного отторжения

Холестаз

Тромбоз печёночной артерии

5-12

Гепатит, обусловленный CMV

Реакция клеточного отторжения

Билиарные осложнения

Тромбоз печёночной артерии

Вирусный гепатит С

12-26

Реакция клеточного отторжения

Билиарные осложнения

Вирусный гепатит В

Гепатит, обусловленный EBV

Медикаментозный гепатит

Более 26

Хроническое отторжение (редко)

Гепатит, обусловленный CMV

Гепатит, обусловленный EBV

Тромбоз воротной вены

Рецидив исходного заболевания (HBV- и HCV-инфекция, опухоли)

Первично нефункционирующий трансплантат

Это осложнение развивается менее чем у 5% больных через 24-48 ч после операции. Оно связано с неадекватной консервацией донорской печени, в частности длительным (более 30 ч) периодом холодовой консервации и особенно временем тепловой ишемии, а также подострой реакцией отторжения или шоком. Основными проявлениями служат ухудшение общего состояния, нестабильная гемодинамика, нарушение функции почек, лактацидоз с увеличением ПВ, повышение уровня билирубина, калия и активности сывороточных трансаминаз. Уровень глюкозы в крови снижается.

Единственным методом лечения является ретрансплантация, которую нельзя откладывать в надежде на спонтанное улучшение.

Хирургические осложнения

Хирургические осложнения развиваются приблизительно у половины больных, что существенно повышает риск смерти в течение 6 мес (32% против 11%). Наиболее часто они встречаются у детей с маленьким диаметром сосудов и жёлчных протоков.

Для выявления стеноза или тромбоза печёночной артерии, печёночной, воротной или нижней полой вены используют допплеровское УЗИ или, при необходимости, ангиографию.

Для выявления поражения печёночной паренхимы, скоплений жидкости около печени и дилатации жёлчных протоков используют стандартные УЗИ или КТ.

Холангиографию через Т-образный дренаж производят с целью выявления изменений со стороны жёлчных путей. Для обнаружения жёлчных затёков можно использовать радиоизотопное сканирование с лидофенином.

Прицельная пункция позволяет аспирировать скопления жидкости.

Подкапсульный некроз печени обусловлен несоответствием массы тела донора и реципиента. Этот некроз можно визуализировать с помощью КТ. Обычно он разрешается спонтанно.

Кровотечение наблюдается чаще, если после удаления поражённой печени остаётся неперитонизированный участок диафрагмы или если имеются спайки в результате предшествовавших хирургических вмешательств или инфекционных осложнений. Лечение заключается в трансфузиях и, при необходимости, релапаротомии.

Сосудистые осложнения

Тромбоз печёночной артерии наиболее часто встречается у детей. Он может быть обусловлен гиперкоагуляцией, которая развивается в первые несколько суток после операции. Тромбоз может быть острым и проявляться клиническим ухудшением состояния, лихорадкой и бактериемией. Возможно и бессимптомное течение с появлением через несколько дней или недель затёка жёлчи. Прекращение кровотока по печёночной артерии может вызвать некроз общего жёлчного протока донорской печени. Впоследствии могут возникнуть инфаркт печени, абсцесс и внутрипеченочное скопление жёлчи. Диагноз можно установить с помощью допплеровского УЗИ. Ангиография позволяет подтвердить диагноз. Обычно единственным методом лечения этого осложнения является ретрансплантация печени, хотя описано устранение стеноза сосудистых анастомозов посредством баллонной ангиопластики.

Тромбоз воротной вены часто протекает бессимптомно и проявляется кровотечениями из варикозно-расширенных вен через недели и месяцы после трансплантации. В некоторых случаях эффективными методами лечения являются наложение спленоренального шунта и баллонная ангиопластика. Часто возникает необходимость в проведении ретрансплантации.

Окклюзия печёночной вены часто встречается у больных, которым трансплантация печени была произведена по поводу синдрома Бадда-Киари.

Иногда возникает стриктура надпечёночного анастомоза полой вены. В этом случае можно проводить баллонную дилатацию.

Осложнения со стороны жёлчных путей

Жёлчеотделение восстанавливается самостоятельно через 10-12 сут и более после операции и в значительной степени зависит от секреции жёлчных кислот. К осложнениям относят истечение жёлчи, неправильное расположение Т-образного дренажа и обструкцию, обычно вызванную стриктурой общего жёлчного протока.

Истечение жёлчи может возникнуть в раннем послеоперационном периоде (в первые 30 сут после трансплантации печени) и связано с несостоятельностью анастомоза жёлчных протоков или в поздние сроки (приблизительно через 4 мес после операции) после удаления Т-образного дренажа. Боль в животе и перитонеальные симптомы могут быть нерезко выраженными на фоне иммунодепрессивной терапии.

Раннее истечение жёлчи диагностируют на основании обычной холангиографии через Т-образный дренаж на 3-и сутки или после удаления дренажа методом ЭРПХГ. Может оказаться полезным сканирование с лидофенином.

Билиарные осложнения после трансплантации печени

Истечение желчи

  • Раннее (3-4 нед)
  • Связанное с анастомозом
  • Связанное с Т-образным дренажем
  • Позднее (через 4 мес), после удаления Т-образного дренажа

Стриктуры

  • Анастомозов (6-12 мес)
  • Внутрипеченочных протоков (3 мес)

Истечение жёлчи обычно лечат посредством введения назобилиарного катетера в сочетании с установкой стента или без него. При истечении жёлчи из анастомоза, особенно из холедохоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлёй тощей кишки, обычно необходимо хирургическое вмешательство.

Стриктуры внепеченочных анастомозов развиваются примерно через 5 мес после операции и сопровождаются интермиттирующей лихорадкой и колебанием биохимических показателей сыворотки. Проводят ЧЧХГ или ЭРПХГ с последующей дилатацией и установкой стента.

Неанастомотические («ишемические») стриктуры развиваются у 2-19% больных. Они вызваны повреждением артериального сплетения вокруг жёлчных протоков. К способствующим факторам относятся длительное время холодовой ишемии, тромбоз печёночной артерии, несовместимость крови по системе АВ0, отторжение, артериопатия с пенистыми клетками и положительный лимфоцитотоксический тест на совместимость. Поражение эндотелия околопротоковых артериол приводит к сегментарным микрососудистым тромбозам и возникновению множественных сегментарных ишемических стриктур жёлчных протоков.

Ишемические стриктуры обычно развиваются через несколько месяцев после операции. Их устраняют с помощью баллонной дилатации и установки стентов. Ретрансплантация печени может понадобиться при неэффективности консервативных мероприятий. Ранние стриктуры обычно требуют ретрансплантации.

Почечная недостаточность

После трансплантации печени практически всегда отмечается олигурия, однако в некоторых случаях развивается более выраженная почечная недостаточность. Она может быть обусловлена предшествовавшим заболеванием почек, артериальной гипотензией и шоком, сепсисом, применением нефротоксических антибиотиков и циклоспорина или такролимуса. Все эти факторы имеют место при тяжёлом отторжении трансплантата или инфекционных осложнениях. Проведение гемодиализа не влияет на выживаемость.

Лёгочные осложнения

В генезе лёгочных осложнений играют роль механические факторы. Воздух, проходя через аномальное лёгочное сосудистое русло, может привести к воздушной эмболии головного мозга.

У младенцев смерть во время трансплантации печени может быть обусловлена образованием тромбоцитарных агрегатов в мелких лёгочных сосудах. Внутрисосудистые катетеры, инфузии тромбоцитной массы и попадание фрагментов ткани печени в сосудистое русло могут также привести к смерти больного во время операции.

Правый купол диафрагмы находится в состоянии релаксации, в связи с чем часто возникает ателектаз нижней доли правого лёгкого. В одном из исследований у 20% больных производили бронхоскопию. Респираторный дистресс-синдром взрослых с тромбоцитопений может быть обусловлен эндотоксемией и требует интубации.

Почти во всех случаях отмечается плевральный выпот; при этом приблизительно у 18% больных требуется эвакуация свободной жидкости из плевральной полости. Приблизительно у 20% больных развиваются инфекционные лёгочные осложнения, в том числе пневмония, эмпиема и абсцессы лёгких. Их причиной часто являются оппортунистические микроорганизмы.

Посттрансплантационный гипердинамический синдром со временем разрешается.

Печёночно-лёгочный синдром обычно корригируется трансплантацией печени, однако течение посттрансплантационного периода тяжёлое, с длительной гипоксемией, необходимостью механической вентиляции и интенсивной терапии.

Во время операции и в послеоперационном периоде перегрузка сосудистого русла может приводить к отёку лёгких, особенно у больных с предшествовавшей лёгочной гипертензией.

Неспецифический холестаз

Неспецифический холестаз часто встречается в первые несколько дней после операции, уровень билирубина в сыворотке достигает максимальных значений через 14-21 сут. Биопсия печени позволяет предположить внепеченочную обструкцию жёлчных путей, однако при холангиографии патологические изменения не выявляются. К возможным причинам этого осложнения относят нетяжёлое повреждение печени, обусловленное консервацией, сепсис, кровотечение и почечную недостаточность. Если с инфекционными осложнениями удаётся справиться, функция печени и почек обычно восстанавливается, однако часто требуется длительное пребывание в отделении интенсивной терапии.

Реакция отторжения

С иммунологической точки зрения печень в трансплантологии занимает привилегированное положение. Она более, чем другие органы, устойчива к атаке иммунной системы. Возможно, на поверхности гепатоцитов имеется меньше поверхностных антигенов. Тем не менее практически у всех больных отмечаются эпизоды реакции отторжения разной степени тяжести.

Реакция клеточного отторжения инициируется при передаче специальными клетками информации об антигенах системы HLA донора Т-хелперам хозяина в трансплантате. Эти Т-хелперные клетки секретируют ИЛ-2, который в свою очередь активирует другие Т-лимфоциты. Накопление активированных Т-клеток в трансплантате приводит к опосредованному Т-клетками цитотоксическому эффекту и генерализованной воспалительной реакции.

Сверхострое отторжение встречается редко и обусловлено предварительной сенсибилизацией к донорским антигенам. Острое (клеточное) отторжение является полностью обратимым, однако хроническое (дуктопеническое) отторжение необратимо. Оба вида отторжения могут протекать одновременно. Диагностика отторжения, вызванного оппортунистическими инфекциями, трудна и требует многократных биопсий печени. Проводимая с целью профилактики отторжения иммунодепрессивная терапия способствует развитию инфекционных осложнений.

Реакция острого клеточного отторжения

Реакция острого клеточного отторжения возникает через 5-30 сут после трансплантации. Больной жалуется на плохое самочувствие, отмечаются невысокая лихорадка и тахикардия. Печень увеличена в размерах и болезненна. Повышаются уровень билирубина в сыворотке и активность сывороточных трансаминаз, увеличивается ПВ. Изменения активности печёночных ферментов являются неспецифичными, и необходимо выполнение биопсии печени.

Первичными мишенями для инфильтрирующих иммуноцитов являются эпителиальные клетки жёлчных протоков и эндотелий печёночных артерий и вен. Отторжение проявляется классической триадой, включающей воспалительную инфильтрацию портальных трактов, поражение жёлчных протоков и субэндотелиальное воспаление воротной вены и терминального отдела печёночных вен. Возможно выявление эозинофилов и некроза гепатоцитов.

Реакция отторжения может быть лёгкой, умеренной и тяжёлой. При биопсии в динамике можно выявить эозинофилы, что напоминает аллергическую реакцию на лекарство, а также инфарктоподобные зоны некрозов, вероятно, обусловленные обструкцией лимфоцитами воротной вены. Печёночная артериография выявляет разобщение и сужение печёночных артерий. В очень редких случаях острое отторжение может переходить в БТПХ. Низкие концентрации циклоспорина или такролимуса в печёночной ткани сопровождаются клеточным отторжением. Усиление иммунодепрессивной терапии эффективно у 85% больных. Пульс-терапия метилпреднизолоном (3000 мг) проводится через день. В случаях стероидорезистентной реакции отторжения назначают моноклональные антитела ОКТ3 в течение 10-14 дней. Можно предпринять попытку терапии такролимусом. При неэффективности иммунодепрессивной терапии процесс прогрессирует с развитием дуктопенического отторжения. При некупирующемся отторжении может понадобиться ретрансплантация.

Хроническое дуктопеническое отторжение

При этой форме отторжения отмечаются признаки прогрессирующего повреждения и исчезновения жёлчных протоков. В основе этого процесса лежит иммунный механизм с аномальной экспрессией антигенов системы HLA класса II на эпителии жёлчных протоков. Имеет значение также несовместимость донора и реципиента по антигенам HLA класса I с экспрессией антигенов класса I на эпителии жёлчных протоков.

Дуктопеническое отторжение определяется как потеря междольковых и септальных жёлчных протоков в 50% портальных трактов. Величину потери протоков рассчитывают как соотношение между количеством ветвей печёночных артерий и жёлчных протоков в портальном тракте (в норме это соотношение превышает 0,7). Предпочтительно исследовать 20 портальных трактов. Облитерирующая артериопатия с пенистыми клетками усиливает повреждение жёлчных протоков. Дуктопеническое отторжение по степени гистологических изменений может быть лёгким, средней тяжести и тяжёлым.

Мононуклеарные клетки инфильтрируют эпителий жёлчных протоков, вызывая его очаговый некроз и разрыв. Впоследствии жёлчные протоки исчезают, а портальное воспаление разрешается. В более крупных артериях выявляются пенистые клетки под интимой и склеротические и гиперпластические изменения в интиме. Развиваются центрилобулярный некроз и холестаз, а впоследствии – билиарный цирроз.

Вслед за ранним клеточным отторжением обычно следует дуктопеническое отторжение (приблизительно на 8-е сутки) с дегенерацией жёлчных протоков (приблизительно на 10-е сутки) и дуктопенией (примерно на 60-е сутки). Дуктопеническое отторжение обычно развивается на протяжении первых 3 мес, но может возникать и раньше. Прогрессирует холестаз.

При печёночной артериографии выявляются значительно суженные печёночные артерии, не заполненные контрастным веществом по периферии и часто с окклюзией ветвей. Окклюзия крупных ветвей печёночной артерии приводит к стриктурам жёлчного протока, выявляемым на холангиограммах. При холангте, вызванном CMV-инфекцией, также может наблюдаться картина склерозирующе-го холангита.

Дуктопеническое отторжение обычно не удаётся купировать повышением дозы иммунодепрессивных препаратов, хотя у некоторых больных на ранних этапах развития процесса отмечается положительный эффект от терапии такролимусом и кортико-стероидами. Обычно единственным эффективным методом лечения является ретрансплантация. Необратимое дуктопеническое отторжение замедляется при применении более совершенных методов иммунодепрессии.

Инфекционные осложнения

Более чем у 50% больных в посттрансплантационном периоде развиваются инфекционные осложнения. Инфекция может быть первичной, обусловленной реактивацией уже перенесённой ранее инфекции, или связанной с инфицированием оппортунистическими микроорганизмами. Важно установить степень иммунодепрессии и получить сведения о перенесённых ранее инфекциях.

Бактериальные инфекции

Бактериальные инфекции развиваются в течение первых 2 нед после трансплантации и обычно связаны с хирургическими осложнениями. К ним относятся пневмония, раневая инфекция, абсцесс печени и инфекции жёлчных путей. Эти осложнения могут быть обусловлены проведением инвазивных вмешательств (например, катетеризации сосудов). Бактериальные инфекции обычно обусловлены эндогенными микроорганизмами, в связи с чем в некоторых центрах с профилактической целью используют селективную деконтаминацию жёлчи.

CMV- инфекция

Эта инфекция почти всегда осложняет трансплантацию печени и проявляется тяжёлой симптоматикой у 30% больных. Она может быть первичной (источником являются перелитые компоненты крови или донорская печень) либо вторичной, обусловленной реактивацией вируса. Единственным и наиболее важным фактором риска является наличие у донора анти-СМV-антител . Основной мерой профилактики служит использование печени от серонегативных доноров.

Случаи инфекции учащаются при проведении терапии антилимфоцитарным глобулином, при ретрансплантации или тромбозе печёночной артерии.

Инфекция проявляется в течение 90 сут после трансплантации, пик приходится на 28-38-е сутки. У больных с нарушенной функцией трансплантата, у которых необходима интенсивная иммунодепрессивная терапия, длительность СМV-инфекции исчисляется месяцами и даже годами. Самая частая причина гепатита трансплантированной печени – цитомегаловирусная инфекция инфекция.

Клиническая картина заболевания напоминает синдром мононуклеоза с лихорадкой и повышением активности сывороточных трансаминаз. При тяжёлых формах заболевания поражаются лёгкие. Хроническое инфицирование сопровождается холестатическим гепатитом и синдромом исчезновения жёлчных протоков.

К другим проявлениям относятся напоминающий пиццу ретинит и гастроэнтерит.

При биопсии печени выявляют скопления полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов с внутриядерными включениями СМV. Атипия жёлчных протоков и эндотелит отсутствуют. Окраска моноклональными антителами к раннему антигену СМУ способствует своевременной диагностике этого инфекционного осложнения. Культуральные методы исследования в закрытых флаконах дают положительные результаты в течение 16 ч.

Длительное (до 100 сут) назначение ганцикловира, начиная с 1-х суток после операции, практически полностью устраняет СМV-инфекцию. К сожалению, это дорогой метод лечения и, кроме того, лекарство вводят внутривенно.

По возможности, дозы иммунодепрессантов следует уменьшить. Хроническая СМV-инфекция является показанием к ретрансплантации печени.

Простой герпес

Эта инфекция обычно обусловлена реактивацией вируса на фоне иммунодепрессивной терапии. В биоптате печени видны сливающиеся участки некроза, окружённые вирусными включениями. Герпетическая инфекция практически не наблюдается после профилактического применения ацикловира.

ЕВV-инфекция

Это самая частая первичная инфекция у детей. Она вызывает картину мононуклеоза и гепатита. Часто заболевание протекает бессимптомно. Диагноз устанавливают серологически. Лимфопролиферативный синдром – осложнение, проявляющееся диффузной лимфаденопатией или распространённой поликлональной лимфопролиферацией во внутренних органах. Лечение заключается в снижении доз иммунодепрессивных препаратов и назначении высоких доз ацикловира.

Возможно развитие моноклональной В-клеточной лимфомы с неблагоприятным прогнозом.

Аденовирусная инфекция

Эта инфекция встречается у детей. Она обычно имеет мягкое течение, однако возможно развитие фатального гепатита. Специфического лечения нет.

Ветряная оспа

Ветряная оспа может осложнять посттрансплантационный период у детей. Лечение состоит во внутривенном введении ганцикловира.

Нокардиальная инфекция

Эта инфекция обычно локализуется в лёгких, однако также могут отмечаться поражения кожи и головного мозга.

Грибковые инфекции

Кандидозная инфекция – самое частое грибковое осложнение, наблюдаемое в первые 2 мес после трансплантации, которое обычно развивается на 16-е сутки. Грибковые инфекции снижают выживаемость. Препаратом выбора служит амфотерицин В.

Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония развивается в первые 6 мес после трансплантации. Диагноз устанавливают на основании бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа. Профилактика состоит в назначении бактрима (септрима) по 1 таблетке ежедневно на протяжении первых 6 мес после трансплантации.

Злокачественные опухоли

У 6% реципиентов развиваются злокачественные опухоли, обычно в течение 5 лет после трансплантации. Возникновение многих из них связано с иммунодепрессивной терапией. К ним относятся лимфопролиферативные заболевания, опухоли кожи и саркома Капоши. Все больные, перенёсшие трансплантацию печени, должны проходить ежегодное онкологическое обследование.

Лекарственная токсичность

Любые признаки гепатита и холестаза могут быть обусловлены токсическим воздействием лекарственных препаратов, в частности азатиоприна, циклоспорина, такролимуса, антибиотиков, антигипертензивных препаратов и антидепрессантов.

Рецидив болезни

Вирусный гепатит В рецидивирует в сроки от 2 до 12 мес и в течение 1-3 лет может приводить к циррозу и печёночной недостаточности. Вирусный гепатит С может возникнуть в любое время после первых 4 нед. Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли рецидивируют в трансплантате или метастазируют обычно в первые 2 года после операции.

Синдром Бадда-Киари может возникать повторно вскоре после трансплантации при прекращении антикоагулянтной терапии.

Токсические осложнения со стороны центральной нервной системы

После трансплантации печени могут развиться тяжёлые изменения со стороны ЦНС. У половины больных отмечаются судороги, причём у детей они развивается чаще, чем у взрослых. Вызванные циклоспорином судороги поддаются терапии фенитоином, однако этот препарат ускоряет метаболизм циклоспорина.

Центральный понтинный миелинолиз обусловлен внезапными электролитными расстройствами, возможно, в сочетании с токсическим эффектом циклоспорина. КТ выявляет очаги просветления в белом веществе головного мозга.

Циклоспорин связывается с липопротеиновыми фракциями в крови. У больных с низким уровнем холестерина в сыворотке риск развития токсических реакций со стороны ЦНС после трансплантации печени особенно высок.

Инфаркт головного мозга обусловлен артериальной гипотензией во время операции или эмболией, вызванной пузырьками воздуха или микротромбами.

Применение высоких доз кортикостероидов с целью лечения отторжения может вызвать психоз.

Абсцесс головного мозга является местным проявлением генерализованной инфекции.

В течение первых нескольких недель после операции могут наблюдаться головная боль. У некоторых больных её причиной является терапия циклоспорином, однако в большинстве случаев её происхождение остаётся неизвестным.

Частым побочным эффектом иммунодепрессивной терапии является тремор. Его могут вызвать, в частности, кортикостероиды, такролимус, циклоспорин и ОКТ3. Тремор обычно выражен слабо, однако в некоторых случаях требуется снижение дозы препаратов или их полная отмена.

Ретрансплантация сопровождается более выраженными психическими расстройствами, судорогами и очаговыми нарушениями двигательной функции.

Поражение костей

У реципиентов донорской печени обычно исходно наблюдается выраженная в разной степени печёночная остеодистрофия. В посттрансплантационном периоде изменения костной ткани усугубляются. У 38% больных в период с 4-го по 6-й месяц после операции наблюдаются компрессионные переломы позвонков. Причин осложнений со стороны костной системы много. К ним относятся холестаз, кортикостероидная терапия и постельный режим. Со временем происходит восстановление костной ткани.

Эктопическая кальцификация мягких тканей

Это осложнение может иметь диффузный характер и сопровождается дыхательной недостаточностью и переломами костей. Оно обусловлено гипокальциемией, вызываемой цитратом в переливаемой свежезамороженной плазме, а также почечной недостаточностью и вторичным гиперпаратиреозом. Повреждение тканей и назначение экзогенного кальция приводят к его отложению в мягких тканях.

Трансплантация печени – это хирургическое лечение некоторых заболеваний печени, которое заключается в пересадке части или всего органа от донора к реципиенту (больному человеку).

Впервые такая операция была произведена в США в 1963 году. Печень брали от мертвого донора, операция была успешно завершена. Только позднее, в 80-е года в Америке впервые осуществилась операция по пересадке печени от живого донора и зарекомендовала себя довольно хорошо, так как живые клетки печени способны интенсивно регенерировать (восстанавливаться) и даже небольшая часть печеночной паренхимы, может, со временем разрастись внутри реципиента до нормальных размеров полноценного органа.

На данный момент трансплантация печени занимает второе место в мире по пересадке органов. Большинство таких операций производится в Америке (США), Европе (Германия, Франция, Италия, Великобритания) и Азии (Индия).

8% от всех трансплантаций печени занимает такое заболевание, как аутоиммунный гепатит. 3% – атрезии желчных путей у детей. 7% – гепатоцеллюлярная карцинома. 8% – молниеносный цирроз печени. 74% – цирроз печени, 60%, от которого занимают хронические формы гепатита В и С.

Показания к трансплантации печени

  • Первое место по показаниям к трансплантации печени занимает такое заболевание, как цирроз. Начальные стадии цирроза печени лечатся, используя консервативные и хирургические методы лечения, направленные на поддержания жизненно необходимых процессов в печени. При тяжелой степени цирроза, когда обратимо нарушаются функции внутренних органов (головного мозга, сердца, легких) и происходят массивные кровопотери, рекомендуют провести трансплантацию печени. При возникновении крайне тяжелой формы цирроза печени, когда в организме происходят уже необратимые изменения – трансплантация печени запрещена.
  • У больных вирусными гепатитами В или С, которые являются хроническими и постепенно разрушают паренхиму печени трансплантация органа до сих пор остается открытым вопросом. Так как при носительстве таких вирусов пересадка печени помогает только на несколько лет, а затем здоровый донорский орган также поражается вирусным заболеванием.
  • Злокачественные новообразования печени. Пересадка органа выполняется только при наличии обязательных условий:
  • онкологический очаг небольших размеров;
  • метастазы только в регионарные лимфатические узлы;
  • отдаленных метастазов в лимфатические узлы нет;
  • метастазов в другие органы и системы органов нет.

Любые пороки развития печени, при здоровом организме в целом. Поликистоз печени – замещение здоровой паренхимы органа полостями, которые заполнены жидкостью. Пересадка печени происходит тогда, когда подтверждается невирусная причина данной патологии. Острая печеночная недостаточность, которая произошла на фоне отравления здорового ранее организма. Болезни накопления:

  • Болезнь Вильсона-Коновалова – нарушение обмена меди в организме и постепенное ее накопление в здоровых тканях печени, которое приводит к полной утрате функций органа.
  • Гемохроматоз – нарушение обмена железа в организме и накопление его в паренхиме печени. Трансплантация печени таким пациентам жизненно необходима и чем раньше произведена операция, тем лучше будет прогноз для жизни и трудоспособности у пациента.

Противопоказания к трансплантации печени

Все противопоказания объединяет, то, насколько хорошо пройдет операция, и какая будет продолжительность жизни у данного конкретного больного. У практически здорового, молодого пациента есть все предпосылки хорошо перенести операцию и послеоперационный период. Но если в организме происходят какие-то необратимые процессы, кроме заболевания печени, то естественно, ни о какой пересадке не может идти речь. Так как это не только не спасет жизнь человеку, а еще и в большей мере навредит ему.

Абсолютные противопоказания:

  • наличие вирусных инфекций в организме (герпес, мононуклеоз, вирус Эбштейна-Барр, ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита), сепсис);
  • алкоголизм, наркомания;
  • гепатоцеллюлярная карцинома с отдаленными метастазами;
  • злокачественный процесс любой локализации в терминальной стадии;
  • злокачественная артериальная гипертензия;
  • инсульты, инфаркты в анамнезе;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • поликистоз почек;
  • болезни бронхолегочной системы в стадии декомпенсации;
  • болезни эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксический зоб, феохромоцитома, ожирение);
  • пороки развития каких-либо органов и систем, сокращающие жизнь пациенту;
  • наследственные и приобретенные болезни крови.

Относительные противопоказания:

  • возраст более 80-ти лет;
  • наличие тромбоза вен брюшной полости (брыжеечных вен, портальной или нижней полой вены);
  • уже проведенные оперативные вмешательства на печени.

Донорство печени

Печень может быть взята от двух типов доноров: живых или мертвых. Намного перспективней на данном этапе развития медицины является трансплантация печени от живых доноров, но и от второго варианта пока не ушли из-за того, что очень тяжело найти совместимый материал, если у пациента нет родственников или они не подходят на роль доноров.

Живой донор – это здоровый человек, который добровольно отдает часть своей печени реципиенту. Живыми донорами всегда выступают родственники.

Пересадка печени от живого донора

  • Донором выступает родственник до 4-го колена включительно.
  • Минимальный разрешенный возраст для донора 18-ть лет.
  • Донор и реципиент должны быть совместимы по группе крови, резус-фактору и тканевой принадлежности. Такого рода совместимость проверяется непосредственно в стационаре перед операцией. Если какие-то пункты совместимости не отвечают требованиям, ищется другой донор.
  • От живого донора пересаживают только часть печени, обычно правую долю, так как еще легче изъять из организма донора.

После такой операции печень хорошо приживается, плюсом также является меньшая стоимость, для того чтобы получить материал для трансплантации необходимо только согласие родственника.

Мертвый донор – это человек, который в ходе заболевания головного мозга (чаще всего во время аварии или ДТП) находится в коме. После того как фиксируют смерть головного мозга искусственную вентиляцию легких и сердечную деятельность не прекращают. Из организма изымают печень, которая может храниться от 12-ти до 15-ти часов, и готовят реципиента к операции.

Для того чтобы можно было взять печень у такого донора необходимо либо его прижизненное разрешение, либо разрешение его ближайших родственников, которые в первые часы после смерти должны принять такое решение.

Пересадка печени от мертвого донора

  • После смерти потенциального донора ищут совместимого с ним реципиента, обычно для облегчения поиска существуют базы данных с указанием всех видов совместимости.
  • Реципиенту пересаживают всю печень целиком.
  • Операция должна произойти не позже 15 часов от регистрации смерти головного мозга донора.

Пересадка печени от мертвого пациента одна из самых дорогостоящих операций в мире, на саму операцию, тесты по совместимости, транспортировку органа, срочность (15 часов), работу персонала и помощь в послеоперационном периоде в среднем тратится 21 900$.

Биоинженерная печень

Начиная с 2010 года в Америке, в Штатах ведутся микробиологические исследования, целью которых является вырастить из биологического материала, а именно из стволовых клеток – печень. На данном этапе у ученых получилось создать биокаркас и заселить его недифференцированными клетками, из которых начинают произрастать гепатоциты – клетки печени.

Подготовка к трансплантации печени

Лабораторные обследования донора и реципиента:

  • ОАК (общий анализ крови);
  • ОАМ (общий анализ мочи);
  • RW (реакция Вассермана) – анализ крови на сифилис;
  • Анализ крови на маркеры вирусного гепатита В и С;
  • Коагулограмма – анализ свертываемости крови;
  • Липидограмма – определение уровня холестерина и его фракций в крови;
  • Печеночные пробы;
  • Биохимический анализ крови;
  • Электролиты крови;
  • Анализ на ВИЧ, СПИД.

Инструментальные обследования донора и реципиента:

  • ЭКГ (электрокардиография);
  • Рентгенография грудной полости или ФЛГ (флюорография);
  • УЗИ брюшной полости.

Консультации специалистов:

  • Терапевт;
  • Эндокринолог;
  • Кардиолог;
  • Дерматовенеролог;
  • Гинеколог для женщин.

Обследование на совместимость донора и реципиента:

  • Анализ крови на группу и резус-фактор;
  • Анализ крови на главный комплекс гистосовместимости. 

На поверхности клеток организма содержаться белковые комплексы (гены) в которых закодирована наследственная информация. Главным из данных генов является отрезок в 6-й паре хромосом и исторически называется человеческий лейкоцитарный антиген – HLA-антиген (Human Leucocyte Antigen).

Комплексы данного гена по 6-й паре хромосом, взятых от донора, и от реципиента  сравнивают между собой и если они совместимы, то трансплантация печени возможна.

За несколько дней до проведения операции необходимо соблюдать диету, есть небольшими порциями легко усваиваемую пищу. В день операции употребление пищи и воды запрещено.

Пациентам в дооперационном периоде помимо рациона необходимо контролировать температурный режим, сердцебиение, артериальное давление и вес.

Самыми лучшими по статистике клиниками по трансплантации печени являются центры в США и Германии. 

Ход операции

При взятии печени из трупа – выполняется срединная лапаротомия (разрез от грудины до лобка по центру передней брюшной стенки), отсекается желчный пузырь и сосуды. Печень из брюшной полости перекладывают в специальный раствор для консервации.

При взятии печени от живого донора выполняется разрез в правом подреберье и отсекается часть обычно правой доли печени (резекция печени) со своими сосудами и желчным протоком.

Операция у реципиента

Когда лекарства бессильны. Трансплантация как метод лечения заболеваний печениНа передней стенке брюшной полости выполняется L-образный разрез и в поле операционной раны выводится печень. При помощи специальных приборов орган обескровливается и удаляется (гепатэктомия). После этого сначала формируются анастомозы (соединения) между донорской надпеченочной полой веной и нижней полой веной реципиента, затем между портальной веной донорской печени и портальной веной реципиента, а после сшивают между собой печеночные артерии и желчные протоки.

Когда анастомозы сформированы печень укрепляют искусственно при помощи связочного аппарата в правом подреберье. Ставят дренажи. Послеоперационную рану ушивают. И с первого дня назначают поддерживающее лечение для того чтобы организм перестал отторгать чужеродную ткань.

Средняя продолжительность операции 7 – 8 часов.

Статистика

Когда лекарства бессильны. Трансплантация как метод лечения заболеваний печениПрогноз для жизни и трудоспособности больных после трансплантации печени благоприятный, с каждым годом усовершенствуются оперативные методы, препараты в послеоперационном периоде и облегчается поиск доноров. На данный момент пятилетняя выживаемость больных после пересадки органа до 45 лет повысилась до 83 %, а десятилетняя выживаемость таких пациентов повысилась до 66%. После 60-ти лет пятилетняя выживаемость составляет 50%.

Возможные осложнения

Осложнения, возникающие в ходе операции:

  • кровотечение;
  • инфицирование послеоперационной раны;
  • несоответствие трансплантата.

Осложнения, возникающие в послеоперационный период:

  • Первичное не функционирование трансплантата печени. Это довольно редкое осложнение, которое безотлагательно требует проведения повторной операции.
  • Иммунные проблемы. Иммунный ответ организма реципиента настолько сильный, что, несмотря на проводимое лечение иммуносупрессорами невозможно остановить разрушение паренхимы трансплантированной печени.
  • Отсроченные кровотечения, развивающиеся из-за нарушений в системе свертываемости крови.
  • Сосудистые осложнения: тромбозы, стенозы вороной, нижней полой или печеночных вен.

Жизнь после трансплантации печени

Трансплантация печени радикально продлевает и улучшает качество жизни по сравнению с состоянием острой или хронической печеночной недостаточности, которая была у пациента.

Однако это не изменяет того, что ежедневно необходимо принимать лекарственные препараты, которые не очень хорошо переносятся организмом, вызывая нарушения аппетита, тошноту, боли в желудочно-кишечном тракте и пр. Также пациентам после операции необходимо один раз в неделю сдавать анализы и посещать врачей (хирурга, гастроэнтеролога, кардиолога, терапевта). При условии положительного послеоперационного течения, без наличия отторжения донорской печени необходимо стационарное лечение не менее 2-х раз в год.

Диета, режим питья

После операции необходимо пожизненно придерживаться диеты, которая должна облегчить нагрузку для печени, но также и обеспечить все потребности организма в жирах, белках, углеводах и витаминах.

  • Питание должно быть сбалансированным, частым (8 раз в сутки) и отличаться небольшими порциями.
  • Употребление жидкости должно быть умеренным.
  • Разрешаются нежирные сорта рыбы, мяса птицы, говядина в отварном или запеченном виде, овощные супы, крупы (рисовая, гречневая, овсяная), небольшое количество макаронных изделий, тушеные или отварные овощи, кисломолочные продукты, яйца, хлеб, некрепкий чай, морсы, соки, диетические хлебцы или сухое нежирное печенье.
  • Запрещаются жирные, острые, жареные блюда, консервы, консервация, соленья, копченые продукты, шоколад, цельное молоко, какао, кофе, алкоголь, газированные напитки, выпечка, торты.

Обследования

Для того чтобы определить состояние организма в целом и работу донорской печени необходимо еженедельно проходить обследование, которое заключает в себя сдачу лабораторных анализов и прохождение инструментального исследования.

Пациентам после трансплантации печени назначаются такие лабораторные анализы, как:

  • Общий анализ крови, в котором определяется воспалительный процесс, степень анемии и возможное отторжение органа.
  • Общий анализ мочи, в котором определяется работа почек и степень воспалительного процесса в целом.
  • Печеночные пробы, которые позволяют увидеть работу печени.
  • Биохимические анализы крови, которые показывают накопительную и синтезирующую функцию печени, а также как орган выполняет детоксикационную функцию.

Инструментальные обследования:

  • УЗИ печени, желчного пузыря и сосудов для определения кровотока в органах и организации работы желчного пузыря и желчевыводящих проток.

Лечение в послеоперационном периоде

Пациентам после операции показан прием антибактериальных препаратов, вливание физиологических растворов или кровезаменителей при массивной кровопотере, антикоагулянтов, сорбентов и витаминов, но главными являются иммуносупрессивные препараты, которые подавляют иммунную систему реципиента и принимаются пожизненно.

Иммуносуперессивные препараты подавляют такой эффект, как отторжение донорского органа.

Реакция отторжения трансплантата – это реакция организма реципиента на донорский орган, который является чужеродным для него.

Различают:

  • Молниеносное отторжение, которое развивается в первые секунды операции по пересадке печени. При таком осложнении реципиенту требуется новая печень от другого донора.
  • Острое отторжение развивается спустя несколько недель после операции.
  • Хроническое отторжение развивается через несколько месяцев после операции.

С острым и хроническим отторжением борется, используя иммуносупрессивные препараты.

Для снижения рисков отторжения проводится тест на совместимость тканей донора и реципиента, который включает в себя подбор совместимости по АВО – это резус-фактор и группа крови и по системе главного комплекса гистосовместимости (МНС) который включает в себя 6-ть признаков. Считается, что совпадение ткани донора и реципиента хотя бы по 5-ти из 6-ти главных признаков – залог успешной трансплантации. Если совпадает только 3 признака – трансплантацию не проводят. Но, не смотря  на полное совпадение по системе АВО и МНС назначаются иммуносупрессивные препараты.

Иммуносупрессивные препараты направлены на угнетение иммунной системы реципиента, чтобы та, в свою очередь, не смогла разрушать чужеродный донорский орган.

  • Азатиоприн (Имуран) относится к группе иммунодепрессантов. Снижает количество Т-лимфоцитов в крови и тормозит пролиферацию иммунных клеток, и способствует гипоплазии лимфоидной такни.
  • Микофенолата мофетил (СеллСепт,Майсепт, Супреста) относится к группе иммунодепрессантов. Угнетает пролификацию лимфоцитов и ощутимо снижает уровень В-лимфоцитов в крови.
  • Преднизолон (Декортин, Медопред, Преднизол, Солю-Декортин) относится к группе кортикостероидов, обладает противовоспалительным, иммуносупрессивным и противошоковым действием. Иммуносупрессивный эффект основан на инволюции лимфоидной такни и лимфопении в крови за счет активного снижения количества Т- и В-лимфоцитов.
  • Циклоспорин (Консупрен, Оргаспорин, Рестасис, Сандиммун, Циклорал, Экорал) относится к группе иммунодепрессантов. Нарушает пролиферацию Т-лимфоцитов, которые напрямую участвуют в реакции отторжения трансплантата.
  • Такролимус (Програф,  Адваграф, Протопик, Рединесп, Такропик, Такросел) – иммунодепрессант, подавляет пролиферацию лимфоцитов, Т- и В-лейкоцитов, лимфокинных генов, которые принимают участие в реакции отторжения трансплантата.

Прием иммуносупрессивных препаратов сопровождается частыми инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой и протозойной этиологии, как что нужно быть предельно внимательными, одевается по погоде, не переохлаждаться, исключить общение с больными людьми. Любая инфекция в организме усугубляет течение послеоперационного периода.

Оставить комментарий

Твоя печенка