Признаки и лечение холестатической желтухи

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Признаки и лечение холестатической желтухи" на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Холестатическая желтуха – это патологический процесс в организме пациента, который сопровождается отсутствием доступа желчи в кишечник. В обширной медицинской практике данное состояние больше известно, как внутрипеченочный холестаз. Диагностируется крайне редко, однако также остро нуждается в интенсивной медикаментозной терапии.

Желтуха

Оглавление [Показать]

Этиология преобладающего патологического процесса

Как показывает медицинская практика, холестатическая желтуха чаще всего прогрессирует на фоне введения лекарственных средств следующих наименований:

  • Хлорпропамнд;
  • Аминазин;
  • Сульфаниламиды;
  • Тестостерон.

Врачи также не исключают обострение данного диагноза при уже существующих в организме обширных поражениях печени. Как правило, это:

  • Хронический холестатический гепатит;
  • Холестатическая форма болезни Боткина;
  • Индуративный панкреатит;
  • Злокачественные опухоли желчевыводящих путей;
  • Общая интоксикация организма;
  • Первичный билиарный цирроз печени;
  • Идиопатический возвратный холестаз доброкачественной природы.

Если говорить о самой клинической картине, то в пораженном организме происходит нарушение обмена веществ отдельных компонентов желчи, в результате чего формируют мицеллы, нарушается проницаемость желчных капилляров и показатели лабораторных исследований.

Наши читатели рекомендуют

Наша постоянная читательница порекомендовала действенный метод! Новое открытие! Новосибирские ученые выявили лучшее средство для очищения печени. 5 лет исследований!!! Самостоятельное лечение в домашних условиях! Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД

Симптомы холестатической желтухи

Данное заболевание прогрессирует постепенно, а первыми признаками становятся:

  • Тошнота и рвота;
  • Общее недомогание;
  • Повышенная слабость и быстрая утомляемость;
  • Пожелтение склер;
  • Интенсивный кожный зуд;
  • Снижение общей массы тела;
  • Отсутствие аппетита;
  • Желтушность кожных покровов.

Такие тревожные симптомы обязательно должны насторожить пациента и заставить его обратиться к лечащему врачу. Если этого не сделать своевременно холестатическая желтуха продолжит свое распространение в ослабленном организме. Дальнейшие симптомы будут уже связаны с острым болевым синдромом, локализующимся в области правых ребер. Такие боли станут невыносимыми, а пациент не сможет спокойно спать и двигаться.

Диагностика холестатической желтухи

Определение диагноза возможно не столько по симптомам, сколько по лабораторным исследованиям крови и печени. При данном диагнозе в сыворотке крови стремительно повышается связанный и свободный билирубин, при этом выведение уробилиновых тел с мочой и калом существенно снижено или вовсе отсутствует. Патологические изменения наблюдаются и в результатах биопсии печени, позволяющие определить не только заболевание, но и преобладающую стадию.
Среди обязательных клинических обследований следует выделить:

Желтуха

  • УЗИ печени;
  • Компьютерная томография;
  • Транспеченочная холантиография;
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Только после такого комплексного обследования можно поставить окончательный диагноз, охарактеризовать симптомы и подобрать наиболее эффективную схему консервативного лечения. Своевременное реагирование дает надежду на окончательное выздоровление, в противном случае болезнь нарушает структуру и естественные функции печени.

Лечение холестатической желтухи

Холестатическая желтуха – болезнь хроническая, а пациент после ее выявления должен в корне пересмотреть свой привычный образ жизни. Придется окончательно отказаться от вредных привычек, особенно это касается систематического употребления спиртных напитков.

Поступление в организм этилового спирта лишь усугубляет симптомы холестатической желтухи и приводит к серьезным осложнениям для здоровья.
Заметные изменения наблюдаются и в суточном меню, поскольку пациенту придется навсегда отказаться от сладкой, жирной, жареной, острой и копченой пищи, а также в разы сократить потребление соли. Такой рацион заметно снизит нагрузку на пораженную печень, а симптомы заболевания будут выражены слабо либо вовсе отсутствовать.
Госпитализация может потребоваться в стадии рецидива, а вот прием медикаментов должен быть, как профилактическим, так и лечебным. Успешная терапия невозможна, если не вылечить основное заболевание, которое и спровоцировало приступ холестатической желтухи. Как известно, эта болезнь не появляется на пустом месте, а предшествует ей обширное поражение печени. Вот его и требуется устранить, в результате чего данная форма желтухи самостоятельно исчезнет, как тревожный симптом основного заболевания. Только в этом случае клинический исход весьма благоприятен для пациента, в противном случае осложнения могут быть не совместимы с жизнью больного.

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания печени невозможно?

  • Много способов перепробовано, но ничего не помогает…
  • И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

 
Желтуха – это симптом ряда заболеваний печени, крови и желчных путей, который появляется в связи с большим содержанием в крови билирубина и отложения его в ткани. Билирубин – это продукт распада гемоглобина, который должен быть удален из организма через печень. Когда печень не справляется, билирубин начинает выводиться из организма за счет других органов (почки, кожа), негативно сказываясь на их функционировании. Для этого заболевания характерно окрашивание слизистых оболочек, склер и кожи в желтый цвет. Для лечения желтухи необходимо установить первопричину заболевания.

Причины и симптомы желтухи

Причина желтухи лежит в нарушении баланса билирубина в организме, т. е. его образуется больше, чем выводиться. В связи с этой причиной можно выделить 3 вида заболевания:

Печеночная (паренхиматозная, печеночно-клеточная) желтуха

Возникает при нарушении процессов захвата, соединения, выведения и регургетации (движение жидкости противоположно естественному направлению) билирубина из печени. Печеночная желтуха бывает печеночно-клеточной, холестатической и энзимопатической.

 

Вызвать заболевание могут цирроз печени, гепатит, токсические вещества некоторых лекарственных препаратов, воздействие токсинов (мышьяк, бензол, свинец и т. д.).

Симптомы желтухи данного вида: склеры и кожа становятся желушного цвета; отсутствие зуда; увеличение печени; гинекомастия; «сосудистые звездочки».

Холестатическая желтуха

Связана с внутрипочечным холестазом, при котором происходит нарушение метаболизма желчи и проницаемости желчных капилляров. Возникает при поражении печени лекарственными средствами (тестостерон, аминазин, хлорпропамид и т. д.), при вирусном и хроническом гепатите, при холестазе, при холестатическом гепатозе беременных и др.

Симптомы желтухи этого вида: появление билирубина в моче; в сыворотке крове повышена прямая и непрямая фракции билирубина.

 

Энзимопатическая желтуха

Энзимопатическая желтуха вызвана слабой активностью ферментов, которые ответственны за захват, соединение и выведение билирубина. Возникает при доброкачественной гипербилирубинемии с наследственным дефектом в ферментной системе.

Подпеченочная (механическая) желтуха

В основе лежит проблема с выделением билирубина через желчные протоки, вследствие чего затрудняется ток желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Это может быть вызвано камнями, опухолью, паразитами, рубцовыми изменениями, гипоплазией и атрезией желчных путей; опухолью печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, желчного протока.

Симптомы подпеченочной желтухи:

— боль в области правого подреберья или в верхней части живота;
— боль может отдаваться в область правой лопатки и плеча;
— тошнота, рвота, понос;
— отсутствие аппетита;
— потеря веса;
— лихорадка;
— сильный кожный зуд (появляется первым задолго до остальных симптомов);
— увеличение количества билирубина в сыворотке крови за счет прямого билирубина;
— бесцветный кал;
— темный цвет мочи;
— увеличение желчного пузыря.

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха

Связана с образованием избытка билирубина, который печень не может полностью вывести. Может быть как врожденной, так и приобретенной. Возникает при эритробластозе, гемоглобинопатии, хроническом лимфолейкозе, инфаркте легкого, воздействии токсичных веществ.

Симптомы надпеченочной желтухи:

— несильная желтушность;
— бледность кожи и склер;
— незначительное увеличение печени;
— увеличение селезенки.

Достаточно часто заболевание сочетает в себе признаки всех трех видов, но для постановки диагноза необходимо знать, что в первую очередь вызвало болезнь.

Лечение желтухи

1. При токсическом поражении печени необходима неотложная помощь: прекращение поступления в организм токсина, его обеззараживание и удаление.

2. Лечение желтухи при сильной боли из-за затруднения тока желчи по протокам заключается в подкожном введении раствора сульфата атропина и раствора папаверина.

3. Если желтуха вызвана вирусным гепатитом, больной госпитализируется в инфекционное отделение, где будет проходить лечение желтухи. При гемолитической желтухе со спленомегалией – в терапевтическое отделение. При механической (подпеченочной) – в хирургический стационар, где проводится обследование и решается вопрос об операции.

4. При хронических заболеваниях печени с проявлениями симптомов желтухи необходима плановая госпитализация.

При приеме некоторых препаратов, таких как пикриновая кислота и акрихин, наблюдается окрашивание кожи в желтушный цвет, но это никак не связано с данным заболеванием.

Автор статьи: Александр Галайда

Вас могут заинтересовать похожие записи:

  • Баланопостит
  • Эпидермофития
  • Экстрасистолия симптомы
  • Аденома предстательной железы
  • Артроз симптомы и лечение

Версия для печати

6 Дек 2015

Термин «холестаз» означает застой желчи. Холестатическая желтуха у новорожденных детей – явление не слишком частое, но крайне опасное. Основной причиной появления этого недуга является врожденный порок развития – атрезия желчного протока. Говоря простым языком, происходит нарушение сообщения желчного протока и пищеварительного тракта. Проток заканчивается слепо, что приводит к застою желчи.

Холестатическая желтуха диагностируется только специалистами на основе определенных исследований.

Основными признаками холестатической желтуху у младенцев

являются:

  • окрашивание мочи в темный пивной цвет, обусловленное наличием желчи;
  • обесцвечивание каловых масс, наличие в них светло-желтого оттенка;
  • потеря аппетита;
  • тошнота, рвота;
  • снижение сосательного рефлекса;
  • повышение активности в сыворотке крови щелочной фосфатазы, холестерина, желчных кислот.

Холестатическая желтуха у новорожденных детей имеет следующие клинические проявления:

  • синдром сгущения желчи;
  • киста общего желчного протока;
  • увеличение печени и селезенки;
  • сгущение желчи на фоне гемолитических заболеваний;
  • холестатический гепатит;
  • атрезия желчных путей;
  • повышение прямого билирубина в сыворотке крови в пределах 15–20% на начальных стадиях, до 80–90% при выраженных проявлениях холестаза;
  • обменные поражения печени.

Холестатическая желтуха носит нарастающий характер: возможно появление кожного зуда, а затем расстройство стула. Эти признаки должны насторожить родителей. Постепенно увеличивается печень и соседние органы. В некоторых случаях своевременное лечение способно спасти жизнь ребенка.

Основные причины холестатической желтухи:

  • нарушение проходимости желчных протоков, обусловленные пороками развития разной этиологии;
  • врожденные пороки: атрезия желчных ходов, поликистоз;
  • следствия недоразвития и новообразований со стороны соседних органов;
  • при некоторых сопутствующих заболеваниях желчь сама по себе становится вязкой и густой, что приводит к лишнему ее скоплению в желчных путях;
  • генетические нарушения (перегибы желчного пузыря);
  • асфиксия при родах;
  • родовые травмы.

Существует так называемый семейный вид холестаза – синдром Мак-Элфреша. Главным признаком является бесцветный стул у новорожденного на протяжении нескольких месяцев. При этом других отклонений не наблюдается, симптомы проходят сами собой и не требуют лечения.

Схожие признаки холестаза также наблюдаются при синдроме Байлера, который без должного лечения приводит к циррозу печени. Именно поэтому важно обращаться за помощью к специалистам.

Профилактика холестатической желтухи.

Как таковой, профилактики не существует, поскольку данное заболевание не всегда зависит от течения беременности и поведения самой матери. Ключевая роль принадлежит не профилактике, а своевременной диагностике данного недуга.

В отличии от других видов желтух, холестатическая может не давать о себе знать 2-3 недели после рождения ребенка. Основным внешним признаком данного недуга является не просто пожелтение кожных покровов и склер ребенка, но и присутствие на коже зеленого пигмента. В таких случаях необходимо в срочном порядке показать ребенка специалисту, и провести УЗИ органов брюшной полости. При отклонении от нормы могут быть назначены:

  • анализ сыворотки крови на билирубин;
  • анализ на показатели функций печени;
  • анализ мекония на содержание альбумина;
  • биопсия печени;
  • анализ на уровень щелочной фосфатазы;
  • проведение потовой пробы;
  • радиоизотопное сканирование;
  • холангиография;
  • общий анализ крови;
  • консультация детского хирурга.

Холестатическая желтуха – довольно редкая патология, которая в большинстве случаев лечится только оперативно. После проведения четкой диагностики и постановки диагноза обычно назначается операция по освобождению желчного протока механическим путем. Такое вмешательство проводится на втором месяце жизни ребенка. Консервативными, а тем более «народными» методами данный вид заболевания не лечится. Однако, не стоит бояться страшного слова «операция». В некоторых случаях это единственный выход спасти не только здоровье, но и жизнь ребенка.

В каждом конкретном случае при схожей картине заболевания диагноз может быть поставлен абсолютно разный, а соответственно, назначено разное лечение. Настоятельно не рекомендуется пренебрегать рекомендациями неонатолога и педиатра.

Предупредить всегда легче, чем лечить. Перед планированием беременности будущим родителям необходимо пройти полное медицинское обследование и вылечить хронические и инфекционные заболевания, если такие имеются. Это верный путь к рождению здорового ребенка без каких-либо патологий.

Если понравилась статья помогите проекту, поделитесь в соцсетях.

ссылка при копировании обязательна

Желтуха

text_fields

text_fields

arrow_upward

Желтое окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек является результатом избыточного накопления билирубина в крови и его отложения в тканях.

Желтуха является характерным симптомом заболеваний печени, желчных путей, а также болезней, протекающих с массивным гемолизмом. Во всех случаях желтуха является результатом нарушения динамического равновесия между образованием и выделением билирубина.

Основные патогенетические формы желтухи

text_fields

text_fields

arrow_upward

Различают три основные патогенетические формы желтухи:

1. Печеночную (паренхиматозную, печеночно-клеточную),
2. Надпеченочную (гемолитическую) и
3. Подпеченочную (механическую).

В основе печеночной желтухи лежит нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени, а также, возможно, его регургитация, а в основе подпеченочной желтухи — нарушение выделения билирубина через желчные протоки.

При надпеченочной желтухе происходит избыточное образование билирубина. Однако нередко в развитии желтухи участвуют различные механизмы.

Желтухе при вирусном гепатите свойственны черты печеночной желтухи вследствие нарушения функции гепатоцита и признаки механической подпеченочной желтухи вследствие сдавления и отека внутрипеченочных желчных протоков. Течение гемолитической (надпеченочной) желтухи может приобретать характер механической (подпеченочной) вследствие развившейся обтурации желчных путей пигментными камнями, а печеночная желтуха может протекать с синдромами холестаза и гемолиза. Тем не менее распознавание характера желтухи имеет важное значение при установлении диагноза.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха

text_fields

text_fields

arrow_upward

Печеночная (паренхиматозная) желтуха — обусловлена нарушением внутрипеченочного обмена (метаболизма и транспорта) билирубина в связи с изменением проницаемости мембран гепатопита и повышением содержания в крови прямого билирубина.

Различают три вида печеночной желтухи:

  1. Печеночно-клеточную,
  2. Холестатическую,
  3. Энзимопатическую.

1. Печеночно-клеточная желтуха, симптомы, клиника

Печеночно-клеточная желтуха развивается при остром вирусном гепатите, обострении хронического гепатита, циррозе печени, алкогольном поражении печени, при воздействии ряда токсических веществ (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы), а также некоторых лекарственных препаратов. Печеночно-клеточной желтухе свойственна яркая желтушная окраска кожи и склер, отсутствие кожного зуда, наличие внепеченочных знаков («сосудистые звездочки», «печеночные ладони», гинекомастия), увеличение печени. Сыворотка крови имеет желтушный цвет. Нарушена функция гепатоцита, отмечается умеренное или резкое повышение уровня общего билирубина крови с преобладанием прямой фракции, снижение уровня холестерина и повышение активности аминотрансфераз, а также диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией и снижение уровня протромбина.
Трудность представляет распознавание заболеваний в дожелтушный период.

Для вирусного гепатита характерно наличие продромальных явлений вдожелтушном периоде: лихорадка, озноб, головная боль, общая слабость, нередко боль в суставах, катаральные явления в верхних дыхательных путях, тошнота, рвота, боль в животе, потеря аппетита. Пальпируется увеличенная и болезненная печень. Затем появляется желтуха, нарастает активность аспартат — и аланинаминотрансферазы крови.

Для лептоспироза характерно внезапное начало с высокой температурой, гепатолиенальным синдромом, миалгией, геморрагическими синдромом, увеличением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, анемией и тромбоцитопенией. Печень увеличивается уже в первые дни болезни.

Клиническая картина острого токсического гепатита напоминает вирусный гепатит, но отсутствует продромальный период. Появляются тошнота, рвота, снижается аппетит. Интенсивность желтухи зависит от тяжести заболевания, развивается геморрагический синдром, характерно поражение почек. Заоолевание может осложниться острой печеночной недостаточностью и комой.

Для острого алкогольного поражения печени характерно развитие желтухи с первых дней заболевания. Вместе с тем оольных беспокоят тошнота, рвота, иногда частый, жидкий стул, нередко повышается температура, появляется боль в правом подреберье, иногда настолько интенсивная, что возникает картина острого живота. У некоторых больных появляется асцит. Почти всегда бывает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, что иногда приводит к неверному диагнозу острого холецистита (холангита).

При хронических заболеваниях печени желтуха сочетается с разнообразными клиническими проявлениями: болью в правом подреберье, увеличением печени и селезенки, носовыми кровотечениями, кожным зудом, периодическим повышением температуры, признаками портальной гипертонии (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, венозная сеть на передней брюшной стенке, асцит), анемией, лейко — и тромбоцитопенией.

2. Холестатическая желтуха, симптомы, клиника

Холестатическая желтуха с внутрипеченочным холестазом развивается при лекарственных поражениях печени (аминазин, тестостерон, сульфаниламиды, хлорпропамид и др.), вирусном гепатите, хроническом гепатите, токсических поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, холестатическом гепатозе беременных и др. В основе внутрипеченочного холестаза лежит нарушение метаболизма компонентов желчи или формирования ее мицелл, а также нарушение проницаемости желчных капилляров. Внутрипеченочный холестаз сопровождается, повышением уровня в сыворотке крови как прямой, так и непрямой фракции билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия.

3. Энзимопатическая желтуха

В основе энзимопатической печеночной желтухи лежит недостаточная активность ферментов, ответственных за захват, конъюгацию и экскрецию билирубина. Примером этого типа желтухи служит доброкачественная гипербилирубинемия с наследственным дефектом в ферментной системе.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха, симптомы, клиника

text_fields

text_fields

arrow_upward

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха — обусловлена повышенным распадом эритроцитов и повышенным образованием билирубина, полностью экскретировать который печень не в состоянии. Надпеченочная желтуха может быть врожденной или приобретенной и развивается при таких заболеваниях, как микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатии, первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера, малярия, инфекционный эндокардит, инфаркт легкого, токсические воздействия (мышьяк, фосфор, сульфаниламиды, тринитротолуол), хронический лимфолейкоз, лимфосаркома и др.

Характерна умеренная желтушность и бледность кожных покровов и склер. Увеличение печени незначительное. Селезенка, как правило, увеличена. Определяется гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фракции. При гемолизе гепатоциты не способны экскретировать весь захваченный и связанный билирубин, поэтому в крови определяется и связанная фракция (прямой билирубин). Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при гемолитических кризах появляется уробилиноген. Содержание стеркобилина в кале резко повышено. Характерны изменения эритроцитов: микросфероцитоз, макроцитоз, увеличение числа ретикулоцитов, снижение резистентности эритроцитов.

От истинной желтухи следует отличать желтушное окрашивание кожи, развивающееся при приеме некоторых лекарственных препаратов (акрихин, пикриновая кислота).

Механическая (подпеченочная) желтуха, симптомы, клиника

text_fields

text_fields

arrow_upward

Механическая (подпеченочная) желтуха — развивается в результате обтурации внепеченочных желчных протоков, препятствующей току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Обтурация может быть обусловлена камнями, опухолью поджелудочной железы, печени, общего желчного протока, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, паразитами, Рубцовыми изменениями, атрезией или гипоплазией желчных путей. Наиболее часто подпеченочная желтуха наблюдается при желчнокаменной болезни и новообразованиях гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелудочной железы и рак печени).

Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в области правой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (рвота, тошнота, понос), снижением аппетита, похуданием, лихорадкой, кожным зудом. Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть упорным. При обтурации ниже впадения пузырного протока в общий желчный проток может выявляться увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Цвет мочи темный, кал обесцвечен.

Для механической желтухи характерны высокая гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, значительно повышенная активность щелочной фосфатазы, при длительной обтурации — повышенная активность аминотрансфераз, диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия. При полной обтурации желчных путей дуоденальное содержимое обесцвечено.

Неотложная помощь при Желтухе

text_fields

text_fields

arrow_upward

Неотложная помощь прежде всего необходима больным токсическим поражением печени. Она состоит в немедленном прекращении поступления токсического вещества в организм, быстром обезвреживании и удалении его (антидотная терапия, подробно изложена в разделе «Отравления»).

Больным с механической желтухой при выраженной боли вводят подкожно 0,5-1 мл 0,1% раствора сульфата атропина и 1 мл 2% раствора папаверина. От введения препаратов группы морфина лучше воздержаться, чтобы не усилить спазм сфинктера Одди.

Госпитализация

Больного желтухой вследствие вирусного гепатита должна осуществляться в инфекционное отделение.

Больного механической желтухой направляют в хирургический стационар для обследования и решения вопроса об оперативном лечении.

Больных гемолитической желтухой со спленомегалией направляют на лечение в терапевтической стационар.

При хронических заболеваниях печени стабильная желтуха прогностически неблагоприятна, так как является признаком функциональной недостаточности печени.

Всем больным хроническими заболеваниями печени с упорной печеночно-клеточной или холестатической желтухой показана плановая госпитализация в терапевтическое отделение.

  • Вирусные гепатиты — Исторические сведения
  • Гепатит А — Симптомы, Диагноз, Лечение
  • Гепатит В — Симптомы, Диагноз, Лечение
  • Гепатит С — Симптомы, Диагноз, Лечение
  • Гепатит D (дельта‑инфекция) — Симптомы, Диагноз, Лечение
  • Гепатит Е — Симптомы, Диагноз, Лечение

Оставить комментарий