Ученые: Фруктоза увеличивает риск стеатогепатита у детей и подростков

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Ученые: Фруктоза увеличивает риск стеатогепатита у детей и подростков" на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Н.И.Урсова, Т.К.Тюрина, И.Е.Иванова, Н.И.Дациева
МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Москва

Важнейшей задачей российского здравоохранения на современном этапе является разработка и осуществление комплексных научно-обоснованных программ по профилактике и лечению болезней детского возраста. Особое внимание уделяется инсулинозависимому сахарному диабету (ИЗСД), олицетворяющему в настоящее время одну из наиболее приоритетных и социально-значимых проблем педиатрии. Это обусловлено в первую очередь высокой распространенностью и прогрессирующим течением данного заболевания.
На сегодняшний день единственным видом терапии сахарного диабета 1 типа является заместительная инсулинотерапия, требующая многократных инъекций и контроля гликемии, что однако не позволяет избежать специфических осложнений этого заболевания. Хронические осложнения ИЗСД делятся на ранние и поздние. Ранние осложнения проявляются симптомокомплексом, в который входят задержка темпов физического и полового развития и хроническое нарушение функции печени с формированием жировой дистрофии (ЖДП). При проведении активного скринингового обследования больных с ИЗСД для выявления гепатобилиарных осложнений в детской клинике МОНИКИ установлено, что распространенность ЖДП составляет 43% . Тенденция роста распространенности ЖДП сохраняется и по сей день.
Печень одновременно является органом, который играет ведущую роль в липидном и углеводном метаболизме и органом-мишенью атерогенных дислипидемий . Самыми частыми причинами функциональных расстройств печени выступают ИЗСД, ожирение, артериальная гипертензия, хронический липогенный (метаболический) панкреатит, желчнокаменная болезнь, холестероз желчного пузыря, стеатогепатит . Морфогенез разных заболеваний, связанных с патологией липидного обмена, во многом обусловлен нарушениями взаимодействия гепатоцитов с обеспечивающей его функции системой синусоидальных клеток и нарушением кооперативных связей в самой этой системе. Карнейро Де Мур (2001) реализацию нарушений липидного метаболизма представил следующей схемой: I толчок – активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ); II толчок – экспрессия системы цитохрома Р-450; III толчок – нарушение микробного сообщества в толстой кишке (эндотоксиноподобное увеличение ПОЛ).
Интенсивные научные исследования механизмов развития ЖДП позволили выделить этапность прогрессирования патологического процесса:

• жировая инфильтрация печеночных клеток (жировая дистрофия);
• воспалительно-некротические изменения с формированием фиброза гепатоцитов (жировая дистрофия с воспалением и повреждением гепатоцитов – неалкогольный или метаболический стеатогепатит – НАСГ и фиброзом). Возможен переход НАСГ в цирроз с последующей необходимостью трансплантации печени .

Связь между стеатозом, стеатогепатитом и развитием фиброза до сих пор не изучена. Остается неясным, то ли накопление жиров в печени приводит к воспалению, то ли воспаление, обусловленное какими-то причинами, вызывает нарушение функции гепатоцитов, приводящее к стеатозу. Согласно имеющимся экспериментальным данным, инфильтрация жирными кислотами способствует образованию фиброзной ткани в печени. У кроликов при ЖДП, вызываемой введением холестерина, отмечено существенное повышение числа фибробластов. У мышей, получавших сбалансированный по белку и калориям корм с повышенным содержанием холестерина и холина, в печени увеличивалось количество гидроксипролина и гликозоаминогликанов. С точки зрения патофизиологической последовательности и глубины изменений в печеночной ткани выделяют:

• активацию липоцитов печени (жирозапасающиеся клетки или клетки Ито) в субэндотелиальном пространстве Диссе;
• пролиферацию липоцитов и запуск каскада процессов образования фиброзной ткани в печени .

До настоящего времени среди ученых не сформировалось единого мнения о том, какие изменения происходят в гепатоцитах при нарушении углеводного обмена. Существуют противоречия в оценке клинической интерпретации ЖДП у детей, дискутабельными и сложными остаются определение степени выраженности факторов риска, степени прогрессирования воспаления и повреждения гепатоцитов, а также отсутствие четких дифференциальных критериев ЖДП и метаболического стеатогепатита, что диктует необходимость поиска инновационных подходов к диагностике и коррекции этих осложнений.
Из всего многообразия обсуждаемых механизмов развития стеатоза наиболее обоснованными и доказанными являются метаболические: гипергликемия и гиперлипидемия.
Состояние хронического дефицита инсулина определяется как результат неадекватной заместительной терапии, что убедительно доказано результатами наших комплексных клинико-эпидемиологических исследований, проведенных в Московской области . Так, по данным областного регистра сахарного диабета, большинство детей (93%) имеют неудовлетворительные показатели компенсации (уровень гликозилированного гемоглобина >12%). С клинической точки зрения это выражается хронической гипергликемией, которая является основным инициирующим метаболическим фактором в развитии диабетического поражения печени. Следовательно, поиски методов достижения хорошего метаболического контроля и поддержания управляемой ремиссии, включающие и мероприятия по профилактике ранних осложнений сахарного диабета 1 типа, чрезвычайно актуальны.
Есть данные, что хроническая гипергликемия усиливает неферментное гликозилирование белков, что создает условия метаболического стресса. В подобной ситуации возрастает образование свободных радикалов, деструктивно действующих на клеточные мембраны многих тканей, в том числе печени.
Неферментное гликозилирование белков – это реакция между глюкозой и лизиновыми аминокислотными остатками циркулирующих или структурных белков, не требующая присутствия специфических ферментов. Наибольшее повреждающее действие оказывают необратимые конечные продукты гликозилирования, изменяющие структуру и метаболизм основных белков организма (коллагена, миелина, кристаллина), а также ДНК.
Установлено также, что продукты необратимого гликозилирования реагируют с эндотелиальными и макрофагальными клетками, вызывая их повреждение. Это способствует повышению проницаемости эндотелиального барьера для низкомолекулярных веществ, а также выбросу прокоагулянтных факторов, что провоцирует тромботическую эмболизацию микроциркуляторного русла и развитие коагулопатий. Макрофагальные клетки участвуют в захвате и поглощении продуктов гликозилирования, при этом выбрасывая в ткани цитокины (FНO-aά, IL-1), которые в свою очередь инициируют деструктивные и склеротические изменения тканей.
Важной стороной вопроса является тот факт, что продукты необратимого гликозилирования образуются в организме больного ИЗСД достаточно быстро – в течение нескольких месяцев, после чего даже самая тщательная компенсация метаболических нарушений уже не способна устранить присутствие этих продуктов. Необратимость конечных продуктов неферментного гликозилирования объясняет продолжающееся прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений даже при очень хорошей компенсации СД.
Как показывают многолетние научные исследования, жир в печеночной клетке синтезируется из двух субстанций: жирные кислоты, которые поступают в печень из кишечника и подкожно-жирового слоя и моносахариды (глюкоза, галактоза, фруктоза). Выведение жира из гепатоцита происходит только в связанной с белком форме в виде липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Для синтеза последних необходимы достаточное количество белка и нормальное функционирование ферментов и коферментов синтеза ЛОПНП. Избыточный бактериальный рост в кишечнике, обусловленный бактериальной деконъюгацией желчных кислот и нейтральных стеролов – причина нарушений процессов ферментативного гидролиза белков и синтеза витаминов, что опосредует возникновение дефицита белков, ферментов и коферментов, участвующих в синтезе ЛПОНП. Дисбаланс кишечной микрофлоры способствует тому, что промежуточные метаболиты всасываются и откладываются в виде излишков жира в печени .
Дополнительное негативное влияние в процессе формирования хронической гипергликемии может играть белок, который связывает жирные кислоты в эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника, повышает их абсорбцию из кишечника, усиливая их окисление при одновременном снижении утилизации глюкозы. Вследствие этого уменьшение в просвете кишечника уровня холестерина и желчных кислот индуцирует образование различных гормонов, которые через энтерогепатическую циркуляцию стимулируют печеночный холестериногенез или превращение холестерина в другие химически очень активные стерины, прежде всего в желчные кислоты, которые могут повреждать биологические мембраны.
В последнее время широко обсуждается гипотеза о том, что холестериновый метаболизм имеет прямую, сложную по характеру, связь с грубыми изменениями в микробиоценозе кишечника. В этой связи большой научный интерес представляют данные о фундаментальной стабилизирующей роли доминантной микрофлоры в отношении метаболических составляющих гомеостаза холестерина. Важно, что микрофлора, обладая биоспецифической активностью, способна подвергать химической модификации стероидные гормоны, холестерол и растительные стеролы, деконъюгировать и дегидроксилировать желчные кислоты. Имеются убедительные доказательства того, что определенные бактериальные штаммы бифидобактерий переводят холестерин в копростанол и копростанон, которые подвергаются кишечной экскреции . При нарушении этого регуляторного звена вследствие дисбактериозов развивается гиперхолестеринемия, которая, тем не менее, достаточно управляема и носит обратимый характер при назначении различных современных пробиотиков.
В результате проведенных клинических испытаний, серии экспериментальных работ на лабораторных моделях, доказано что детоксицирующая способность микрофлоры кишечника вполне сопоставима с аналогичной функцией печени. Эти два основных детоксикационных органа макроорганизма участвуют в процессах печеночно-кишечной рециркуляции различных органических и неорганических соединений. При этом комменсальные бактерии кишечника первыми вступают во взаимодействие со всеми субстанциями, попадающими в организм естественным путем . Доказано, что при многих патологических состояниях появление дисбактериозов ЖКТ сигнализирует о серьезных метаболических и структурных повреждениях гепатоцитов. Таким образом, при ИЗСД имеется прямая причинно-следственная связь между ЖДП и кишечным дисбактериозом. Последний необходимо рассматривать как один из основных факторов риска развития ЖДП, более того, он должен определять правильную тактику лечения.
В настоящее время обсуждается еще один механизм гепатотоксичности гипергликемии – это прямое токсическое воздействие глюкозы на паренхиму печени. Известно, что прямая глюкозотоксичность связана с активацией протеинкиназы С (ПК-С). Этот фермент в норме регулирует сосудистую проницаемость, контрактильность, процессы пролиферации клеток, синтез веществ базальной мембраны сосудов, активность тканевых факторов роста. В условиях гипергликемии при СД происходит выраженная деятельность ПК-С и, следовательно, активируются все контролируемые этим ферментом процессы: повышается проницаемость сосудистых стенок, ускоряются процессы склерозирования тканей, нарушается внутриорганная гемодинамика. Другой важный эффект ПК-С в условиях гипергликемии – инициирование процессов перекисного окисления липидов, которые оказывают существенное цитотоксическое действие.
Симптомов, свойственных заболеваниям печени, у большинства больных с ЖДП нет. Только некоторые дети отмечают неопределенное ощущение дискомфорта, боль в его правом верхнем квадранте живота, диспепсические явления или общую слабость, недомогание.
Распознавание начальных стадий ЖДП часто вызывает большие затруднения . Важнейшей универсальной частью комплексного обследования больного является хорошо собранный анамнез. На первом этапе необходимо определить этиологический фактор или факторы риска развития патологии со стороны гепатобилиарной зоны (сахарный диабет, ожирение, нарушения питания, лекарства, избыточный бактериальный рост кишечных бактерий с наличием их транслокации и др.). Чаще всего при обследовании ребенка с гепатозом пальпаторно отмечается увеличение печени без симптомов, характерных для хронических заболеваний печени. Иногда обнаруживается умеренно выраженный цитолитический синдром – повышение в 1,5-2 раза активности АЛТ и АСТ в крови. Активность щелочной фосфатазы изменяется менее чем у половины больных, уровень билирубина повышается редко, белково-синтетическая функция печени сохранена, содержание альбумина и протромбина, как правило, в пределах нормы и снижается только при развитии цирроза печени. Гиперлипидемия выявляется у 20-80% больных, характерно, что гипертриглицеридемия развивается чаще, чем гиперхолестеринемия. В целом изменения биохимических параметров не коррелируют со степенью стеатоза и фиброза печени, они неспецифичны и отражают лишь факт повреждения печени .
В связи с ограниченными возможностями клинической диагностики, а также инвазивными, дорогостоящими, трудоемкими гистологическими исследованиями по определению воспаления, фиброза в биоптатах печени имеются сложности реализации полученных результатов в широкой медицинской практике. Поэтому актуально использование таких диагностических технологий, как УЗИ печени с допплерографией печеночных и портальных сосудов, сцинтиграфия, КТ, МРТ печени. При эхографическом обследовании выявляются жировая инфильтрация печени, в семиотику которой входят компактное расположение эхосигналов, повышение эхогенности паренхимы, обеднение сосудистого рисунка (белая печень). Размеры селезенки на стадии ЖДП обычно не изменены. Другие инструментальные методы (КТ, МРТ) позволяют верифицировать гепатомегалию, косвенно оценить степень стеатоза печени и зарегистрировать формирование портальной гипертензии. С помощью эзофагогастродуоденоскопии исключается варикозное расширение вен пищевода при трансформации стеатогепатита в цирроз. Анализ фекалий на дисбактериоз дает информацию о качественном и количественном составе микрофлоры дистальных отделов толстой кишки. В последние годы высокоэффективным считается метод жидкостной хроматографии, который позволяет создать микробный метаболический «паспорт» при различных заболеваниях и использовать результаты в оценке эффективности проводимого лечения. Показанием для назначения анализа кала на дисбактериоз могут быть результаты копрологического исследования, которое до настоящего времени не потеряло своей актуальности и является стандартным, физиологичным методом.
Наиболее перспективным и экономичным для национального здравоохранения направлением в развитии современной диабетологической помощи является профилактика ЖДП. Такая профилактика возможна лишь при следующих условиях:

• при качественном метаболической контроле (идеальная компенсация ИЗСД, начиная с дебюта заболевания. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1С) не должен превышать 7,0%);
• при своевременной диагностике ИЗСД;
• при своевременном назначении патогенетической терапии ЖДП, основанной на применении гепатопротекторов и пробиотиков.

Изменение образа жизни лежит в основе успешного лечения ЖДП. У больного необходимо сформировать устойчивую мотивацию, направленную на длительное выполнение рекомендаций по питанию, физическим нагрузкам, приему лекарственных препаратов.
Питание должно быть частым, пищу следует принимать малыми порциями (обычно 3 основных приема пищи и 2-3 промежуточных) при суточной калорийности не более 1500 ккал. Снижение содержания жиров в потребляемой пище до 20-30% и доли углеводов до 40-45% способствует повышению чувствительности тканей к инсулину и улучшению липидного профиля. При этом из пищи необходимо исключить в первую очередь продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, конфеты, мед, шоколад и др.), поскольку именно они способствуют повышению секреции инсулина поджелудочной железой, а также более скорому развитию внутрисекреторной недостаточности органа.
Одним из направлений терапии является регулярная мышечная активность ребенка, которая, как установлено, приводит к метаболическим изменениям, снижающим инсулинозависимость. Для достижения терапевтического эффекта необходимо ежедневно практиковать 30-минутную интенсивную ходьбу или 3-4 раза в неделю проводить 20-30-минутные пробежки.
В комплексном лечении больных с ИЗСД, осложненным ЖДП, гепатопротекторам отводится важная роль. Обширная литература об этих лекарственных средствах позволяет считать их использование в рассматриваемых случаях патогенетически обоснованным. Одной из наиболее эффективных представителей этой фармакотерапевтической группы является урсодезоксихолевая кислота (УДХК – Урсосан®, Урсофальк®). УДКХ имеет клинически значимые преимущества, заключающиеся в том, что поставляет в организм природную нетоксичную желчную кислоту в «готовом» виде, которая обеспечивает препарату, с одной стороны, физиологическое действие, с другой – широкий спектр терапевтических свойств, что позволяет максимально оптимизировать лечебный процесс. В режиме ежедневного приема препарата УДХК становится основной желчной кислотой в сыворотке крови и создает высокие плазменные концентрации. Фармакологические эффекты УДХК связаны со следующими доказанными механизмами действия, представленные на рисунке .
Особое место среди большого количества биологически активных веществ занимают лекарства, содержащие эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале® форте, Эссливер форте) . Известно, что мембраностабилизирующее и гепатопротективное действие достигается путем непосредственного встраивания их молекул в фосфолипидную структуру поврежденных печеночных клеток, замещения дефектов и восстановления барьерной функции липидного биослоя мембран. Насыщенные жирные кислоты фосфолипидов способствуют повышению активности и текучести мембран, в результате чего уменьшается плотность фосфолипидных структур, нормализуется их проницаемость. Экзогенные фосфолипиды активируют расположенные в мембране фосфолипидзависимые ферменты. Это, в свою очередь, оказывает поддерживающее влияние на обменные процессы в клетках печени, повышая ее детоксикационный и экскреторный потенциал.
Гепатозащитное действие эссенциальных фосфолипидов основывается также на ингибировании процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Восстанавливая количество и нормальное расположение полиненасыщенных жирных кислот в мембране гепатоцитов, эссенциальные фосфолипиды уменьшают доступ кислорода к ним, тем самым, снижая скорость образования свободных радикалов.
Установлено, что фосфатидилхолин значительно ускоряет восстановление печени при токсическом воздействии, замедляет фиброз и жировую инфильтрацию ткани печени, увеличивает синтез клетками РНК и белка, ускоряет регенерацию.
К настоящему моменту не вызывает сомнений тот факт, что высокотехнологичные пробиотики являются самым эффективным патогенетически оправданным методом профилактики и коррекции дисбиотических расстройств в микрофлоре ЖКТ человека . Вместе с тем, это базисное направление в лечебных мероприятиях остается для широкого круга специалистов, занимающихся повседневной клинической практикой, актуальным, несмотря на наличие большого количества препаратов и множество исследований, подтверждающих их эффективность. Богатый арсенал имеющихся пробиотиков: монокомпонентные, поликомпонентные и сорбированные пробиотики, содержащие бифидобактерии, лактобациллы, эшерихии, энтерококки и апатогенные представители родов Bacillus, Aerococcus и Saccharomyces, обеспечивает достаточные возможности их выбора. Однако в основе адекватной коррекции дисбактериозов должны лежать доказанные в ходе проведенных контролируемых клинических исследований эффективность и безопасность тех или иных пробиотиков (линекс®, бифиформ®, энтерол, бифилиз, аципол). Для каждой из этих групп препаратов существуют четкие рекомендации в применении, связанные в основном со степенью тяжести дисбиотических нарушений конкретного пациента.
Представителем жидких форм пробиотических препаратов является Хилак® форте. Популярность его в педиатрии обусловлена фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, обеспечивающими убедительные доказательства терапевтической эффективности, безопасности и возможности назначения длительными курсами .
С точки зрения фармакокинетики специфические особенности химической структуры Хилак® форте качественно отличают его от всех других пробиотиков. Как известно, основу данного препарата составляют метаболиты Lactobacillus acidophilus, L.helveticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis и прочие ингредиенты (молочная, фосфорная и лимонная кислоты, фосфорнокислый натрий и калий), что позволяет им при попадании в ЖКТ сразу же оказывать регулирующий эффект в отношении функционального состояния кишечника, его микрофлоры, а также экологического баланса других биотопов. Современные научные данные свидетельствуют о том, что в результате перорального применения, Хилак® форте обеспечивает эрадикацию большинства гнилостных и газообразующих микроорганизмов (стафилококки, протеи, клебсиеллы, дрожжевые грибы и др.), способствует регенерации физиологической флоры кишечника биологическим путем, что выражается стабилизацией или нормализацией общего уровня короткоцепочечных жирных кислот (SCFA) и их соотношений в кале. Установлено, что при этом создаются оптимальные условия для роста ферментирующих бактерий, первичной мишенью для которых являются продукты метаболизма исходного субстрата (Хилак® форте), а конечными продуктами ферментации – SCFA. При этом следует иметь в виду, что на долю SCFA приходится большое число физиологических функций, одна из которых – метаболизм липидов и углеводов в печени .
Применение Хилак® форте ассоциировано с достоверным восстановлением архитектоники слизистой оболочки толстой кишки. Указанный вывод был сделан при исследовании группы больных с неинфекционным колитом, у которых введение пробиотика приводило к значительному ускорению процесса обновления эпителиального пласта, снижению степени выраженности воспаления, репарации слизистой оболочки толстой кишки .
Как и некоторые современные пробиотики, Хилак® форте способен оказывать воздействие на различные системы организма, повышая его адаптационные возможности, противоинфекционную и антитоксическую резистентность. Очень важно, что пробиотик не имеет клинически значимых лекарственных взаимодействий, может применяться на фоне антибиотиков и цитостатиков, снижая их побочное (дисбиотическое и токсическое) действие .
Многомерность клинических эффектов пробиотика значительно расширила область его применения. Так, углубленное изучение механизмов действия Хилак® форте позволило подойти к оптимальному решению проблемы липидного дистресс-синдрома в хирургии . В этих исследованиях были обнаружены выраженные нарушения функции печени, характерные для ЖДП. Показатели метаболизма печени находились в прямой корреляционной зависимости с уровнями и профилями SCFA в кале, а также величиной анаэробного индекса. Терапия препаратом Хилак® форте проводилась в течение 2-6 мес в зависимости от тяжести нарушений. Препарат, восстанавливая структурно-метаболические нарушения микробиоценоза толстой кишки при липидном дистресс-синдроме, способствовал нормализации метаболических функций печени .
Таким образом, доказательные исследования и опыт практических врачей свидетельствуют о том, что Хилак® форте характеризуется строгим регламентированием терапевтических эффектов, обладает интегральным спектром биологической активности и способствует нормализации многих гомеостатических показателей организма. Именно поэтому ряд ведущих клиницистов и микробиологов считают, что пробиотики (в частности, Хилак® форте) должны шире применяться в педиатрической практике.
С целью изучения функционального состояния печени у больных с ИЗСД на базе педиатрического отделения МОНИКИ было обследовано 116 детей, в возрасте от 1 года до 15 лет, с длительностью заболевания от нескольких месяцев до 5 и более лет. При изучении целевых параметров анамнеза и клинических данных оказалось, что пик манифестации ИЗСД приходится на возраст 10-11 лет. На период обследования у пациентов отмечались клинические признаки декомпенсации, кетоацидотических и гипогликемических состояний.
В работе использован комплекс клинических, функциональных и биохимических методов исследования. Клинический метод включал изучение анамнеза, сведений о проводимых ранее обследованиях ребенка в амбулаторных и стационарных условиях и эффективности терапии. Состояние ЖКТ оценивали в соответствии с современными протоколами диагностики: по данным ультразвукового исследования внутренних органов, результатам эзофагогастродуоденоскопии, по данным биохимического и копрологического исследований.
При анализе группы больных с ИЗСД у 50 детей (43%) обнаружена ЖДП вне зависимости от длительности и тяжести течения основного заболевания. У большинства обследованных пациентов (64%) выявлялись жалобы на боли в правом подреберье, в эпигастральной области, в левом подреберье и без локализации. Из диспепсических проявлений наиболее часто фиксировались метеоризм, сухость во рту, отрыжка воздухом (56%). На слабость, недомогание, быструю утомляемость предъявляли жалобы 24 ребенка (48%), причем астенический синдром был выраженным с существенным понижением уровня физического компонента здоровья. У всех больных отмечалась гепатомегалия различной степени выраженности с мягким, в большинстве случаев закругленным и слабо болезненным краем печени, селезенка при этом не определялась.
По данным лабораторного исследования, гликозилированный гемоглобин составил 9,6±3,7%, что свидетельствует о хронической гипергликемии. Нарушение функциональной активности βb-клеток поджелудочной железы по низкому уровню С-пептида (1,6±0,8 нг/мл) выявлено у большинства больных с ЖДП (76%).
Для больных ИЗСД и ЖДП характерно повышение уровня щелочной фосфатазы (426,2±1,3 Е/л), общего холестерина (7,86±0,15 ммоль/л), триглицеридов (4,26±0,19 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (3,4±0,1 ммоль/л), что с позиций современной липидологии означает тяжелую форму течения дислипопротеидемии и связанных с нею поражений органов-мишеней.
При проведении трансабдоминального УЗИ, помимо умеренной тотальной гепатомегалии с неравномерным повышением эхогенности паренхимы печени, обеднением сосудистого рисунка, определялись: увеличение объема желчного пузыря, преобладание гипокинетического типа дисфункции желчного пузыря в сочетании с билиарным сладжем и высокой частотой дисформии желчного пузыря (соответственно у 43, 21, 29, 18, 19 больных).
При биохимическом анализе микрофлоры у пациентов было выявлено снижение общего количество SCFA в 1,5 раза. Уровень уксусной кислоты (С2) был меньше относительно нормальных значений на 48%, пропионовой (С3) – на 28%, масляной (С4) – на 21%, т.е. дефицит SCFA следует рассматривать как проявления тяжелых дисбиотических сдвигов, затрагивающих основные бактериальные классы, а именно – бифидобактерии, бактероиды, фузо- и эубактерии.
По результатам анализа кала на дисбактериоз нарушения микробиоценоза толстой кишки были обнаружены у всех больных с ЖДП и выражались снижением количественного содержания бифидо- и лактофлоры с пролиферацией различных представителей условно-патогенных микроорганизмов (клебсиелла, энтеробактер, цитробактер, протей, стафилококк и др.).
Степень расстройства пищеварительной, ферментовыделительной, всасывательной и двигательной функций кишечника косвенно оценивали по результатам копрологического исследования. При анализе выявлено наличие большого количества соединительной ткани, грубой растительной клетчатки, поперечно исчерченных мышечных волокон, жирных кислот, мыл, зерен крахмала, слизи, йодофильной флоры.
Лечение нарушений функции печени начиналось только после достижения компенсации углеводного обмена, стабилизации клинического состояния больных и включало в себя два направления:
1 – воздействие на печеночные звенья патогенеза (восстановление метаболических процессов в гепатоците, увеличение белково-синтетической функции печени, повышение содержания детоксицирующих и антиоксидантных субстратов в гепатоцитах, увеличение содержания и активности ферментов и коферментов, обеспечивающих синтез ЛОНП, замедление фиброгенеза и стимуляция экскреции с желчью ксенобиотиков);
2 – воздействие на кишечные звенья патогенеза (нормализация состава кишечного биоценоза и восстановление процессов пищеварения и всасывания).
Комплексная гепатометаболическая терапия состояла из Эссециале форте по 1 капсуле 3 раза в день, липоевой кислоты в суточной дозе 50 мг в 2 приема, тиамина в суточной дозе 50 мг в 2 приема, рибофлавина в суточной дозе 20-30 мг в 3 приема, Триовита по 1 капсуле в сутки, Хилак® форте 30-40 капель 3 раза в день и электрофореза с магнием на область печени – курсом 10-12 ежедневных процедур.
Установлено, что в результате применения комплексной гепатометаболической терапии у всех больных отмечалось улучшение общего состояния, исчезли предъявляемые жалобы. Дети выписывались на амбулаторное лечение с назначением комплексной липидкорригирующей терапии: урсосан (13 мг/кг массы тела в сутки), в среднем по 1 капсуле 3 раза в день после еды курсом 6 мес + Хилак® форте по 40-50 капель 3 раза в день в межпищеварительный период по 2 мес в квартал, с последующим поступлением в педиатрическое отделение МОНИКИ для динамического обследования и коррекции выявленных нарушений. Участковые врачи и эндокринологи должны будут обратить внимание больных на необходимость четко соблюдать эти рекомендации.

Литература
1. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевание печени и желчных путей Геотар-Медицина. 2002; 1-19.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей / Под общей редакцией В.Т. Ивашкина. М.: Литтерра. 2003; 419.
3. Полунина Т.Е., Маев И.В. Неалкогольный стеатоз печени в практике интерниста // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2009; 1: 14-19.
4. Урсова Н.И., Римарчук Г.В., Лебедева А.В. Клинико-функциональные нарушения печени у детей с сахарным диабетом 1 типа // Consilium medicum «Механизмы формирования метаболических заболеваний печени и принципы их коррекции», экстравыпуск, 2002; 8-9.
5. Fons M., Gomez A., Karjalainen T. Mechanisms of colonization and colonization resistance of the digestive tract // Microbial. Ecol. Health. Dis. 2000; 2: Suppl: 240-246.
6. Stark P.L., Lee A. The microbial ecology of the large bowel of breast-fed and formula-fed infants during the first year of life // J. Med. Microbiol. 1982; 15 (2): 189-203.
7. Ардатская М.Д., Дубинин А.В., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения // Терапевтический архив, 2001; 2: 67-72.
8. Ардатская М.Д. Метаболические эффекты пищевых волокон // Академическая школа им. А.М. Уголева «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения», 2001; 91-102.
9. Бондаренко В.М., Боев Б.В., Лыкова Е.А. и др. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999; 1: 66-70.
10. Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника: микробиологические, иммунологические и клинические аспекты микроэкологических нарушений у детей. М.: 2002; 148.
11. Yaeshima T. Benefits of bifidobacteria to human health // Bulletin of the IDF. 1996; 313: 36-42.
12. Надинская М.Ю. Исследование применения урсодезоксихолевой кислоты в гепатологии с позиции медицины, основанной на научных доказательствах //Consilium medicum. 2003; 5: 6: 318-322.
13. Минушкин О.Н. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан) в практике терапевта и гастроэнтеролога» (методическое пособие). М.: 2009; 19.
14. Урсова Н.И. Функциональные расстройства билиарного тракта у детей: современные взгляды и практические рекомендации (учебное пособие). М.: 2009; 72.
15. Применение гепатопротективной терапии при лечении хронических заболеваний и поражений печени (методические рекомендации) / Под общей редакцией А.Л. Ракова. М.: 2006; 22.
16. Rolfe RD. The role of probiotic cultures in the control of gastrointestinal health // J. Nutr. 2000; 130: 2S Suppl: 396S-402S.
17. Бондаренко В.М. Роль условно-патогенных бактерий кишечника в полиорганной патологии человека. М.:Тверь: ООО Издательство Триада, 2007; 64.
18. Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Партин О.С., Соловьева А.И., Блохина Т.А. Применение Хилак-форте у больных острыми и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и дисбактериозом кишечника. Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М.: 2001; 262.
19. Парфенов А.И. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника: вопросы лечения и профилактики // Consilium Medicum. 2001; 4: 6: 298-300.
20. Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Осипов Г.А. Антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит // Consilium Medicum. 2002; Выпуск 2: 24-27.

Здоровье

Мало кто сейчас способен поставить под сомнение полезность фруктов для здоровья человека. Именно поэтому долгое время считалось, что использование фруктозы вместо сахара является обоснованным решением, не оказывающим негативного последствия на организм человека. Однако довольно скоро обнаружились явные доказательства увеличенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков, которые слишком налегают на продукты питания, богатые фруктозой. Кроме того, ученые указывают на повышенный риск развития диабета у таких подростков, при достижении ими более взрослого возраста. Как известно, фруктоза содержится не только во фруктах, но и в овощах, но речь идет, конечно, не о вреде фруктов или овощей, а о вреде потребления переработанных (рафинированных) продуктов, в которых фруктозы содержится намного больше.

Исследователи отмечают, что растущий организм ребенка быстро привыкает к дешевым и сильным подсластителям, в то время как многие производители делают ставку именно на этот факт, стараясь увеличить число потребителей своих товаров. Исследование, в котором приняло участие 559 подростков в возрасте от 14-ти до 18-ти лет, выявило зависимость между большим количеством потребления высокофруктозных продуктов и повышенным кровяным давлением, сопротивляемостью к инсулину и наличием различных воспалительных факторов, которые могут приводить к сердечно-сосудистым заболеваниям. Кроме того, у таких детей были зафиксированы и дополнительные факторы, снижающие защиту перед развитием сердечно-сосудистыми заболеваниями. Речь идет о высоком уровне холестерина и низком уровне адипонектина, который оказывает антивоспалительный эффект.

Эти опасные моменты обостряются наличием излишнего веса вокруг талии, также известном факторе, влияющим на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. “Очень важно предлагать продукты высокого качества нашим детям, и обращать особое внимание на уровень фруктозы и сахарозы, который они получают с этими продуктами, – подчеркивает педиатр Ванесса Банди (Vanessa Bundy) . – Фруктоза сама по себе усваивается не так, как другие виды сахара, и содержит некоторые побочные продукты, которые считаются крайне вредными для человеческого организма”. Остается только добавить, что исследование основывалось на результатах исследования, в котором участвовали американские подростки, однако, можно с полным основанием утверждать, что эти же данные вполне безошибочно экстраполируются и на наших детей.

Полученные результаты свидетельствуют о повышенном уровне апоптоза гепатоцитов, его корреляции с инсулинорезистентностью и высокой распростра-

ненности неалкогольного стеатогепатита у пациенток с СПКЯ. Возможным сывороточным маркером НЖБП у таких пациенток может являться СК18.

Сладкие напитки: недостающее звено в головоломке ожирения?

Despres J.P., Van Gaal L.F.

Sugar-sweetened beverages: A missing piece of the obesity puzzle?

CMReJ, 2009, Oct.; 2(2): Р. 1-19

Ожирение является результатом хронического несоответствия между поступлением и расходом энергии в организме человека. В отношении энергопотребления в последнее время все большее внимание уделяется не просто механическому анализу роли различных макронутриентов в патогенезе ожирения, а оценке конкретных пищевых привычек современного человека. Так, например, в настоящее время общепризнанным является тот факт, что недостаточное употребление овощей и фруктов в комплексе с избыточным употреблением мяса и энергоемкой рафинированной пищи (богатой жирами и легкоусвояемыми углеводами) является фактором, способствующим развитию ожирения. Однако вплоть до последнего времени мало внимания уделялось калориям, потребляемым в жидком виде. Сахаросодержащие напитки имеют низкую насыщающую способность и ведут к повышению общей калорийности рациона, а значит — к увеличению массы тела. Настоящий выпуск CMRe Journal посвящен сладким напиткам как новой и потенциально важной мишени в борьбе против эпидемии ожирения.

Статья Popkin B.M. посвящена глобальной проблеме сладких напитков и ее программным и стратегическим решениям. За последние полвека отмечено значительное и повсеместное увеличение потребления калорийных напитков, в первую очередь сладких сахаросодержащих напитков, которые благодаря современным технологиям производства, инвестициям и рекламе составили дешевую и популярную альтернативу питьевой воде и таким натуральным несладким напиткам, как чай, кофе и даже молоко.

В течение многих тысячелетий человечество отдавало предпочтение сладкой пище, однако за последние 50 лет доля рафинированных сахаров в нашем рационе значительно возросла. Как продемонстрировали исследования, проведенные в самых разных странах — США, Мексике, Австралии и Южной Африке, в последние десятилетия произошло выраженное увеличение содержания в рационе легкоусвояемых углеводов в виде меда, тростникового или свекольного сахара, концентрированных фруктовых соков, кукурузного сиропа, богатого фруктозой, а также разнообразных сладких калорийных напитков.

Вода необходима нашему организму; в отсутствие ее человек умирает в течение 2-4 дней. По неизвестным нам причинам и механизмам наш организм четко разделяет чувства жажды и голода. Поэтому, выпивая какую-либо жидкость — простую воду, вино, пиво, фруктовый сок или любой другой сладкий напиток, мы компенсаторно не уменьшаем потребление пищи. Данный факт приобрел особенное значение теперь, в условиях широкого распространения сладких напитков, эпидемии ожирения и сопутствующих ему метаболических заболеваний. В целом за последние 30-40 лет калорийность рациона за счет потребления сладких напитков увеличилась на несколько сотен килокалорий в день, что, несомненно, способствовало созданию положительного энергетического баланса и распространению ожирения, в первую очередь центрального (абдоминального) типа.

В ряде стран в настоящее время начали предприниматься меры и разрабатываться рекомендации по ограничению употребления сладких напитков. К наиболее распространенным мерам относится налогообложение сладких напитков, подтвердившее свою эффективность в США и Мексике, запрет на установку автоматов по продаже сладких напитков в школах и других общественных местах (во Франции, Сингапуре), запрет рекламы этих напитков в средствах массовой информации (во Франции, Швеции и некоторых других странах). Крайне важными являются любые подобные мероприятия, позволяющие изменить общественные нормы и привычки употребления калорийных напитков, в том числе создание дешевой и полезной альтернативы сладким напиткам (питьевая вода). Такие меры оказались эффективны в отношении табакокурения и могут стать так же эффективными в отношении сладких напитков.

В обзоре Bray G.A. представлены имеющиеся в настоящее время доказательства взаимосвязи потребления сладких напитков и ожирения.

Согласно результатам исследования National Health and Nutrition Examination Survey, распространенность детского ожирения в настоящее время составляет 18% и продолжает увеличиваться. Избыточное потребление калорий имеет огромное значение в развитии ожирения, особенно у детей, учитывая их недостаточно осознанное потребление пищи и напитков.

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2’2010

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2’2010

В ряде исследований изучались эффекты однократного приема фруктозы или глюкозы на расход энергии, уровень липидов в крови и артериальное давление (АД). Результаты этих исследований показали, что фруктоза в большей степени, чем глюкоза, увеличивает термогенез, а также повышает уровень триглицеридов в плазме и АД. Продемонстрировано, что фруктоза усиливает потребление кислорода больше, чем глюкоза, но меньше стимулирует секрецию инсулина и лептина. Фруктоза в большей степени, чем глюкоза, увеличивает дыхательный коэффициент (отношение объема углекислого газа, поступающего из крови в альвеолы легких, к объему кислорода, поглощаемого альвеолами — прим. переводчика), что может отражать усиление липогенеза de novo.

Эффекты потребления сладких напитков изучались и в продольных исследованиях длительностью до 10 недель. Так, в параллельном исследовании по истечении 10 недель в группе, получавшей сахаросодержащие напитки, было отмечено увеличение суточной калорийности рациона на 1,6 МДж и содержания сахарозы в нем до 28%. Потребление белка и жира снизилось. Кроме того, в этой группе было выявлено увеличение массы тела и массы жировой ткани на 1,6 и 1,3 кг соответственно, в то время как во второй группе (получавшей напитки на основе подсластителя ас-партама) данные показатели снизились на 1,0 и 0,3 кг. В группе, потреблявшей напитки с сахаром, было отмечено повышение АД на 3,8/4,1 мм рт.ст., во второй группе изменений уровня АД зарегистрировано не было.

В другом исследовании эффекты действия глюкозы и фруктозы сравнивались при их добавлении к диете в количестве 25% от суточной калорийности в течение 10 недель. По результатам исследования, в группе фруктозы отмечалось увеличение массы висцерального (интраабдоминального) жира на 14% по сравнению с 5% в группе глюкозы. В обеих группах наблюдалось увеличение постпрандиального уровня триглицеридов и липогенеза de novo, особенно в ночное время.

В настоящее время опубликовано несколько метаанализов исследований, посвященных воздействию сладких напитков на энергопотребление и массу тела. В одном из них был проанализирован эффект воздействия сладких напитков на индекс массы тела (ИМТ) в 11 перекрестных исследованиях: в 2 из них была продемонстрирована значимая положительная ассоциация употребления сладких напитков с ИМТ, в 9 такой взаимосвязи получено не было. Ни в одном исследовании употребление сладких напитков не было ассоциировано со значимым снижением ИМТ. Среди продольных исследований, посвященных изучению ассоциации потребления сладких напитков с изменением массы тела или ИМТ, в одном была выявлена положительная взаимосвязь, в двух — раз-

нонаправленная и в 4 исследованиях взаимосвязи выявлено не было. Из 7 экспериментальных исследований положительная ассоциация употребления сладких напитков с массой тела была продемонстрирована в 5.

Метаанализ, проведенный другой группой авторов, включал 14 проспективных и 5 экспериментальных исследований. В большинстве проспективных и в 3 из 5 экспериментальных исследованиях была продемонстрирована положительная ассоциация употребления калорийных сладких напитков с ожирением.

Третий метаанализ был посвящен оценке влияния сахаросодержащих напитков на ИМТ у детей и подростков и включал 2 рандомизированных клинических испытания и 8 продольных исследований. В данной работе также была продемонстрирована положительная взаимосвязь потребления сладких напитков с увеличением ИМТ.

Параллельно с увеличением потребления фруктозы, сахарозы и кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы увеличилось число исследований, посвященных изучению взаимосвязи употребления этих простых сахаров с состоянием здоровья. В одном из исследований было показано, что употребление сладких напитков ассоциировано с метаболическим синдромом и подагрой у мужчин. Также существует предположение о взаимосвязи этих напитков с развитием сахарного диабета.

Было предложено 3 механизма влияния фруктозы. Во-первых, неадекватное снижение общей калорийности пищи при употреблении калорийных сладких напитков может объяснять общее увеличение энергопотребления, что способствует увеличению массы тела и развитию ожирения. Во-вторых, обмен фруктозы в организме, в отличие от глюкозы, способствует повышению уровня триглицеридов и липогенеза de novo. Фруктоза метаболизируется преимущественно в печени, где она превращается во фруктозо-1-фос-фат, которой может стать непосредственным субстратом для синтеза остова молекулы триглицеридов. В-третьих, в процессе метаболизма фруктозы в печени образуется аденозин-5’-монофосфат, являющийся субстратом для образования мочевой кислоты, что может служить объяснением взаимосвязи употребления фруктозы с развитием подагры.

Таким образом, увеличение потребления сладких напитков повысило содержание фруктозы в рационе до значений, которые могут оказывать пагубное влияние на здоровье определенных групп населения.

Hu F.B. в своей публикации освещает основные эпидемиологические данные об ассоциации потребления сладких напитков с риском развития сахарного диабета 2 типа (СД2) и сердечно-сосудистых заболеваний.

Взаимосвязь употребления сладких напитков с риском развития СД2 была изучена в ряде эпидемиологических исследований. Так, в проспектив-

ном исследовании, проведенном Schulze M.B. с соавт., было показано, что женщины, потреблявшие >1 порции сахаросодержащих напитков в день, имели относительный риск развития СД2, равный 1,83 (95% CI 1,42-2,36; p1 порции сладких напитков в день, распространенность МС была на 50% больше по сравнению с теми, кто употреблял менее 1 порции в день. В проспективном анализе с 4-хлетним периодом наблюдения потребление >1 порции сладких напитков в день было ассоциировано с увеличением риска развития МС (относительный риск (RR) 1,44; 95% CI 1,20-1,74). Регулярное употребление сахаросодержащих напитков было также ассоциировано с отдельными компонентами МС, такими как увеличение окружности талии (RR 1,30; 95% CI

1.09-1,56), повышенная гликемия натощак (RR

1,25; 95% С1 1,05-1,48), артериальная гипертензия (ЯЯ 1,18; 95% С1 0,96-1,44), гипертриглицеридемия (ЯЯ 1,25; 95% С1 1,04-1,51) и снижение концентрации ХС ЛПВП (ЯЯ 1,32; 95% С1 1,06-1,64).

В недавнем исследовании изучалась взаимосвязь употребления сахаросодержащих напитков с риском развития ишемической болезни сердца (ИБС). После поправок на основные факторы риска было показано значимое нарастание относительных рисков ИБС по мере увеличения среднего потребления сладких напитков. Взаимосвязи потребления напитков на основе искусственных (некалорийных) подсластителей с развитием ИБС выявлено не было.

Приведенные данные указывают на то, что сахаросодержащие напитки не только создают положительный энергетический баланс, способствующий развитию ожирения, но также повышают риск манифестации СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний. Примечательно, что пагубное воздействие сладких напитков не полностью опосредовано повышением ИМТ. Возможное объяснение этого факта состоит в том, что значительная гликемическая нагрузка от сахаросодержащих напитков увеличивает потребность в инсулине, что с течением времени может привести к гиперинсулинемии и недостаточности функции бета-клеток. В ряде крупных популяционных исследований была продемонстрирована обратная ассоциация гиперинсулинемии с уровнем ХС ЛПВП и положительная — с уровнем триглицеридов в крови. Согласно результатам эпидемиологических исследований, высокая гликемическая нагрузка рациона, особенно в сочетании с недостаточным потреблением пищевых волокон, значимо повышает долгосрочный риск развития СД2 и ИБС. Таким образом, отрицательное воздействие сахаросодержащих напитков обусловлено как увеличением общей калорийности рациона, так и его высокой гликеми-ческой нагрузкой.

Переводы М. А. Берковской

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2’2010

Оставить комментарий

Твоя печенка