Осложнения при циррозе печени

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Осложнения при циррозе печени" на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Цирроз печени – это заболевание, которое является конечной стадией многих болезней печени, характеризуется возникновением воспаления и заменой нормальной ткани печени на соединительную. Образуются фиброзные узлы в печени, что приводит к нарушению ее нормального функционирования. Осложнения цирроза печени — это главная причина смерти у больных циррозом.

Цирроз печени развивается постепенно, на начальных стадиях болезни сложно без обследования поставить диагноз. А на поздних стадиях это заболевание в большинстве случаев без медицинской помощи приводит к летальному исходу. Смерть может наступить из-за осложнений цирроза печени:

  • асцит при циррозе;
  • инфекционные осложнения;
  • увеличение давления в воротной вене, и как следствие, возникновение кровотечений при циррозе;
  • гепаторенальный синдром;
  • печеночная кома;
  • энцефалопатия.
Оглавление [Показать]

Печеночная кома и энцефалопатия

Печень выполняет функцию инактивации вредных токсинов в организме. При циррозе печени, попавшие в желудочно-кишечный тракт токсины, химикаты, некоторые части лекарств не обеззараживаются, а идут с током крови к головному мозгу. У пациента возникает:

  • сонливость,
  • слабость,
  • снижение работоспособности и повышенная утомляемость,
  • эйфория,
  • бессонница,
  • раздражительность, агрессивное поведение.

Изменяется интеллект: пациент теряется во времени и пространстве, не знает своих родных, ведет себя экспрессивно, речь становится смазанной. Изменяется почерк.

В наиболее тяжелых случаях может возникать спутанность сознания, что в конечном итоге может привести к коме.

К развитию этого осложнения могут повлиять следующие причины:

  • кровотечение из варикозных вен желудка и пищевода;
  • употребление алкоголя;
  • неправильное питание: употребление большого количества белковой пищи;
  • прием большого количества мочегонных препаратов;
  • оперативные вмешательства, в том числе и лапароцентез (удаление плазмы из полости брюшной без дополнительного внутривенного введения альбумина);
  • инфекционные осложнения;
  • прием снотворных и седативных препаратов.

Лечение печеночной энцефалопатии

1. Самым главным пунктом является диета. При тяжелой печеночной энцефалопатии уменьшают в рационе белковую пищу до 30 г в сутки, при нормализации состояния добавляют каждые три дня по 10 грамм белка в сутки.

Максимальное суточное количество употребляемого белка должно составлять 1 грамм на кг в сутки. Энергетическая ценность пищи должна быть 40 – 50 ккал/кг. Из них 75 – 80% приходится на углеводы и 25% на жиры.

Необходимо обеспечить поступление в организм мультивитаминов, принимая их 1 раз за сутки. Если пациент страдает алкогольной зависимостью, то с мультивитаминами необходимо принимать тиамин 10 мг в сутки и фолаты 1 мг в сутки. Следует не принемать в пищу продуктов, содержащих в большом количестве железо и витамин А.

Наиболее подробно со списком возможных и ограненных к употреблению продуктов можно ознакомиться в описании диеты №5 по Певзнеру.

2. Целью медикаментозной терапии является уменьшение всасывания токсинов – прежде всего аммиака — из желудочно-кишечного тракта и крови. Это достигается путем:

  • регулярного ежедневного опорожнения кишечника, что достигается, принимая препараты лактулозы. Назначают лактулозу в виде сиропа или в виде клизмы в дозе 30-120 мл в сутки. Противопоказанием к приему лактулозы является наличие у больного сахарного диабета, кишечная непроходимость, дефицит лактазы, непереносимость фруктозы, галактозы, подозрение на аппендицит, кровотечения из заднего прохода (за исключением кровотечения из геморроидально расширенных вен прямой кишки). К побочным действиям препарата относятся: вздутие живота, повышанное газообразование, боли в области животе, тошнота и рвота;
  • прием антибактериальных препаратов, которые снижают образование аммиака в толстом кишечнике. К ним относится: метронидазол (всасывающийся антибиотик), ванкомицин (не всасывается), ципрофлоксацин. Назначает данные антибиотики врач с учетом состояния организма и возможной аллергией на лекарства;
  • назначения препаратов, которые ускоряют инактивацию аммиака в толстом кишечнике: орнитин – аспартат. Противопоказанием к назначению этого препарата является выраженная почечная недостаточность, аллергические реакции на данный препарат. Из побочных действий лекарства отмечают возможность кожных аллергических реакций, тошноты и рвоты;
  • для уменьшения сонливости, слабости, утомляемости и спутанности сознания назначают бензодиазепиновых рецепторов антагонист – флумазенил. Противопоказанием к применению этого вещества является: аллергические реакции на данный препарат, отравление антидепрессантами, а также нельзя применять у больных которые принимают бензодиазепины по жизненно важным показаниям – купирование судорог при эпилептическом статусе или внутричерепной гипертензии (так как при назначении флумазенила таким больным возможно возобновление судорог);

Портальная гипертензия и кровотечение из вен пищевода

Портальная гипертензия при циррозе – есть повышение давления в vena portae (воротной вене) свыше 11 мм ртутного столба (у здорового человека по этой вене венозная кровь идет к печени и освобождается от токсинов).

В связи с тем, что при циррозе нормальная ткань печени и сосуды заменены на фиброзные узлы, возникает застой перед печенью и давление в vena portae увеличивается. Кровь идет обходными путями в общую венозную систему.

Есть несколько обходных путей: на передней брюшной стенке, в слизистой желудочно-кишечного тракта, а также, просачиваясь через сосуды в брюшную полость, что способствует развитию асцита. Таким образом, компенсаторно уменьшается давление в vena portae (воротной вене).

Со временем на коже живота появляется причудливый венозный сосудистый рисунок – «голова медузы», а на стенке желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, прямая кишка) могут появиться расширенные вены.

Кровотечение из таких вен при неоказании помощи заканчивается смертью. Поэтому очень важно больным с циррозом печени диагностировать это осложнение с помощью фиброгастродуоденоскопии и, если требуется, своевременно перевязывать расширенные сосуды пищевода и желудка.

Если ранее был эпизод кровотечения из вен пищевода и желудка, то перевязывание поврежденных сосудов проводят каждые 1-2 недели до тех пор, пока расширенные вены не устранятся полностью. Затем рекомендуют пройти фиброгастродуоденоскопию через 3 месяца, а в последующем проводить это исследование через каждые полгода.

Также с целью профилактики кровотечения из расширенных вен ЖКТ применяют пропраналол и надолол. Они относятся к неселективным бета-адреноблокаторам, снижают давление в vena portae (воротной вене) и уменьшают частоту кровотечений.

Противопоказание к применению этих веществ является: частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту, низкое давление, кардиогенный шок, бронхиальная астма, синдром Рейно, синдром слабости синусного узла, атриовентрикулярные блокады III-IV ст., кормление грудью.

К побочным действиям относятся: снижение пульса, снижение давления, сухость во рту, бронхоспазм, импотенция.

Признаками уже начавшегося кровотечения являются:

  • рвота кровью или кофейной гущей;
  • кал черного цвета;
  • снижение артериального давления и одновременное учащение сердцебиения.

При обнаружении этих симптомов необходимо незамедлительно обратиться к хирургу. Все меры направлены на остановку кровотечения и восполнение объема циркулирующей крови, которая была потеряна при кровотечении.

Самым быстрым способом устранения кровотечения является баллонная тампонада пищевода – устанавливают зонд Сэнгстакена-Блэкмура, который раздувается и прижимает сосуд к стенке пищевода или желудка, тем самым кровотечение останавливается.

Если позволяет состояние больного, проводят эндоскопию и лигируют (перевязывают) поврежденные сосуды. При сохраняющемся кровотечении и нетяжелом состоянии пациента, наилучшим способом остановки кровотечения является наложение портосистемного анастомоза с прошиванием вен пищевода и желудка.

Асцит

Асцит является проявлением повышенного давления в vena portae (воротной вене) и характеризуется накоплением жидкости до 10-15 л в брюшной полости. Живот становится большим («лягушачий живот»), напряженным, возможны разрывы пупка, дыхание затрудняется, становясь поверхностным и учащенным. К развитию асцита приводят:

  • погрешности в диете – увеличение солевой нагрузки;
  • пациент не принимает предписанные врачом лекарства;
  • употребление алкоголя;
  • ятрогенные причины: назначение и парентеральный (через рот) прием солевых растворов;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • инфекционные осложнения;
  • тромбоз воротной вены.

Лечение асцита:

1. Уменьшение употребления соли, уменьшение количества выпиваемой жидкости (при обнаружении уменьшения количества натрия в крови менее 120 ммоль/л); на приеме доктор обязательно должен измерять массу тела и объем живота; пациенту рекомендуется наблюдать за появлением отеков на ногах и на руках, на животе, измерять суточный диурез.

2. Медикаментозная терапия:

  • назначают прием мочегонных препаратов: Спиронолактон и Фуросемид. Ежедневное уменьшение массы тела при приеме такой комбинации препаратов при наличии отеков должен составлять не более 1000 г и при отсутствии отеков 500 г. Дозу лекарств подбирает лечащий доктор.

Противопоказанием к приему спиронолактона является аллергические реакции на этот препарат, болезнь Аддисона, почечная недостаточность, отсутствие мочи, увеличение уровня калия и кальция в крови и уменьшение уровня натрия в крови. Побочным действием препарата являются головокружение, сонливость, атаксия, гинекомастия, нарушение эрекции у мужчин, тошнота, рвота.

Противопоказание к приему фуросемида: аллергические реакции на препарат, печеночная недостаточность и кома, почечная недостаточность, интоксикация сердечными гликозидами, нарушение оттока мочи, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гиповолемия. К побочным действиям относятся: снижение артериального давления, нарушение электролитного обмена, крапивница, кожный зуд, головокружение, головная боль, сухость во рту, жажда и тошнота.

  • Если эффект от мочегонных препаратов отсутствует и диагностируется почечная недостаточность на фоне приема этих лекарств, асцит считают рефрактерным, по этому отменяют мочегонные средства и назначают Лапароцентез.

Лапароцентез – это прокол передней брюшной стенки с целью удаления скопившейся жидкости. При удалении большого количества жидкости необходимо парентерально (внутривенно) вводить раствор с белком – альбумином из расчета 8 г на 1 л высвобождаемой жидкости.

Лапароцентез не может быть излечением болезни, он просто облегчает состояние. Для более долгосрочного результата необходимо провести операцию перитонеовенозное шунтирование (отводят асцитическую жидкость в вену).

Гепаторенальный синдром

При циррозе печени часто развивается почечная недостаточность. Механизм развития гепаторенального синдрома очень сложен и до конца не изучен. Проявлением являются: резкое снижение суточного количества мочи, увеличение креатинина в сыворотке крови свыше 132 мкмоль/л и анализе мочевого осадка, в котором не должно быть никаких изменений (если есть изменения в мочевом осадке, то причина почечной недостаточности нужно искать не в печени, а в самих почках).

Профилактика гепаторенального синдрома:

  • принимать все препараты, назначенные лечащим врачом;
  • избегать приема токсичных по отношению к почкам лекарств: антибиотики – аминогликозид, сульфаниламиды, рифампицин; нестероидные противовоспалительные препараты; диуретики.

Лечение:

  1. Диета. Уменьшить содержание белка в рационе до 20 — 40 г в сутки и соли до 2 г в сутки;
  2. Задача медикаментозной терапии заключается:
  • в нормализации объема крови: с этой целью вводят в/в раствор альбумина;
  • расширение сосудов почек и системная вазоконстрикция: агонисты вазопрессина (терлипрессин), симпатомиметики (допамин), аналоги соматостатина (окреотид).
  • антиоксиданты;

Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения, а именно перитонит бактериальной природы, являются нередким осложнением цирроза печени. Первыми признаками развившегося осложнения могут быть интенсивные боли в области печени и по всему животу, подъем температуры тела.

При наличии таких жалоб нужно незамедлительно обратиться к доктору для получения качественной медицинской помощи.

Профилактика: если ранее были бактериальные перитониты у пациента, необходимо при каждой госпитализации назначать антибиотики.

А также антибиотики необходимы при кровотечении из расширенных вен слизистой желудка и пищевода, с этой целью назначают норфлоксацин, ципрофлоксацин.

Противопоказания к применению перечисленных антибиотиков: аллергические реакции на данные лекарства и детский возраст. Побочные действия: уретральные кровотечения, горечь во рту, учащение пульса, снижение давления, кандидоз, тендинит, разрыв сухожилий.

Лечение: при перитоните бактериального происхождения назначают мощные антибиотики. Один из таких антибиотиков – цефотаксим.

Противопоказание к применению: аллергические реакции, беременность, кормление грудью, детский возраст. К побочным действиям относятся: головокружение, тошнота, рвота, анемии, дисбактериоз, аллергическая крапивница.

Заключение

Осложнения цирроза печени являются жизнеугрожающими состояниями, поэтому без своевременной качественной медицинской помощи не обойтись.

Пациент должен отказаться от алкоголя и курения, соблюдать предписанную диету, измерять массу тела и окружность живота, быть настороженным и обязательно сообщать врачу о появлении следующих признаков: отеки, увеличение живота, рвота кофейной гущей или кровью, черный стул, отсутствие мочи, нарушение сознания и боли в животе.

Осложнения цирроза печени, связанные с портальной гипертензией

Портальная гипертензия – это состояние, при котором происходит повышение давления крови в воротной вене (venaportae). Давление достигает 12 мм рт. ст. и более. У здорового человека оно держится на уровне не более 7 мм рт. ст. Каковы же причины такого состояния? Их выделяют 2:

  1. Повышенный объем крови в системе воротной вены образуется из-за того, что во всех органах и тканях расширяются сосуды.
  2. Повышенное сопротивление кровотоку в ней же развивается за счет разрушения клеток печени и замены их соединительной тканью. Эта ткань разрастается и механически препятствует току крови. Кроме того, выделяют и другой фактор: уменьшение оксида азота в крови, который влияет на расширение сосудов. Таким образом, стенки сосудов сужены и также задерживают кровоток.

Итак, последствиями цирроза печени становятся 2 важных фактора: увеличенный объем крови и, в то же время, задержка кровотока. Именно таким образом и повышается давление в venaportae. Теперь рассмотрим осложнения цирроза печени, связанные с этим явлением.

  1. Кровотечения из вен пищевода и желудка – это экстренная и крайне опасная патология при портальной гипертензии. Довольно часто они появляются и у тех больных, функциональное состояние печени которых еще не нарушено. В таком случае прогноз неблагоприятен, если случаются рецидивы кровотечений. Развитие кровотечений связано с варикозным расширением вен пищевода. Т.к. в системе воротной вены кровоток ограничен, образуются различные коллатерали (дополнительные сосуды для сброса крови). В данном случае имеют значение коллатерали именно в области пищевода и зоны перехода его в желудок. В настоящее время рассматривается 2 причины, объясняющие развитие кровотечений из этих вен:
    • Самопроизвольный разрыв расширенной вены, риск которого увеличивается при кашле, рвоте. Разрыв происходит из-за повышенного давления в сосуде, которое усугубляется наличием варикозного узла.
    • Эрозивные поражения, которые возникают в результате заброса кислого содержимого желудка в пищевод. В последнее время от этой теории отказываются, т.к. не находят ей подтверждений.

Пищеводные кровотечения являются частыми осложнениями цирроза печени. Смертельный исход наступает в 40 % случаев и составляет одну из главных причин смерти при циррозе в целом. Риск развития кровотечений возрастает в следующих ситуациях:

  • Большие по размеры варикозные узлы
  • Определяемые при эндоскопии красные рубцы, кисты и пятна (так называемые «красные знаки»)
  • Варикозные узлы в желудке
  • Прием алкоголя и алкогольный цирроз в целом
  • Тяжелая степень цирроза печени
  • Рак печени
  • Тромбоз vena portae

Повторные кровотечения развиваются часто, в 70 % случаев. Риск их появления повышен в нижеописанных случаях:

  • 3 месяца после первичного кровотечения
  • Высокое давление в воротной вене
  • У людей пожилого возраста (более 60 лет)
  • Почечная недостаточность
  • Тяжелые нарушения функции печени
  • Большие варикозные узлы
  • Тяжелое первичное кровотечение
  1. Желудочно-кишечное кровотечение связано с теми же факторами, что и пищеводное. Оно может возникнуть и без предшествующих симптомов. Признаками такого состояния являются:
    • Рвота с кровью
    • Стул с черной кровью (мелена)
    • Тяжелое снижение гемоглобина крови (анемия)

Данное состояние значительно ухудшает прогноз и состояние больного человека. Часто оно служит пусковым механизмом для развития асцита.

  1. Кровотечения могут развиваться и из других органов: матки, геморроидальных узлов, десен, носа. Причинами их также являются расширенные варикозные вены.
  2. Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Он связан с повышенным образованием лимфы в печени, что также является последствием цирроза. Выявляется асцит чаще при простом осмотре:
    • Увеличен объем живота, кожа блестящая, тонкая, напряжена, болезненна
    • Расширение грудной клетки, изменение угла, который образован двумя реберными дугами (так называемый эпигастральный угол)
    • Грыжи: пупочные, паховые, бедренные (из-за повышенного давление в брюшной полости)
    • При перкуссии живота определяется тупой звук (в норме звонкий, «барабанный»): при скоплении жидкости во всей брюшной полости тупой звук будет по всему животу, при начальных стадиях асцита – внизу, если перкуссия проводится стоя, живот в таком случае отвисает под давлением жидкости

В некоторых случаях необходима пункция брюшной полости и исследование жидкости (лапароцентез):

  • Первый эпизод асцита
  • Признаки развития инфекции в брюшной полости
  • Признаки рака печени

Нередко после возникновения асцита появляются следующие состояния:

  • Выпот жидкости в плевральную полость (пространство между двумя листками плевры – капсулы, окружающей легкие)
  • Смещение легких и сердца
  • Расширение геморроидальных вен и развитие геморроя
  • Повышение давления в полости живота и связанные с этим изменения: грыжа диафрагмы, пищеводный рефлюкс (попадание желудочного сока в пищевод)
  1. Перитонит развивается в результате бактериального инфицирования жидкости в полости живота. Основными признаками будут:
    • Боль в животе
    • Повышение температуры тела, озноб
    • Повышение лейкоцитов крови
    • Ослабление кишечной перистальтики и кишечных шумов
    • Развитие или усиление энцефалопатии, а также почечной недостаточности

Печеночная недостаточность и связанные с ней осложнения цирроза печени

При прогрессировании цирроза печени возникает недостаточность этого органа, что в свою очередь ведет к развитию печеночной энцефалопатии. Это обратимые мозговые нарушения, которые связаны с дисфункцией печени, в том числе и при циррозе. Они могут быть периодическими, самопроизвольно разрешающимися или прогрессирующими и приводящими к коме. Причинами печеночной энцефалопатии при циррозе являются:

  • Накопление в крови токсичных веществ, образующихся при распаде белка и губительно действующих на клетки мозга
  • Нарушение кровотока в мозге, связанное с изменениями кровотока в портальной системе

Проявления энцефалопатии складываются из психических, двигательных нарушений, а также изменений на ЭЭГ (электроэнцефалограмме). Ниже представлены эти нарушения в зависимости от стадии процесса.

0 – сознание ясное, при обычном осмотре изменений нет, могут быть затруднения с вождением, привычной работой

1 – нарушение сна: сонливость или бессонница, невнимательность, ошибки в вычислениях (небольшие), повышенная раздражительность, депрессия или эйфория, незначительный тремор (дрожание конечностей)

2 – Реакция замедленная, поведение не соответствует ситуации, нарушение ориентации в пространстве и времени, нарушение памяти, речи, снижение рефлексов

3 – Сопор, спутанное сознание, амнезия, нарушение речи, ориентации во времени, бред, мания, повышенные рефлексы, патологические рефлексы, ригидность мышц (мышцы-разгибатели в напряженном состоянии, мышцы-сгибатели расслаблены)

4 – Кома, сознание отсутствует, не отвечает на раздражители

Тромбоз воротной вены

Данное состояние также является последствием цирроза печени. Его развитию способствуют следующие факторы:

  1. Замедленный ток крови
  2. Расширенные сосуды

Признаки тромбоза:

  1. При остром тромбозе: резкая боль в животе, тошнота, рвота с кровью, асцит, лейкоцитоз

При длительно развивающемся тромбозе (что происходит чаще при циррозе): боли в животе разной интенсивности, что может быть первым признаком внутреннего кровотечения. Тромбоз развивается постепенно и становится отягчающим фактором, ухудшает прогноз.

The author has not yet added any personal or biographical info to his author profile.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(

оценок, среднее:

из 5)

1. Печеночная кома.

2. Кровотечения из варикозно-расширенных вен желудочно-кишечного тракта.

3. Тромбоз воротной вены.

4. Гепаторенальный синдром.

5. Формирование рака печени (гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного).

6. ДВС-синдром.

7. Анемия.

8. Присоединение интеркурентных инфекций с формированием патологических процессов в бронхолегочной системе, развитием “спонтанного” перитонита, сепсиса, являющихся проявлением синдрома гиперспленизма и гранулоцитопении, или синдрома иммунологической недостаточности.

9. Электролитная кома (с четкой связью с диуретической терапией) с постепенным развитием, обусловленная гиперкалиемией и гипонатриемией.

10. Образование желчных тромбов.

Прогноз. Трудоспособность. Мсэк

Цирроз печени – это необратимое заболевание с поражением всего органа и прогноз при нем всегда серьезный.

При декомпенсированном циррозе остаются в живых через 3 года лишь 11-40% больных. При наличие асцита продолжительность жизни составляет 3-5 лет, летальность при печеночной коме – 80-100%. При осложнение перитонитом гибнут 50% больных.

Трудоспособность больных ограничена. Они являются глубокими инвалидами (I-II группы).

Лечение цирроза печени

1. Необходимо придерживаться тех же абсолютных противопоказаний, что и при хронических гепатитах. Также необходима защита от возможного заражения вирусами гепатитов. Категорически необходим отказ от алкоголя и контакта с гепатотоксическими веществами.

2. Режим: в период обострения необходим постельный режим, вне обострений – ограничение физической активности.

3. Диета: стол N5. Но есть особенности в назначении лечебного питания: так как возможен риск развития пептических эзофагитов и гастритов, то не желательна обильная еда перед сном. Необходимо ограничение поваренной соли до 2 граммов в сутки.

Медикаментозная терапия

1. Этиотропная терапия: специфическая противовирусная терапия малоэффективна и из-за значительных побочных действий этих лекарств (-интерферонов) их применение не целесообразно. Однако данное положение в последнее время пересматривается.

2. При развитии синдрома нарушения кишечного пищеварения вследствие гепато-панкреатического синдрома и дисбактериоза, проявляющихся внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, целесообразно назначение ферментных препаратов, не содержащих желчные кислоты (см. лечение хронических гепатитов).

3. С учетом развития дефицита витаминов назначают витамины – по 100 мг тиамина, 30 мг пиридоксина, 1 мг фолиевой кислоты, ретинол (витамин А) – 100 000 ЕД, эргокальциферол (витамин Д) -100 000 ЕД, токоферол (витамин Е) – 100 мг, викасол (витамин К) – 5 мг и препараты кальция по 0,5 г 3 р/сутки.

4. Цитостатики и глюкокортикоидные гормоны (ГКС) применяют с особой осторожностью: из-за гепатотоксического действия первых, как средств угнетающих кроветворение и побочных эффектов кортикостероидов. Особенно при БЦП возможно развитие остеопорозов, как осложнений ГКС-терапии.

5. С целью ограничения роста соединительной ткани назначают Д-пенициламин, колхицин, азатиоприн.

6. При упорном холестазе применяются гептрал, назначаются жирорастворимые витамины (А, Д, Е), используют активированный уголь и адсорбенты (гемосорбент, полифепан и т.д), холестирамин. Препараты дезоксихолиевой кислоты (УДХК) с учетом гепатотоксического действия применяются с осторожностью. Для борьбы с кожным зудом применяются холестирамин, холестипол (ионообменные смолы), фенобарбитал, урсодезоксихолевую кислоту, ондансетрон (антагонист 5HT3-серотониновых рецепторов), рифампицин, налоксон, антагонисты H1-гистаминовых рецепторов.

7. Больным активными формами циррозов с ярким мезенхимально-воспалительным синдромом проводят терапию по схеме лечения хронического гепатита с умеренной активностью.

8. Гепатопротекторы – их назначение при циррозах себя не оправдало.

9. Средства, улучшающие метаболизм в органах – целесообразно применение рибоксина, ретаболила, цитохрома С, иназие F и т.д.

10. Плазмаферез дает некоторый положительный эффект.

11. При отечно-асцитическом синдроме показаны ограничение потребления жидкости и соли, применение антагонистов альдостерона (альдактон, верошпирон) и мочегонных других групп (амилорид), препаратов калия, парацентез, плазмозаменители. Диуретическая терапия должна быть щадящей и редко при данном заболевании возникает необходимость применять петлевые диуретики, увеличение диуреза должно быть “мягким” и не превышать 500 мл/сут (снижения массы тела на 0,5 кг/сут). В качестве плазмозаменителей используют альбумин, препараты плазмы, декстран-70. Альтернативой повторному парацентезу является наложение трансюгулярных внутрипеченочных портосистемных шунтов. С целью лечения осложненных асцитов (асцит-перитонит) и их профилактики применяют антибиотики и препаратами выбора являются фторхинолоны (норфлоксацин в дозе 400 мг/сут).

12. При гипопротеинемии назначают белковые гидролизаты, препараты плазмы.

13. При ДВС-синдроме применяются гепарин, дипиридамол, ингибиторы протеолитических ферментов, низкомолекулярные декстраны, свежезамороженная плазма, переливания 4-8 гр/сут фибриногена, тромбоцитарной массы, сеансы плазмафереза с удалением 600-800 мл плазмы больного и замещением ее свежезамороженной донорской, трентала, курантила, крови.

14. Лечение гепатоцеpебpальной дистpофии требуют назначать пенициламин, купpенил, металкаптаза (содеpжащая 0,15 гp пеницилламина), купpид (тpиентин).

15. С целью улучшения элиминации Zn – рекомендуют внутрь прием аскорбиновой кислоты (0,3-1,0 гр).

16. Для лечения печеночной энцефалопатии необходимо:

– полностью исключить белок;

– вводить в/в, капельно растворы Рингера-Локка в количестве 500-700 мл с добавлением сульфата магния;

– лактулезу (т.к. она мешает всасыванию аммиака) через зонд или внутрь по 15 гр каждый час = суточная доза 30-70-110-120 гр, (до 2-3 кратного опорожнения кишечника), можно применять клизмы с лактулозой до 2 раз/сут (300 мл сиропа лактулозы развести в 700 мл воды), с профилактической целью препарат назначается в дозе 30-50 мл; можно променять и порошок лактиол;

– плохо всасываемые антибиотики широкого спектра (с целью подавления роста патогенной флоры и образования в кишечнике токсинов) при развитии ПЭ на фоне шунтирования крови по портокавальным анастомозам. Это препараты – неомицин, парамомицин канамицин (из-за нефро- и ототоксического эффекта практически не используются), рифаксимин (в суточной дозе 1200 мг.), ципрофлоксацин на 5-7 дней;

– применяют сифонные клизмы (с целью уменьшения всасывания токсических продуктов из толстой кишки);

– для связывания аммиака в крови и усиления обезвреживания его в печени – в/в, капельно орницетил в дозе 4-8 гр в сутки в 5% растворе глюкозе, орнитин-аспарат (ОА) в дозе 9-18 гр/сут. per os, 20-40 гр/сут. в/в, орнитин--кетоглюторат (-КГ), бензоат натрия в дозе 10 гр., гепамерц. Иногда был положительный эффект при лечении антагонистами бензодиазепина – флумазенилом (0,4-1 мг препарата в/в), уменьшающим тормозные процессы в ЦНС;

– для борьбы с энцефалопатией испытывают аминокислоты с разветвленной цепью: гепатамин в сочетании с 80-120 г аминокислот в сутки;

– внутривенное введение электролитов, содержание которых снижено, применение пищевых добавок с цинком.

17. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен включает в себя ряд методик:

1. хирургические;

2. малоинвазивные методы –

– склеротерапию при проведении эндоскопии (с введением склерозирующих средств типа этаноламина, натрия тетрадецилсульфата или этанола), и

– чрезкожную чрезпеченочную эндоваскулярную эмболизацию;

3. медикаментозные препараты –

– вазопрессин (антидиуретический гормон), вызывающий сужение артериол органов брюшной полости, тем самым уменьшение кровотока и давления в воротной вене – вводят с дозы 0,4 ЕД/мин. до 0,6-0,8 ЕД/мин.;

– питуитрин (аналог вазопрессина) в/в в дозе 20 ЕД на 200 мл 5% р-ра глюкозы (15-20 мин.), затем в дозе 5-10 ЕД через каждые 30-40 мин.;

– терлипрессин (глипрессин, реместип – аналог вазопрессина) в дозе 1 мг. на 400 мл физиологического раствора в/в в течение 20-40 мин. 2 раза/сут.;

– нитроглицерин, натрия нитропруссид, перлинганит – в/в, со скоростью 10-15 кап/мин.;

– вазопрессин рекомендуют сочетать с нитроглицерином для смягчения побочных эффектов сосудосуживающего эффекта вазопрессина;

– пролонгированные нитраты – наиболее часто используют изосорбида 5-мононитрат, изосорбида динитрат, нипрадол;

– сандостатин (октреотид) в дозе 0,1 мг. каждые 2 часа в течение 2 суток, соматостатин с дозы 250 мкг в/в, затем постоянная инфузия со скоростью 250 мкг/ч 2-4 суток;

-адреноблокаторы: а) блокирующие -адренорецепторы (уменьшающие минутный сердечный выброс – атенолол); б) селективно взаимодействующие с -адренорецепторами (вызы­вающими висцеральную вазоконстрикцию – практолол, метапролол), в) неселективные -адреноблокаторы, влияющие на – и -адреноблокаторы (пропранолол, нодалол);

– препараты других групп – -адреноблокаторы (празозин) и -адреномиметики (клонидин), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин), диуретики (спиронолактон), блокаторы серотонина (кетансетрин, ритансерин).

Также применяют введение баллонного зонда Блекмора и трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Для лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен в остром периоде назначают вазопрессин и его аналоги, соматостатин, нитроглицерин.

Для профилактики кровотечений рекомендуются -адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевых каналов.

18. При неэффективности консервативной терапии назначают оперативное лечение – пересадку печени.

Абсолютными показаниями к пересадке печени являются не поддающаяся терапии печеночная кома, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

Оставить комментарий

Твоя печенка